田軍

（招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科，山東招遠(yuǎn) 265400）

手外傷中，手部皮膚逆行撕脫傷較為常見(jiàn)。 手部血供豐富，密集的血管分布和精細(xì)的神經(jīng)支配加大了修復(fù)難度。 皮膚原位縫合會(huì)出現(xiàn)皮膚大面積壞死，而游離植皮治療會(huì)對(duì)術(shù)后手功能產(chǎn)生影響，且皮瓣移植存在較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)效果不理想[1-3]。 近年來(lái)， 顯微鏡技術(shù)在手部外傷修復(fù)中逐漸應(yīng)用開(kāi)來(lái)，該文選取2017 年2 月—2019 年11 月該院收治的140例手部皮膚逆行撕脫傷患者，對(duì)比顯微外科手術(shù)和皮瓣游離再回植治療的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的140 例手部皮膚逆行撕脫傷患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各70 例。 觀察組男37例、女33 例，平均年齡（35.29±5.68）歲；對(duì)照組男36例、女34 例，平均年齡（36.27±7.11）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可予以比較。該研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前未進(jìn)行其他相關(guān)治療；具有完整的臨床資料；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神障礙者；撕裂傷時(shí)間＞4 h 者；手部有大面積瘢痕組織、存在關(guān)節(jié)畸形情況者。

1.3 方法

兩組患者均實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。觀察組行顯微外科手術(shù)顯微鏡對(duì)神經(jīng)、掌淺弓和細(xì)動(dòng)脈損傷進(jìn)行探查，修復(fù)撕脫的血管斷端，修復(fù)吻合神經(jīng)、動(dòng)脈和肌腱。 如果患者合并骨折，使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定。

對(duì)照組行皮瓣游離再回植， 原位回植撕脫皮瓣，縫合傷口放置引流管，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組康復(fù)效果、皮膚存活率、不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.5 療效評(píng)價(jià)

患者康復(fù)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[4]：手部撕脫皮膚的成活面積＞95%，可以進(jìn)行細(xì)微的操作，同時(shí)手部皮膚狀態(tài)比較柔軟為顯效； 手部撕脫皮膚的成活面積在50%～95%，手部不能進(jìn)行細(xì)微操作，只可以進(jìn)行簡(jiǎn)單操作為有效； 手部撕脫皮膚沒(méi)有成活或成活面積＜50%， 大量的瘢痕增生， 嚴(yán)重限制手部功能為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)效果比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)效果比較

2.2 皮膚存活率比較

觀察組皮膚存活率為（95.24±4.15）%，高于對(duì)照組的（73.16±6.51）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.929，P=0.000）。

2.3 不良反應(yīng)對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)比較

3 討 論

手外傷逆行撕裂時(shí)，遠(yuǎn)端皮瓣蒂部在撕裂傷初期仍然存在皮膚循環(huán)。在治療期間單純進(jìn)行皮瓣原位回植，容易引起缺血壞死，使得靜脈血淤積，組織壓力增大，導(dǎo)致組織缺血缺氧壞死[5-6]。

該研究顯示，相比于對(duì)照組，觀察組康復(fù)總有效率（97.14%）、皮膚存活率（95.24±4.15）%均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明運(yùn)用顯微外科手術(shù)治療能夠獲得更加顯著的治療效果，主要原因在于手部皮膚器官存在較低的耗能，靜脈血可以為游離皮瓣提供充足的營(yíng)養(yǎng)，因此吻合手部淺靜脈和游離的皮瓣血管可以促進(jìn)皮瓣存活，而顯微外科技術(shù)可對(duì)神經(jīng)、肌腱和血管的損傷進(jìn)行清晰地觀察，血管、神經(jīng)和肌腱吻合好，因此手術(shù)結(jié)束后患者手部會(huì)具有較好的運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能。單純的進(jìn)行游離皮瓣再回植不能充分地吻合動(dòng)脈血管和靜脈血管，會(huì)增大皮瓣靜脈壓力，引起組織缺氧、水腫等，對(duì)術(shù)后手部功能的康復(fù)產(chǎn)生影響。 此外，通過(guò)顯微外科手術(shù)能夠更好地吻合血管，減少細(xì)胞缺血導(dǎo)致的色素沉著，從而有利于促進(jìn)手部功能康復(fù)[7-8]。 但是在顯微鏡外科手術(shù)操作過(guò)程中，需要注意以下問(wèn)題：（1）手術(shù)操作期間需要進(jìn)行徹底的消毒清創(chuàng)，最大限度地剔除失活組織，降低感染率。（2）清創(chuàng)過(guò)程中需要熟悉手部的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)壞死組織和淤血進(jìn)行清理時(shí)，手掌淺靜脈的回流狀態(tài)呈現(xiàn)放射狀，而手掌部的中心位置為深靜脈，如果深靜脈處壓力較低，則會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死和血栓情況發(fā)生，因此手術(shù)結(jié)束后需要進(jìn)行引流和加壓。 （3）手術(shù)結(jié)束后需要對(duì)皮膚的顏色、 溫度等進(jìn)行密切關(guān)注，對(duì)血供情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，注意解痙、抗凝等治療措施[9-10]。

除此之外，手部皮膚逆行撕脫傷在康復(fù)治療過(guò)程中需要注意：（1）手術(shù)之前準(zhǔn)確判斷傷情。對(duì)患者的合并傷、損傷特點(diǎn)及全身狀況進(jìn)行全面了解；了解皮膚撕脫損傷的程度、面積、深度、范圍及部位，尤其是出血量、血管損傷狀況、傷口污染情況、表皮的挫傷深度等；對(duì)撕脫皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷尤為重要。（2）需要做到徹底清創(chuàng)，手術(shù)期間盡可能多地吻合血管，特別是靜脈，越多的吻合血管越能保證皮膚的回流和血供。 如果患者有合并傷或皮膚缺損，需要按照實(shí)際情況全面考慮， 盡量對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ期處理，從而使后期手功能得到有效康復(fù)。 （3）術(shù)后給予患者妥善引流，適當(dāng)包扎，及時(shí)換藥。 術(shù)后屈肘60°～70°，將患肢抬高，能夠使靜脈回流的速度和動(dòng)力增加，避免形成血栓。 （4）術(shù)后加強(qiáng)功能康復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，在條件允許的情況下，可以對(duì)患者進(jìn)行手多功能支具、手法按摩、電磁療法、器具訓(xùn)練及中藥熏蒸等康復(fù)處理[11]。

綜上所述，與皮瓣游離再回植治療相比，手部皮膚逆行撕脫傷患者運(yùn)用顯微外科手術(shù)治療，能夠提高康復(fù)效果和皮膚存活率，改善患者的手部功能，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有較高的治療安全性和可靠性。