●濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

前兩天，來看門診的張女士講，她患糖尿病10 多年，平常血糖控制一般。不久前，單位組織體檢，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性++，隨后她去某三甲醫(yī)院就診，醫(yī)生說她是“糖尿病腎病”，給她開了一個(gè)叫“××普利”的藥物。張女士回家一看說明書，才知道這是一種降壓藥物。“我是去看腎臟病的，又沒有高血壓，為什么給我開降壓藥？是不是開錯(cuò)藥了？”張女士滿臉疑惑向我咨詢。

其實(shí)，類似的困惑很多腎臟病人都經(jīng)歷過，這絕非弄錯(cuò)了藥，而實(shí)屬必要。許多病人甚至包括一些醫(yī)生，往往把普利類和沙坦類藥視作單純的降壓藥來看待，但事實(shí)上，這兩類降壓藥物還有減少尿蛋白、改善腎功能的作用。現(xiàn)在就來談?wù)勥@個(gè)問題。

普利類和沙坦類降壓藥的腎保護(hù)作用

目前認(rèn)為，尿蛋白不僅是腎臟病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是引起腎功能惡化的危險(xiǎn)因素，持續(xù)存在的尿蛋白可以損害腎臟，甚至引起尿毒癥。

降壓藥物根據(jù)作用機(jī)制的不同，可分為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，俗稱普利類）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB，俗稱沙坦類）、鈣離子通道拮抗劑（CCB，俗稱地平類）、β-受體阻滯劑、利尿劑等五大類。其中，普利類和沙坦類同屬于腎素-血管緊張素受體阻斷劑（RASI），它們除了降血壓作用之外，還可以降低腎小球囊內(nèi)壓、減少蛋白尿，起到腎臟保護(hù)作用，并且這種作用是獨(dú)立于降壓之外的。因此，許多腎病患者（如糖尿病腎病）即便血壓不高，也需要服用此類藥物。

服用普利類和沙坦類的注意事項(xiàng)

1.避免降壓過度 普利類和沙坦類畢竟是降壓藥，因此，在服藥過程中要注意監(jiān)測血壓，尤其是血壓不高的患者。如果血壓持續(xù)低于90/60毫米汞柱，或出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑等情況，需要及時(shí)減藥或停藥。因?yàn)檠獕哼^低時(shí)，身體各臟器會(huì)處于一個(gè)低灌注狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)低血壓休克。

2.注意監(jiān)測血肌酐及血鉀 我們知道，腎臟的灌注是由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的壓力差決定的。普利類和沙坦類降壓藥可同時(shí)擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈，但對出球小動(dòng)脈的作用大于入球小動(dòng)脈，因此這類藥可使腎小球囊內(nèi)壓降低，腎小球?yàn)V過率減少，部分患者服用后有可能出現(xiàn)血肌酐及血鉀輕度升高。如果血肌酐升高幅度低于原有肌酐的30%，這屬于藥物作用的正常反應(yīng)，做好定期監(jiān)測即可；但升高幅度大于30%，或持續(xù)性升高，大于265 微摩/升就要及時(shí)停藥，尋找原因。此外，這兩類藥物可引起血鉀升高，因此患者在服藥過程中要經(jīng)常監(jiān)測血鉀，必要時(shí)可與有排鉀作用的利尿劑（如氫氯噻嗪）聯(lián)用，以免發(fā)生高血鉀。

3.出現(xiàn)干咳時(shí)及時(shí)換藥 少數(shù)患者服用普利類藥后有可能出現(xiàn)無法耐受的刺激性干咳，這時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生，換用沙坦類；換藥后，干咳癥狀會(huì)隨之消失。

4.孕婦、哺乳期婦女及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者禁用 普利類和沙坦類藥有可能導(dǎo)致胎兒畸形，故孕婦禁用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者服用這兩類藥后，會(huì)引起腎動(dòng)脈壓力急劇下降，從而導(dǎo)致腎功能急劇惡化。

由此不難理解，為什么對許多血壓不高的腎病患者，醫(yī)生也常常處方這類降壓藥物。當(dāng)然，對于合并高血壓的腎臟病患者，如果沒有禁忌證（血肌酐大于265 微摩/升時(shí)，禁用普利類和沙坦類），普利類和沙坦類毫無疑問是當(dāng)仁不讓的首選降壓藥物。

最后，再次提醒廣大腎臟病患者，一定要遵從醫(yī)囑，不要因?yàn)檠獕翰桓呔洼p率拒絕或擅自停用普利類和沙坦類降壓藥物。