呂梅芬，蔣錦悅，顏娜

（曲靖市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南曲靖 655000）

顱腦損傷也稱腦外傷，是外力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。顱腦損傷病情復(fù)雜，死亡率高，通過及時(shí)的搶救治療，大部分中、重度顱腦損傷患者能夠幸存，但常會(huì)遺留不同程度的軀體、智力殘疾、心理障礙及社會(huì)殘障，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作， 給患者及其家庭帶來痛苦，也給社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)[1-2]。 氣管切開術(shù)是顱腦損傷患者常用的治療手段， 氣管切開術(shù)后吞咽功能發(fā)生生理性變化吞咽障礙的概率約為29.0%～60.4%[3]。 氣管切開術(shù)后吞咽障礙主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、哽咽、食物鼻腔反流等，主要體征為口臭、流涎、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等[4]。 給予該病患者常規(guī)康復(fù)護(hù)理能夠提高其生存率，但康復(fù)優(yōu)良率較低。 據(jù)報(bào)道，采用品管圈活動(dòng)可以從多方面促進(jìn)患者自我康復(fù)訓(xùn)練的依從性，可提高康復(fù)療效[5]。 因此，該研究選取2019 年8 月—2020 年3 月該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的顱腦損傷氣管切開術(shù)后吞咽障礙患者60例為研究對(duì)象， 探討品管圈活動(dòng)在提高顱腦損傷氣管切開術(shù)后吞咽障礙患者康復(fù)優(yōu)良率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60 例顱腦損傷氣管切開術(shù)后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間不同分為觀察組與對(duì)照組，各30 例。 兩組患者的年齡、性別、顱腦損傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT 或MRI 檢查，診斷為顱腦損傷；（2）行氣管切開術(shù)并留置管飼；（3）入院7 d 內(nèi)生命體征穩(wěn)定，年齡18～65 歲；（4）有智能手機(jī)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重并發(fā)癥：心、肝、腎功能衰竭、各種癌癥、惡性高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肺部感染，既往有吞咽功能障礙；（2）頭頸惡性腫瘤、咽喉部局部病變患者，口腔及咽部異常病史患者，頸部骨折及頸部損傷患者；（3）正在使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、肌松藥的患者；（4）三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、喉神經(jīng)、舌神經(jīng)損傷患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

采取常規(guī)護(hù)理，具體措施包括：（1）供氧及呼吸道管理：給予患者高濃度氧氣吸入1～2 min，協(xié)助其翻身拍背，觀察其生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。 （2）氣管切開傷口換藥：觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液外溢污染，無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。 每日換藥≥1次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。（3）支持療法：給予高蛋白、高熱量飲食，使熱量功能狀態(tài)和消化功能情況逐步改善，蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1 g/（kg·d）以上。（4）吞咽訓(xùn)練：當(dāng)患者逐漸恢復(fù)主動(dòng)進(jìn)食功能時(shí)，鼓勵(lì)和訓(xùn)練患者的吞咽和咀嚼功能。（5）體位管理：讓患者處于感覺舒適、對(duì)抗痙攣模式、防止攣縮的體位。頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈回流；偏癱側(cè)上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髖、膝微屈，踝中立位。 定時(shí)翻身、變換體位，防止壓瘡、腫脹和攣縮。 使用氣墊床、充氣墊圈，防止壓瘡的發(fā)生。

1.3.2 觀察組

實(shí)施品管圈活動(dòng)，具體措施如下。

（1）成立品管圈小組。 圈員13 名，其中ST 治療師3 名，醫(yī)師1 名，護(hù)士9 名。 護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，圈長(zhǎng)由副主任護(hù)師出任。 小組成員共提出5 個(gè)活動(dòng)主題，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)順序報(bào)分，現(xiàn)場(chǎng)電腦Excel 計(jì)分，當(dāng)場(chǎng)算分排序，選定主題為：輔助視頻教育提高顱腦損傷氣管切開術(shù)后吞咽障礙患者康復(fù)優(yōu)良率。

（2）現(xiàn)狀把握。 采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表對(duì)對(duì)照組患者吞咽功能康復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行調(diào)查，該量表包括意識(shí)（4 個(gè)條目）、合作度（4 個(gè)條目）、呼吸（5 個(gè)條目）、表達(dá)性言語(yǔ)障礙（5 個(gè)條目）、聽理解力（5 個(gè)條目）、構(gòu)音障礙（5 個(gè)條目）、唾液（5 個(gè)條目）、舌肌運(yùn)動(dòng)（5 個(gè)條目）、舌肌力量（4 個(gè)條目）、咽反射（5 個(gè)條目）、咳嗽反射（4 個(gè)條目）、軟腭（5 個(gè)條目），康復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：≥95 分，良：80～94 分，中：53～79 分，差：＜53 分。 康復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。 調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組患者吞咽功能康復(fù)優(yōu)良率為60.00%。

（3）目標(biāo)設(shè)定。 圈成員充分發(fā)揮自己的思維能力解析其原因?yàn)椋孩贌o標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)視頻資料；②康復(fù)指導(dǎo)缺乏即時(shí)性；③健康教育內(nèi)容不同質(zhì)；④患者獲取康復(fù)資料雜亂。 計(jì)算圈能力的數(shù)值是65.23%。 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)狀值+(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=60.00%+(60.00%×75.00%×65.23%)=89.35%。

（4）對(duì)策擬定及實(shí)施。 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施輔助視頻教育。 讓患者關(guān)注該科公眾號(hào)，向其發(fā)送吞咽康復(fù)訓(xùn)練視頻資料，實(shí)施自我康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，具體措施如下：①吞咽康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容確定：查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于顱腦損傷氣管切開術(shù)后吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練文獻(xiàn)，確定視頻錄制內(nèi)容。其主要包括：攝食前訓(xùn)練教育：將舌頭向前伸出，然后作左右擺向口角，再用舌頭舔上唇后轉(zhuǎn)舔下唇，并抵壓硬腭部，10 min/次，3 次/d；使用嬰兒奶嘴進(jìn)行吮吸動(dòng)作做空吞咽練習(xí)，10 min/次，5～7次/d，以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。 進(jìn)食訓(xùn)練：輕度吞咽障礙：可以用湯匙每次將少量食物送至舌根處，讓患者吞咽進(jìn)食時(shí)保持安靜，少說話，避免患者因分散注意力引起嗆咳而拒絕進(jìn)食。 中度吞咽障礙：進(jìn)食前使患者取端坐位或側(cè)臥位， 先喂少量溫開水潤(rùn)滑口腔、食管，同時(shí)試驗(yàn)患者吞咽功能。如吞咽順利可先喂l/4匙稠粥至健側(cè)舌后方，指導(dǎo)患者用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂上腭，指導(dǎo)患者先有吞咽意識(shí)后再做吞咽動(dòng)作，當(dāng)患者完全咽下食物后停止10 min，待其呼吸平穩(wěn)后咳嗽，以清潔食道。重度吞咽障礙：宜早期施鼻飼飲食，同時(shí)指導(dǎo)攝食前的訓(xùn)練。 鼻飼量控制在200～300 mL，少食多餐。 進(jìn)食后管理：進(jìn)食后抬高頭部預(yù)防胃液反流，同時(shí)，反復(fù)進(jìn)行發(fā)音運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言訓(xùn)練，加強(qiáng)呼吸、咳嗽訓(xùn)練，以提高患者吞咽功能。 ②視頻錄制： 由ST 治療師進(jìn)行動(dòng)作示范表演， 并經(jīng)過反復(fù)觀看、討論、修改，確保上述內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，由專業(yè)攝影師進(jìn)行視頻錄制，配以解說、插入動(dòng)畫及背景音樂等，使視頻內(nèi)容生動(dòng)有趣，讓患者易于接受。③視頻上傳：上傳至該科公眾號(hào)。 ④視頻運(yùn)用：患者關(guān)注該科微信公眾號(hào)并觀看吞咽康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，首次播放過程中由責(zé)任護(hù)士予以耐心指導(dǎo)，直到患者掌握為止，對(duì)患者提出的疑問逐一進(jìn)行解答，以保持視頻教育的規(guī)范性和可行性。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者訓(xùn)練3 周后采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表評(píng)價(jià)患者的吞咽障礙康復(fù)優(yōu)良率。 （2）采用該院自制吞咽障礙康復(fù)知識(shí)量表調(diào)查患者的吞咽障礙康復(fù)知識(shí)知曉率， 分為知曉與不知曉。 知識(shí)知曉率=知曉例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。（3）采用通用的住院患者滿意度問卷調(diào)查表對(duì)患者及其家屬的滿意度進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、診療技術(shù)、就診環(huán)境、服務(wù)設(shè)施，共20 題， 總分100 分，＞80 分為滿意，60～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后吞咽障礙康復(fù)優(yōu)良率和知識(shí)知曉率比較

干預(yù)后，對(duì)照組患者康復(fù)優(yōu)良率為60.00%，低于觀察組的93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的知曉率為90.00%，高于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后吞咽障礙康復(fù)優(yōu)良率和知識(shí)知曉率比較[n（%）]

2.2 兩組患者及其家屬護(hù)理滿意度的比較

觀察組護(hù)理滿意度為86.67%， 顯著高于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.見表3。

表3 兩組患者及其家屬護(hù)理滿意度的比較[n（%）]

3 討 論

吞咽障礙是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，吞咽障礙常引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、心理障礙等不良后果，是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降、病死率上升的重要因素[6]。品管圈是品質(zhì)管理圈的簡(jiǎn)稱，其需要全體員工積極參加，是一種在臨床護(hù)理工作當(dāng)中不斷地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題、增強(qiáng)護(hù)理工作能力的方法[7]。高彩萍等[8]通過在顱腦損傷患者中開展品管圈活動(dòng)，減少了誤吸的發(fā)生，并降低了顱腦損傷吞咽障礙患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理滿意度評(píng)分從實(shí)施前的（95.65±0.05）分提高至實(shí)施后的（99.45±0.05）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 李鳳花等[9]在品管圈活動(dòng)的開展下改善了科室顱腦損傷患者吞咽障礙的康復(fù)管理模式，并成立了以醫(yī)、護(hù)、技為一體的吞咽障礙康復(fù)管理小組，完善吞咽功能評(píng)估及吞咽障礙相關(guān)的干預(yù)措施，患者誤吸發(fā)生率由干預(yù)前的50.70%顯著降低至18.93%，目標(biāo)達(dá)成率為100.30%，改善幅度為62.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于生活中的各個(gè)方面，短視頻輔助價(jià)值逐漸在醫(yī)療工作過程中體現(xiàn)出來[10-11]。 智慧康復(fù)教育基于視頻的基本方式實(shí)現(xiàn)了信息的傳播以及行為上的干預(yù)，主要目的是讓更多的人了解疾病常識(shí)并自行開展健康訓(xùn)練[12]。 通過對(duì)前期已有的研究結(jié)果進(jìn)行大量分析得知，常規(guī)健康教育以口頭灌輸式的講解為主，教育效果受護(hù)理人員專業(yè)能力、 溝通表達(dá)能力及患者理解能力的影響，難以滿足患者的健康教育需求[13]。 而輔助視頻教育可彌補(bǔ)口頭教育的不足，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性，并且以動(dòng)畫、現(xiàn)場(chǎng)模擬等方式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，更易被患者及其照顧者理解和掌握[14-15]。 尹志科[16]研究微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練健康教育對(duì)吞咽障礙患者安全進(jìn)食的影響，經(jīng)過干預(yù)，提高了患者家屬的居家護(hù)理能力，試驗(yàn)組患者家屬干預(yù)后吞咽障礙飲食照料能力總分由改善前的（42.58±5.69）分提高至（64.21±6.08）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。 其他文獻(xiàn)也指出，運(yùn)用短視頻健康教育能夠改善患者吞咽障礙，提高患者健康教育效果及生存質(zhì)量[17-18]。

該次品管圈有形成果顯示， 通過成立品管圈小組，采用Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查) 和Act(處理)（PDCA）循環(huán)管理工具[19]，應(yīng)用輔助視頻智慧康復(fù)教育， 顱腦損傷患者吞咽障礙康復(fù)優(yōu)良率從60.00%提高至93.33%，護(hù)理滿意度從53.33%提高至86.67%，患者及其家屬對(duì)吞咽障礙康復(fù)知識(shí)知曉率從53.33%提高至90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對(duì)患者延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，能夠提升康復(fù)治療質(zhì)量及康復(fù)知識(shí)知曉率；減少醫(yī)護(hù)工作量，保證工作質(zhì)量，提升康復(fù)優(yōu)良率及護(hù)理滿意度；改善醫(yī)患關(guān)系，提升社會(huì)影響力及醫(yī)院品牌；降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用率，保障全民健身運(yùn)動(dòng)計(jì)劃順利實(shí)施[20]。

綜上所述，品管圈活動(dòng)能夠有效提高顱腦損傷氣管切開術(shù)后吞咽障礙患者的康復(fù)優(yōu)良率，提高患者吞咽障礙康復(fù)知識(shí)知曉率及護(hù)理滿意度。