李敏，郭毅飛，龔麗，李雪鋒

痛風(fēng)(gout)是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致的尿酸鹽沉積而引起組織損傷臨床癥候群，以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成和痛風(fēng)性腎病為主要臨床特征[1]。近年來，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者冠心病、腦梗死的發(fā)病率與病死率均顯著高于正常人群[2]。糖調(diào)節(jié)受損(IGR)又稱為糖尿病前期，是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展重要的病理階段，包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量減低(IGT)。研究顯示，痛風(fēng)患者容易合并2型糖尿病(T2DM)和IGR，痛風(fēng)與糖代謝異常并存時增加患者罹患心腦血管疾病的風(fēng)險[3]。氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)為LDL中的蛋白質(zhì)及脂質(zhì)成分受到自由基攻擊而氧化修飾形成，機(jī)體ox-LDL的形成受炎性因子、炎性介質(zhì)和氧化應(yīng)激效應(yīng)調(diào)控，ox-LDL及炎性因子在動脈粥樣硬化(AS)中的致病性及對AS的預(yù)測意義已得到公認(rèn)[4]。利用彩色多普勒超聲檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)來發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚及粥樣斑塊形成，是臨床用于反映AS的重要“窗口”性檢查[5]?，F(xiàn)分析痛風(fēng)合并IGR患者頸動脈IMT變化與ox-LDL、炎性因子的關(guān)系及痛風(fēng)患者AS發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年6月十堰市太和醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕病科診治的男性痛風(fēng)患者76例作為研究對象，均符合1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。IGR的診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖耐量正常的空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)<7.8 mmol/L；糖調(diào)節(jié)異?；颊叩腇PG為6.1～7.0 mmol/L和/或2 h PG為7.8～11.1 mmol/L?；颊呔鶠槟行?，年齡29～66(45.3±7.2)歲。根據(jù)是否合并IGR分成單純痛風(fēng)組(痛風(fēng)組)32例和痛風(fēng)合并IGR組(合并癥組)44例。痛風(fēng)患者均無急性及慢性腎功能衰竭、缺血性腦血管疾病、確診的糖尿病、嚴(yán)重肝功能異常等并發(fā)癥，排除長期服用糖皮質(zhì)激素者。另選擇于醫(yī)院體檢中心的健康體檢者69例作為健康對照組，均為健康男性，年齡28～68(46.7±9.2)歲 。3組年齡、吸煙史、高血壓病史、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，受試者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀測指標(biāo)與方法

1.2.1 頸動脈IMT測定： 所有受試者取平臥位，選擇雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端分叉水平連線下1.5 cm處為測量點(diǎn)，將超聲取樣門與血管壁垂直并置于血管外中膜處，在心電圖R波頂點(diǎn)處即心室舒張末期時測量，每次掃描測量3點(diǎn)，每一受檢者做 2 次掃描，兩側(cè)共取6個測量值求平均值作為IMT計數(shù)。由本院同一位高年資B型超聲醫(yī)師采用美國惠普公司HP Image point彩色多普勒超聲儀(型號 2410A)，探頭頻率10 MHz，獨(dú)立操作完成對所有受試對象頸動脈AS的評價。

1.2.2 實驗室指標(biāo)檢測：于清晨空腹抽取研究對象肘靜脈血5 ml，分離獲得血清，利用羅氏 cobas c311全自動生化儀檢測血UA、血脂、FPG、INS和hs-CRP等生化指標(biāo)。其中，UA、血脂、FPG采用直接法測定；hs-CRP采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法測定，INS采用間接免疫熒光法測定，根據(jù)FPG及INS值，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5)。ox-LDL、IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)雙抗夾心法測定，試劑盒購自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司，按試劑盒說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 UA、TC、LDL-C、ApoB、INS水平和HOMA-IR比較，合并癥組>痛風(fēng)組>健康對照組，合并癥組IMT高于痛風(fēng)組和健康對照組(P均<0.05)；3組年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、FPG、TG、HDL-C、ApoA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組ox-LDL與炎性因子水平比較 與痛風(fēng)組和健康對照組比較，合并癥組患者ox-LDL、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著升高(P<0.05)，痛風(fēng)組患者ox-LDL高于健康對照組(t=2.436，P=0.018)，3組IL-1β、TGF-β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 痛風(fēng)合并IGR組患者頸動脈IMT、ox-LDL與炎性因子的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT與ox-LDL及炎性指標(biāo)hs-CRP、IL-6、TNF-α均呈顯著正相關(guān)(r=0.438、0.343、0.386、0.659，P=0.001、0.002、0.007、0.029)。

2.4 痛風(fēng)合并IGR組患者動脈粥樣硬化危險因素Logisitic多元逐步回歸分析 以痛風(fēng)頸動脈IMT為因變量，以與健康對照組有明顯差異的指標(biāo)(ox-LDL、UA、TC、LDL-C、ApoB、INS、HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、TNF-α)為自變量的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ox-LDL、LDL-C、TNF-α和HOMA-IR 是影響痛風(fēng)合并IGR患者頸動脈IMT的獨(dú)立危險因素，見表3。

3 討 論

近年來，流行病學(xué)證據(jù)表明，痛風(fēng)與血糖代謝異常密切相關(guān)，二者的發(fā)生受胰島素抵抗、血脂紊亂、氧化應(yīng)激效應(yīng)等多種因素共同影響，具有相似的發(fā)病機(jī)制與流行病學(xué)特征[7]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，高血壓、吸煙及肥胖等常見的AS危險因素并不能完全解釋痛風(fēng)患者易發(fā)AS這一現(xiàn)象[8]。高糖、晚期糖基化產(chǎn)物(AGE)及尿酸晶體可誘發(fā)血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，募集單核細(xì)胞等向血管內(nèi)膜遷移并轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生包括IL-6、TNF-α等多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，放大炎性反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，共同促使血管炎性反應(yīng)向縱深發(fā)展，加速高尿酸血癥及糖代謝異常相關(guān)AS進(jìn)程[9]。ox-LDL作為致病性脂質(zhì)成分，可通過多種生物學(xué)作用促進(jìn)AS的發(fā)生、發(fā)展，ox-LDL及炎性因子在T2DM患者中不同程度升高，二者共同作用所致的血管內(nèi)皮損傷貫穿于T2DM相關(guān)性AS的發(fā)生、發(fā)展及不穩(wěn)定斑塊形成的整個過程[10]。在糖尿病早期階段痛風(fēng)患者與未出現(xiàn)糖代謝異常痛風(fēng)患者發(fā)生AS是否具有差異性尚不清楚，ox-LDL、炎性因子在痛風(fēng)患者AS發(fā)生中的作用亦未被深入研究。

表1 3組臨床資料比較

表2 3組ox-LDL及炎性因子水平比較

表3 影響痛風(fēng)合并IGR患者頸動脈IMT的多因素Logistic回歸分析

IMT是目前評價大血管病變危險性的一個獨(dú)立性指標(biāo)，臨床上常用來觀察AS的程度，頸動脈IMT每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，患者心肌梗死和腦卒中發(fā)生率增加約1.36倍[11]。本研究結(jié)果表明，痛風(fēng)合并IGR組頸動脈IMT較單純痛風(fēng)組及健康對照組顯著增高，提示，痛風(fēng)合并IGR患者較單純痛風(fēng)患者存在更高AS風(fēng)險。同時，本研究結(jié)果提示，痛風(fēng)患者血脂譜的主要特征為TC、LDL-C和ApoB水平均顯著增高，符合致動脈粥樣硬化血脂譜的特征。Tsutsumi等[12]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)患者血漿ox-LDL抗體較正常人群顯著增高，且ox-LDL抗體水平同LDL-C顆粒直徑及HDL-C濃度關(guān)系密切。

本研究結(jié)果提示，痛風(fēng)合并IGR組患者ox-LDL及IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著高于健康對照組和單純痛風(fēng)組，相關(guān)性研究提示，痛風(fēng)合并IGR患者頸動脈IMT與血清ox-LDL、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平呈正相關(guān)，結(jié)果提示痛風(fēng)與IGR合并存在時，患者體內(nèi)呈低度炎性反應(yīng)狀態(tài)，脂質(zhì)過氧化效應(yīng)增加，存在更高的AS風(fēng)險，分析其原因可能與以下幾方面有關(guān)：(1)炎性反應(yīng)是AS病理生理中重要的啟動環(huán)節(jié)，高尿酸血癥及尿酸鈉結(jié)晶導(dǎo)致的炎性反應(yīng)是痛風(fēng)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的重要原因。尿酸鈉結(jié)晶可引起關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍及血管內(nèi)膜淋巴細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞活化，后者通過自分泌和旁分泌方式，使IL-1β、IL-6和TNF-α等促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，這些細(xì)胞因子相互作用，構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使炎性反應(yīng)級聯(lián)放大[13]。Cavalcanti等[14]發(fā)現(xiàn)急性期痛風(fēng)患者血漿中除IL-6、TNF-α等炎性因子增高外，白介素-18(IL-18)也顯著增加。(2)在糖尿病早期的糖調(diào)節(jié)受損階段，機(jī)體出現(xiàn)包括胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加、血管內(nèi)皮損傷等一系列致炎性病理反應(yīng)，IGT與IFG患者循環(huán)TNF-α和 IL-6 水平均出現(xiàn)不同程度表達(dá)增加[15]。(3)ox-LDL與炎性因子增加在AS形成中存在相互作用，互為因果?；A(chǔ)研究表明，循環(huán)中高濃度的ox-LDL通過增加炎性反應(yīng)啟動調(diào)控因子NF-κB基因表達(dá)，誘導(dǎo)TNF-α和IL-6等促炎細(xì)胞因子釋放增加，引起炎性細(xì)胞浸潤，而TNF-α等促炎細(xì)胞因子又促進(jìn)巨噬細(xì)胞氧自由基的釋放，機(jī)體氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化產(chǎn)物ox-LDL產(chǎn)生增加，形成惡性循環(huán)，最終介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷和AS的形成[16]。而炎性反應(yīng)產(chǎn)物CRP可與脂蛋白結(jié)合，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的終末攻擊復(fù)合物和終末蛋白C5b-9，造成血管內(nèi)膜損傷，氧自由基大量釋放，脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng)，ox-LDL生成增加，后者被巨噬細(xì)胞吞噬后形成AS脂質(zhì)斑塊[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)單純痛風(fēng)患者ox-LDL水平也顯著高于健康對照組，但患者炎性指標(biāo)并無明顯增高，提示除炎性因素外，還有其他原因?qū)е禄颊唧w內(nèi)ox-LDL濃度的變化，推測痛風(fēng)患者體內(nèi)高尿酸濃度可能是ox-LDL及機(jī)體炎性反應(yīng)的另一重要原因。過去研究表明，尿酸與OH-、ONOO-等自由基發(fā)生復(fù)雜的生化反應(yīng)后，產(chǎn)生親脂自由基氨基碳?；?aminocarbonyl)，誘導(dǎo)天然型LDL向ox-LDL轉(zhuǎn)化[18]。此外，高濃度尿酸可激活Erk/p38信號通路，使活性氧(ROS)生成增加，機(jī)體氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡，促進(jìn)LDL的氧化[19]。但是其他研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者體內(nèi)尿酸濃度同ox-LDL水平并不具有明確相關(guān)性，其原因可能是體內(nèi)尿酸濃度存在波動性，僅通過非動態(tài)的尿酸濃度測定，未必能夠清楚反映其對ox-LDL的長期作用[20]。

本研究以痛風(fēng)患者頸動脈IMT為因變量，ox-LDL、UA、TC、LDL-C、ApoB、INS、HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、TNF-α為自變量，進(jìn)行Logisitic多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示除年齡、高血脂、吸煙史、高血壓病史等傳統(tǒng)AS危險因素外，ox-LDL和炎性細(xì)胞因子TNF-α均可能是影響痛風(fēng)患者頸動脈IMT的獨(dú)立危險因素。有較多臨床研究均表明，痛風(fēng)與多種代謝紊亂密切相關(guān)，常與高血糖、肥胖及胰島素抵抗合并存在。本研究結(jié)果顯示，2組痛風(fēng)患者空腹INS水平和HOMA-IR明顯高于健康對照組，Logisitic回歸分析結(jié)果提示，HOMA-IR也是影響患者頸動脈IMT的危險因素，提示高胰島素血癥及胰島素抵抗可能也是痛風(fēng)患者AS發(fā)生的重要影響因素。

總之，痛風(fēng)合并IGR患者頸動脈IMT顯著增加，患者體內(nèi)致動脈粥硬化脂質(zhì)譜發(fā)生顯著變化，且體內(nèi)ox-LDL濃度明顯增高，機(jī)體炎性反應(yīng)及脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng)。促炎細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)增加、持續(xù)性高尿酸血癥和糖毒性可能是引起ox-LDL增高的重要原因。循環(huán)ox-LDL濃度增加、炎性反應(yīng)、高尿酸血癥、糖代謝異常及胰島素抵抗可能是痛風(fēng)患者發(fā)生AS的重要病理基礎(chǔ)，關(guān)于痛風(fēng)患者體內(nèi)ox-LDL與炎性反應(yīng)、尿酸、胰島素抵抗相互作用的分子機(jī)制及其對AS形成的影響尚需進(jìn)一步臨床與實驗研究明確。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李敏：設(shè)計研究方案，實施研究過程及論文撰寫；郭毅飛、龔麗：資料收集；李雪鋒：論文審核