郅玲玲，馬秀華，賀笑茜，高萬(wàn)里

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600)

妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段，有42.9%的初產(chǎn)婦及31.8%的經(jīng)產(chǎn)婦需要進(jìn)行引產(chǎn)[1]。引產(chǎn)成功與否與孕婦的宮頸成熟度密切相關(guān)[2]。評(píng)價(jià)宮頸成熟度的主要方法是Bishop評(píng)分，一般認(rèn)為Bishop評(píng)分≥6分提示宮頸成熟，Bishop評(píng)分<6分提示宮頸不成熟。引產(chǎn)前需要先促宮頸成熟[3]。目前，常用的促宮頸成熟的方法主要有：PGE2陰道制劑和宮頸擴(kuò)張球囊[4]。本研究采用回顧性分析比較地諾前列酮和宮頸擴(kuò)張球囊在足月初產(chǎn)婦促宮頸成熟上的效果與安全性，為臨床選擇促宮頸成熟方法提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2018年9月至2019年6月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院就診的有引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，頭位，胎膜完整；引產(chǎn)孕周37～41+6周，宮頸評(píng)分<6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭盆不稱，生殖道炎癥及前列腺素禁忌癥，嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，子宮手術(shù)史，完全及部分性前置胎盤和前置血管。孕婦入院由固定的高年資主治醫(yī)師行宮頸評(píng)分，評(píng)分<6分者促宮頸成熟，促宮頸成熟前先行縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)，除外胎兒不能耐受宮縮者。操作前簽署知情同意書。

選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共160 例，其中應(yīng)用地諾前列酮者及宮頸擴(kuò)張球囊者各80例，比較其一般情況，分析兩組的分娩情況、剖宮產(chǎn)指征、母兒并發(fā)癥等。

2.方法：(1)地諾前列酮栓組(普貝生組，含10 mg地諾前列酮；CTS，英國(guó))8：00 am左右將普貝生栓橫向放置于陰道后穹窿深處，陰道口外留2～3 cm終止帶。放置后平臥30 min，行胎心監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮情況及胎兒情況。出現(xiàn)以下情況提前取出藥物：放置 24 h 內(nèi)臨產(chǎn)；出現(xiàn)胎心率異常、胎膜早破、子宮過(guò)度刺激或產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、低血壓和心動(dòng)過(guò)速等情況。如無(wú)上述情況 24 h取出。取出后行宮頸評(píng)分，若取藥后0.5 h仍未臨產(chǎn)，根據(jù)胎先露高低行人工破膜或縮宮素點(diǎn)滴(濃度0.5%)引產(chǎn)。(2)球囊組：宮頸擴(kuò)張球囊(雙球囊，分別容納≤80 ml液體；COOK，美國(guó))于20：00 pm左右放置，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸，再次碘伏消毒，宮頸鉗固定，自宮頸口緩慢置入球囊，將2個(gè)球囊管通過(guò)宮頸內(nèi)口。向?qū)m腔側(cè)球囊注入無(wú)菌生理鹽水(NS)40 ml，向外牽拉球囊直至宮腔球囊貼住宮頸內(nèi)口，看到陰道球囊位于宮頸口之外，向陰道側(cè)球囊注入NS 20 ml，撤出窺器，再次向?qū)m腔球囊注入NS 40 ml、陰道球囊注入NS 50 ml。膠布固定導(dǎo)管于患者大腿內(nèi)側(cè)。產(chǎn)婦可自由活動(dòng)，觀察胎心及宮縮情況。出現(xiàn)以下情況取出球囊：自行脫出、規(guī)律宮縮、孕婦疼痛不能耐受、發(fā)熱、自然破膜等、放置達(dá) 12 h、胎心異常、異常出血等，取出同時(shí)行宮頸評(píng)分。如放置球囊12 h未臨產(chǎn)，取出球囊行宮頸評(píng)分，并根據(jù)胎先露高低行人工破膜或縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組處置后宮縮情況、自然臨產(chǎn)、宮頸Bishop評(píng)分改善情況、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、分娩并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等)、新生兒窒息及不良反應(yīng)等。

4.相關(guān)定義：宮頸Bishop評(píng)分為顯效(處理后宮頸 Bishop評(píng)分>6分，或引產(chǎn)期間自然臨產(chǎn)[5])、有效(處理后宮頸 Bishop評(píng)分提高≥2分)、無(wú)效(宮頸評(píng)分提高<2分[6])；顯效和有效統(tǒng)計(jì)為有效。引產(chǎn)失敗定義為取出球囊或普貝生后靜滴縮宮素2～3 d仍無(wú)有效宮縮者[3]。子宮收縮過(guò)頻定義為10 min內(nèi)有5次及以上的宮縮。

二、結(jié)果

1.一般情況：本研究共納入病例160 例，普貝生組和球囊組各80例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、體重指數(shù)(BMI)、處置前宮頸Bishop評(píng)分及新生兒體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組產(chǎn)婦分娩孕周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.兩組引產(chǎn)效果比較：處置后球囊組宮頸Bishop評(píng)分顯著高于普貝生組(P<0.05)，但兩組促宮頸成熟總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。普貝生組自然臨產(chǎn)率及24 h陰道分娩率均顯著高于球囊組，而球囊組促宮頸成熟后有更多病例需要繼續(xù)靜滴縮宮素引產(chǎn)(P<0.05)。兩組剖宮產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組孕婦一般情況及新生兒出生體重比較(-±s)

注：與球囊組比較，*P<0.05

表2 兩組引產(chǎn)效果比較[(-±s)，n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

3.兩組陰道分娩情況及并發(fā)癥比較：球囊組陰道分娩64例，普貝生組57例。普貝生組引產(chǎn)到分娩時(shí)間更短、總產(chǎn)程更快(P<0.05)；普貝生組急產(chǎn)3例，球囊組無(wú)急產(chǎn)發(fā)生(P=0.203)；普貝生組胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩4例(7.0%)，球囊組3例(4.7%)(P=0.874)；兩組肩難產(chǎn)、宮頸裂傷、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染及新生兒窒息比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組陰道分娩情況及并發(fā)癥比較[(-±s)，n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

4.兩組不良反應(yīng)比較：球囊組較普貝生組自然破膜及宮縮過(guò)頻不良反應(yīng)均顯著少見(P<0.05)。兩組胎心異常、惡心嘔吐、發(fā)熱及羊水糞染等不良反應(yīng)相比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

5.剖宮產(chǎn)指征比較：兩組剖宮產(chǎn)指征比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；要求剖宮產(chǎn)患者占比分別為37.5%、34.8%。

6.兩組引產(chǎn)指征比較及兩組妊娠結(jié)局為剖宮產(chǎn)分娩者其引產(chǎn)指征比較：球囊組入組羊水過(guò)少病例較多，而普貝生組入組過(guò)期妊娠病例較多(P<0.05)；其他引產(chǎn)指征比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表6)。

進(jìn)一步比較兩組妊娠結(jié)局以剖宮產(chǎn)分娩者其引產(chǎn)指征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表7)。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

表5 兩組剖宮產(chǎn)指征比較[n(%)]

表6 兩組引產(chǎn)指征比較[n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

表7 兩組以剖宮產(chǎn)分娩者其引產(chǎn)指征比較n(%)

三、討論

我國(guó)剖宮產(chǎn)率曾高達(dá)46%。對(duì)于有指征的剖宮產(chǎn)，其能減少母嬰風(fēng)險(xiǎn)；但當(dāng)剖宮產(chǎn)率上升到一定程度時(shí)，并不能進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)增加并發(fā)癥。研究表明，再次妊娠后重復(fù)剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[7]。目前因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)是許多醫(yī)院剖宮產(chǎn)的主要原因，降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率有重要意義。有研究表明經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率更高[8-9]，總產(chǎn)程時(shí)間更短。本研究選取孕足月初產(chǎn)婦進(jìn)行促宮頸成熟與引產(chǎn)的研究，排除經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)于產(chǎn)程及引產(chǎn)結(jié)局影響。

研究證明，對(duì)于宮頸不成熟的初產(chǎn)婦，實(shí)施引產(chǎn)其剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2倍[10]，故對(duì)于宮頸不成熟者引產(chǎn)前先促宮頸成熟是必要的。目前促宮頸成熟的方法主要包括藥物和機(jī)械性方法[3]。本研究選用前列腺素制劑地諾前列酮與宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟引產(chǎn)。前列腺素促宮頸成熟的機(jī)制：刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素E2，提高膠原酶、彈性蛋白酶的活性，使宮頸膠原纖維、細(xì)胞外基質(zhì)逐漸降解，軟化宮頸；提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性，誘發(fā)宮縮[11]。前列腺素常見的不良反應(yīng)為子宮過(guò)度刺激。宮頸球囊作為機(jī)械促宮頸成熟方法，其機(jī)制是靠宮頸口內(nèi)外球囊的壓力機(jī)械性刺激宮頸管，促進(jìn)局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而促進(jìn)宮頸成熟[12]。

本研究顯示球囊組促宮頸成熟有效率88.8%，普貝生組為85.0%，兩者均有較好的促宮頸成熟效果，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與李浩等[13]的研究結(jié)果相一致。普貝生組自然臨產(chǎn)率更高，需要繼續(xù)靜脈滴注縮宮素比例更少，24 h陰道分娩率更高，引產(chǎn)至分娩時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間更短，與球囊組相比有顯著性差異(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-15]，這是其優(yōu)點(diǎn)。但普貝生更易引起宮縮過(guò)頻，球囊組未觀察到宮縮過(guò)頻者；普貝生組自然破膜率更高，與球囊組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；球囊組因胎心異常行剖宮產(chǎn)4例，普貝生組9例，普貝生組顯示出因胎心異常剖宮產(chǎn)率有增高趨勢(shì)，但兩組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。球囊組要求剖宮產(chǎn)者6例，其中因疼痛者不能耐受4例、引產(chǎn)時(shí)間超過(guò)24 h者2例；普貝生組要求剖宮產(chǎn)者8例，其中因疼痛要求3例、發(fā)熱1例、羊水糞染2例、引產(chǎn)時(shí)間超過(guò)24 h 2例(2例同時(shí)伴有產(chǎn)程中低熱)。普貝生組出現(xiàn)3例發(fā)熱者均以剖宮產(chǎn)分娩?？偨Y(jié)兩組病例中孕婦要求剖宮產(chǎn)原因，引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛、產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱、羊水糞染等情況更容易使孕婦焦慮，喪失陰道分娩信心，即使無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征，其最終也選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于疼痛不耐受者可以通過(guò)分娩鎮(zhèn)痛來(lái)降低剖宮產(chǎn)率，而普貝生相對(duì)較多的不良反應(yīng)引起剖宮產(chǎn)例數(shù)增加，這需要在選擇促宮頸成熟方法時(shí)考慮。

有研究報(bào)道，與前列腺素制劑相比，機(jī)械性方法會(huì)增加母嬰感染的發(fā)生率[16]，也有研究報(bào)道使用宮頸球囊引產(chǎn)并不增加感染的發(fā)生率[17]。機(jī)械性方法有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究排除了生殖道感染者，在球囊放置過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，結(jié)果顯示球囊組與普貝生組比較未增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。兩組新生兒窒息、宮頸裂傷、羊水糞染發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異，與國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)[14，18]研究一致。對(duì)于合并生殖道感染性疾病者，可選用普貝生促進(jìn)宮頸成熟[19]。

本研究不足之處是球囊組有更多的羊水過(guò)少病例，而普貝生組中有更多的過(guò)期妊娠病例，相應(yīng)的其分娩孕周也較大。這是研究者在選取促宮頸成熟方法時(shí)考慮COOK球囊較少引起子宮過(guò)度刺激，其操作較普貝生復(fù)雜[13]，對(duì)羊水過(guò)少孕婦更傾向于選擇應(yīng)用球囊，對(duì)沒有并發(fā)癥的過(guò)期妊娠孕婦更傾向于選擇普貝生引起的入組偏倚。這種入組偏倚是否引起兩組觀察組中產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及出現(xiàn)胎心異常等不良反應(yīng)的觀察結(jié)果發(fā)生變化，可待以后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。為消除兩組引產(chǎn)指征差異對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，我們進(jìn)一步比較了兩組最終以剖宮產(chǎn)分娩者相應(yīng)的引產(chǎn)指征，結(jié)果顯示兩組以剖宮產(chǎn)分娩者引產(chǎn)指征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

綜上所述，球囊組與普貝生組促宮頸成熟的效果相當(dāng)，普貝生可增加宮縮過(guò)頻及胎膜早破的發(fā)生率，但對(duì)分娩方式和新生兒結(jié)局無(wú)顯著影響；普貝生在24 h分娩率以及誘發(fā)宮縮至分娩的效果優(yōu)于球囊導(dǎo)管，而球囊放置后不引起過(guò)強(qiáng)子宮收縮，兩種方法各有所長(zhǎng)。對(duì)于合并生殖道感染、胎膜早破或者宮頸位置不好宮頸不易暴露、宮頸極不成熟估計(jì)放置球囊困難的孕婦，可選用普貝生促進(jìn)宮頸成熟。對(duì)于胎盤功能不良、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少的孕婦，為避免過(guò)強(qiáng)宮縮引起胎兒胎盤循環(huán)障礙可選用球囊促宮頸成熟。