牛文豪，伍鋒，趙馨娜，王家美，賀治青，楚楊，王新，紀(jì)瑞圳，梁春

急性心肌梗死(AMI)是全世界導(dǎo)致死亡的主要疾病之一。近年來該病在青年人群，特別是發(fā)展中國家的青年人群中發(fā)病率迅速上升。研究數(shù)據(jù)顯示，45歲以下的急性心肌梗死患者占所有急性心肌梗死病例的10%以上[1]。但目前針對我國青年心肌梗死患者的臨床數(shù)據(jù)、發(fā)病節(jié)律模式等信息仍匱乏。

據(jù)國外研究報道，青年心肌梗死患者的臨床特征與老年心肌梗死患者不同。首先，男性、重度吸煙、飲酒、超重、高膽固醇血癥、家族早發(fā)冠心病史是青年心肌梗死患者中常見危險因素。此外在該人群中常見冠狀動脈非阻塞性狹窄病變和單支血管病變，非ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率也較高[1-3]。同時有國外研究也顯示，青年人群心肌梗死發(fā)作時間具有獨特的發(fā)病模式，表現(xiàn)出晨起或夜間高峰等發(fā)病節(jié)律模式[4-5]。但目前針對我國青年心肌梗死研究仍較少，并且缺乏對相關(guān)人群疾病發(fā)作晝夜節(jié)律模式的探討。因此，本研究旨在揭示近年來青年心肌梗死患者臨床特征和晝夜節(jié)律發(fā)病模式的改變情況，為該類患者的臨床治療提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月—2017年9月中國胸痛中心認證的4家上海三甲醫(yī)院(上海長征醫(yī)院、上海同濟醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院及上海東方醫(yī)院)診治的急性心肌梗死患者423例臨床資料，患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，患者按年齡分為2組，≤45歲為年輕心肌梗死患者，≥65歲為老年心肌梗死患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查，符合1964年《赫爾辛基宣言》倫理標(biāo)準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 診斷/排除標(biāo)準(zhǔn) AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)心肌壞死標(biāo)志物如肌鈣蛋白或肌酸激酶等存在動態(tài)變化；(2)心肌缺血性癥狀(主要為壓榨性胸痛持續(xù)>30 min)；(3)心電圖呈明顯心肌缺血改變(ST段抬高或至少有2個導(dǎo)聯(lián)壓低)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心肌病、風(fēng)濕性心臟病；(2)陳舊性心肌梗死、 住院信息不完整患者；(3)罹患嚴(yán)重的先天性心臟病、線粒體腦肌病；(4)目前罹患腫瘤或存在惡性腫瘤病史；(5)正在服用避孕藥的女性或妊娠婦女；(6)非冠狀動脈斑塊破裂阻塞所引起的急性心肌梗死或其他部位疾病直接導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷所致的心肌梗死；(7)患者存在精神問題不能配合治療及檢查；(9)主管醫(yī)生認為其不適于參加該項研究。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床特征： 收集患者基本信息、臨床資料及AMI發(fā)作時間等。將青老年心肌梗死患者按24小時分4組(00∶01～06∶00, 06∶01～12∶00, 12∶01～18∶00, 18∶01～24∶00)。

1.3.2 影像學(xué)檢查：收集患者經(jīng)皮冠狀動脈造影信息，包括病變血管類型、病變血管支數(shù)及植入支架數(shù)目等，并計算青老年心肌梗死患者Gensini評分。

1.3.3 血液生化檢查：收集患者急診入院或術(shù)后24小時內(nèi)的血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等信息，以評估患者疾病轉(zhuǎn)歸及進展。

1.4 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 吸煙史定義為存在吸煙>1年，戒煙>10年被認為未吸煙；吸煙者又分為目前吸煙者(定義為持續(xù)>1個月)和既往吸煙者。根據(jù)2016年ESC/EAS血脂異常處理指南，高膽固醇血癥為總膽固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L或目前服用降脂藥物。高血壓定義為肱動脈收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg或目前服用降壓藥物。糖尿病定義為存在糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿)伴隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。根據(jù)2012年ESC指南，冠心病家族史定義為父母一方或雙方罹患冠心病。

2 結(jié) 果

2.1 青老年患者臨床特征比較 本研究共收集確診為急性心肌梗死患者423例的臨床信息。43例患者因基本信息不完善、非冠狀動脈閉塞性心肌梗死而被排除研究。最終143例(37.63%)青年心肌梗死患者、237例(62.37%)老年心肌梗死患者被納入研究。

青年心肌梗死患者多為男性，其中既往吸煙者和目前吸煙者所占比例、入院Killip1級比例均高于老年組。青年患者β受體阻滯劑、 ACEI / ARB和他汀類應(yīng)用率較老年患者高。而入院Killip分級中2、3、4級例數(shù)和出院Killip分級中2、4級例數(shù)等指標(biāo)在老年組中較高，且老年患者住院病死率較高，住院時間較長，見表1。

2.2 青老年患者影像學(xué)檢查特點比較 冠狀動脈造影顯示，單支冠狀動脈病變/支架植入支數(shù)及較低的Gensini評分在青年組更常見。2組患者以左前降支為犯罪血管比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，老年患者以LM、LCX、RCA為犯罪血管更為常見(P<0.05)，見表2。心臟超聲顯示青年患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)較高，而老年組則室壁瘤患病率較高(P<0.01)，見表3。

2.3 青老年患者血液生化指標(biāo)比較 青年患者TC、TG和LDL-C濃度均高于老年患者(P<0.01)，青年患者SCr水平較老年患者高，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 青老年患者發(fā)病節(jié)律性比較 在清晨00∶01～06∶00起病青年患者18例，老年患者34例；06∶01～12∶00青年患者74例，老年患者28例；12∶01～18∶00青年患者14例，老年患者105例；18∶01～24∶00青年患者37例，老年患者70例。上述結(jié)果顯示，在06∶01～12∶00為青年患者發(fā)作高峰，老年患者則在12∶01～18∶00存在心肌梗死發(fā)病高峰，見圖1。

表1 青老年心肌梗死患者臨床特點比較 [例(%)]

表2 青老年心肌梗死患者冠脈造影特點比較 [例(%)]

注：LM. 左主干；LAD.左冠狀動脈; LCX.左前降支; RCA.右冠狀動脈

圖1 青老年心肌梗死患者發(fā)病節(jié)律性模式比較

2.5 青老年心肌梗死危險因素Logistic回歸分析 對青老年心肌梗死患者的危險因素Logistic回歸分析顯示，性別、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、冠心病家族史是心肌梗死患者的危險因素，見表5。

表3 青老年心肌梗死患者心臟超聲特點比較 [例(%)]

注：LVEDD.左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF.左室射血分?jǐn)?shù)；RVMA.左室壁節(jié)段性運動異常

表4 青老年心肌梗死患者實驗室指標(biāo)水平比較

注：*非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示

表5 青老年心肌梗死患者危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 吸煙對青年急性心肌梗死發(fā)病的影響 大量研究表明，吸煙可能是急性心肌梗死最危險的因素，同時也是各年齡組急性心肌梗死發(fā)作的獨立危險因素。國外研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙是40歲以下年輕急性冠狀動脈綜合征主要危險因素[5]。青年心肌梗死患者吸煙率波動于51%～89%[6]。本研究與國外研究結(jié)果相似，也顯示吸煙在青年罹患心肌梗死者中更普遍。

煙草煙霧的成分通過多種機制如血流動力學(xué)障礙、內(nèi)皮功能障礙、血栓形成、炎性反應(yīng)、脂質(zhì)代謝異常和心律失常等影響急性心肌梗死發(fā)生[7]。煙草誘導(dǎo)動脈粥樣硬化和其后的局部缺血確切機制尚不完全清楚?，F(xiàn)認為氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能障礙是潛在共同機制[8]。煙草主要通過尼古丁和一氧化碳對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響。尼古丁可以加速兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜損傷、血管痙攣和血小板聚集性升高而最終導(dǎo)致冠狀動脈血流減少，發(fā)生急性心肌梗死[9]。另一方面，一氧化碳使細胞氧代謝受阻，動脈內(nèi)膜損傷，同時也會使血小板聚集性增加[10-11]。而且與非吸煙者相比，吸煙者血管舒張功能明顯受損，表明煙源性毒素參與了內(nèi)皮功能障礙[12]，卷制香煙和水煙中多環(huán)芳族烴和揮發(fā)性醛苯含量均較高，后者尤甚[13]。

研究顯示，戒煙可使全因死亡率降低36%，非致死性心肌梗死的相對風(fēng)險降低32%。而同時戒煙對降低CVD風(fēng)險有益，戒煙24 h內(nèi)血壓和心率明顯下降，戒煙1年者心血管事件的風(fēng)險比繼續(xù)吸煙者降低50%[14]。

3.2 血脂對青年急性心肌梗死發(fā)病的影響 國外對5 000多例志愿者遺傳風(fēng)險預(yù)測研究顯示，LDL-C濃度偏高是45歲以下青年男性心肌梗死重要危險因素[15]。其他研究也表明，青年心肌梗死患者的內(nèi)源性膽固醇合成能力更強。即使調(diào)整性別、年齡和其他傳統(tǒng)心血管危險因素后，40歲患者的非高密度脂蛋白膽固醇與心肌梗死之間的OR為5.02 (95%CI2.75～9.15)，提示強化降脂治療對降低青年心肌梗死發(fā)病的重要性。本研究中青年心肌梗死患者TC、TG、LDL-C水平均高于老年心肌梗死患者，提示青年患者脂質(zhì)異?；蚴菍?dǎo)致其心血管事件發(fā)生的重要原因，因此應(yīng)加強對青年患者的降脂治療。國外數(shù)據(jù)顯示，與老年急性心肌梗死患者比較，青年急性心肌梗死患者的梗死病變范圍較小[5，16]。本研究顯示，青年心肌梗死患者的單支冠狀動脈病變率較老年患者高，提示該人群的冠狀動脈病變較輕。鑒于青年患者吸煙率較高和單一冠狀動脈病變的高發(fā)病率，提示年輕患者冠狀動脈阻塞可能更傾向于血栓性栓塞，且更易發(fā)生冠狀動脈痙攣，而不易發(fā)生動脈粥樣硬化，因此溶栓治療和遠端保護等干預(yù)措施的療效在青年心肌梗死患者中可能更佳[5]。

3.3 青老年心肌梗死患者發(fā)病的晝夜節(jié)律模式 本結(jié)果顯示，青年心肌梗死患者在06∶01～12∶00高發(fā)，與國外研究結(jié)果一致[17]。然而，中國臺灣地區(qū)研究人員發(fā)現(xiàn)，青年心肌梗死在午夜高發(fā)[18]，這可能與地區(qū)差異有關(guān)。

急性心肌梗死發(fā)病體現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律性，其好發(fā)于在睡眠—覺醒過渡期[19]。對急性心肌梗死發(fā)作時間Meta分析后發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的發(fā)病率在06∶00～12∶00持續(xù)升高，發(fā)病人數(shù)占整個研究人群的32%，并于18∶00～24∶00出現(xiàn)第2次高峰[12]。目前國外多項研究闡述了其發(fā)作模式機制。首先，清晨血清皮質(zhì)醇濃度迅速升高導(dǎo)致交感神經(jīng)活動增強，其與血小板聚集性升高、血漿纖溶活性降低、心肌氧需求量增加共同作用導(dǎo)致心肌梗死節(jié)律性現(xiàn)象的發(fā)生[20-21]。而覺醒期的直立姿勢則會導(dǎo)致交感神經(jīng)張力、心率、腎素活性、血管緊張素、腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，導(dǎo)致心肌梗死發(fā)作的節(jié)律性[21]。

研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死發(fā)作節(jié)律性與節(jié)律基因密切相關(guān)。人類心臟組織中存在節(jié)律基因的表達，其轉(zhuǎn)錄活性的改變與心血管事件發(fā)生顯示出明顯的一致性[22]。與血小板的激活和聚集相關(guān)的表面標(biāo)志物的表達也遵循晝夜節(jié)律，后者在早晨6點到中午達到表達高峰，上述現(xiàn)象與急性心血管疾病發(fā)作節(jié)律性相關(guān)。同時也有報道，睡前服用阿司匹林較早晨服用可更好地抑制血小板活性，避免心肌梗死發(fā)生，體現(xiàn)出節(jié)律干預(yù)治療對預(yù)防心肌梗死發(fā)生的作用[23]。

本結(jié)果顯示，與老年心肌梗死患者比較，青年心肌梗死患者有更高的男性、吸煙比例，更高濃度的TC、TG和LDL-C水平，更高的單支冠狀動脈血管病變發(fā)生率。此外，中國青年心肌梗死患者在06∶01～12∶00時間存在心肌梗死發(fā)作高峰。上述研究可為青年心肌梗死患者的臨床治療提供理論依據(jù)。然而本研究也存在局限性。首先本研究患者數(shù)量相對較少；其次僅包括就診的心肌梗死患者，未及時就診的患者數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計；本文是回顧性研究，未對青年患者進行隨訪，無法知曉該類患者預(yù)后情況。因此上述局限性需進一步研究加以證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

牛文豪、伍鋒：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；趙馨娜、王家美、賀治青、楚楊、王新、紀(jì)瑞圳：資料收集，分析實驗數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；梁春：論文審核