廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)司前人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （廣東 江門(mén) 529159）

龐逸云

藥物流產(chǎn)相較于鉗刮的手術(shù)流產(chǎn)方法具有危險(xiǎn)性小、子宮損傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。孕12～18周屬于妊娠中期，胎兒已基本成型，子宮體增大，羊水較少，宮頸成熟度差，以往此階段孕婦常采用羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，但用藥后宮頸擴(kuò)張速度較為緩慢，宮縮強(qiáng)度及規(guī)律性不佳[1-2]。而近年臨床報(bào)道，米非司酮配伍米索前列醇片聯(lián)合宮頸擴(kuò)張術(shù)在妊娠中期引產(chǎn)中成功率高，不良事件少，具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。本研究回顧性分析我院孕12～18周引產(chǎn)女性的臨床資料，觀察米非司酮配伍米索前列醇片聯(lián)合宮頸擴(kuò)張術(shù)引產(chǎn)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年10月～2018年10月于江門(mén)市新會(huì)區(qū)司前人民醫(yī)院婦產(chǎn)科自愿要求引產(chǎn)的128例正常孕12～18周孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究期間自愿要求引產(chǎn)者；末次月經(jīng)及產(chǎn)科B超檢查顯示正常宮內(nèi)妊娠為12～18周者；臨床資料完整者；對(duì)本研究知情，同意查閱其臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱性疾??；出血性疾??；惡性高血壓、陰道炎等其他引產(chǎn)禁忌證者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；凝血功能異常者；對(duì)研究所用乳酸依吖啶、米非司酮及米索前列醇過(guò)敏者。采用回顧性分析法分析研究納入的128例孕婦資料，根據(jù)其引產(chǎn)方案差異分為對(duì)照組72例及研究組68例，其對(duì)應(yīng)基線(xiàn)資料如下：年齡為[22～40(28.16±6.23)歲和20～38(27.84±6.56)歲，t=0.30，P＞0.05]，孕周為[12～18(14.76±2.34)周和12～18(15.23±2.57)周，t=1.13，P＞0.05]，孕次為[1～5(2.31±1.12)次和1～4(2.29±1.23)次，t=0.10，P＞0.05]，產(chǎn)次為[0～2(0.78±0.65)次和0～2(0.74±0.62)次，t=0.37，P＞0.05]，兩組基線(xiàn)資料均衡可比。

1.2 方法 孕婦入院后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、婦科常規(guī)檢查等常規(guī)檢查，確診其具備流產(chǎn)條件后開(kāi)始引產(chǎn)。對(duì)照組為羊膜腔注射乳酸依沙吖啶方案：孕婦排空膀胱后取仰臥位，常規(guī)腹部觸診，超聲引導(dǎo)下標(biāo)記穿刺部位，確定穿刺點(diǎn)，以100mg乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射。

研究組為米非司酮+米索前列醇片+宮頸擴(kuò)張術(shù)方案：第1天的20:00予50mg米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347，25mg/片)口服，第2天的8:00孕婦排空膀胱后進(jìn)入手術(shù)室型宮頸擴(kuò)張術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，檢查子宮位置，根據(jù)子宮屈度使用卵圓鉗將宮頸擴(kuò)張棒放入宮頸內(nèi)，陰道放置1個(gè)紗球頂住擴(kuò)張棒以防脫落，予50mg米非司酮口服；第2天的10:00與20:00分別予50mg米非司酮口服，第2天共口服米非司酮150mg，每次服藥前后禁食禁水2h，少量水送服藥物；第3天早上取出陰道內(nèi)紗球、宮頸內(nèi)擴(kuò)張棒，于陰道后穹隆放置0.6mg米索前列醇(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598，0.2mg/片)，若4～6h后孕婦無(wú)規(guī)律腹痛則追加0.4mg米索前列醇，再觀察4～6h，米索前列醇最大劑量為1.4mg/d；若當(dāng)晚孕婦仍未流產(chǎn)則予安定靜脈注射，叮囑其休息，第4天早上常規(guī)消毒陰道后行婦科檢查，包括先露與宮頸的檢查，孕婦條件適宜、無(wú)禁忌癥則按第3天的方法及劑量于陰道后穹隆內(nèi)放置米索前列醇，觀察24h后，若仍未有胎兒娩出即引產(chǎn)失敗。胎兒娩出后胎盤(pán)胎膜完整排出、子宮出血少者次日B超復(fù)查，宮腔內(nèi)無(wú)殘留則不清宮，宮腔內(nèi)有殘留、胎盤(pán)胎膜排出不全或出血多者清宮。

1.3 觀察指標(biāo) (1)流產(chǎn)結(jié)果：記錄孕婦流產(chǎn)結(jié)果，包括完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)及失敗，標(biāo)準(zhǔn)：完全流產(chǎn)：胎兒、胎盤(pán)胎膜均順利且完整娩出，子宮收縮良好，陰道出血量未超過(guò)月經(jīng)量；不完全流產(chǎn)：胎兒順利娩出，胎盤(pán)胎膜未完全娩出，子宮出血量超過(guò)月經(jīng)量；失?。航?jīng)研究引產(chǎn)方案引產(chǎn)未能娩出胎兒；(2)宮縮開(kāi)始時(shí)間、宮縮后排胎時(shí)間、出血量：統(tǒng)計(jì)孕婦宮縮開(kāi)始時(shí)間、宮縮后排胎時(shí)間、出血量；(3)不良事件：統(tǒng)計(jì)孕婦引產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)的不良事件。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以(±s)形式表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組引產(chǎn)結(jié)果及清宮率比較 研究組引產(chǎn)有效率顯著高于對(duì)照組(98.53% vs. 90.28%, P＜0.05)，兩組流產(chǎn)后清宮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.70% vs. 36.11%, P＞0.05)。

2.2 兩組宮縮開(kāi)始時(shí)間、宮縮后排胎時(shí)間、出血量比較 研究組宮縮開(kāi)始時(shí)間及宮縮后排胎時(shí)間顯著短于對(duì)照組[(4.78±2.14)h vs. (31.72±11.52)h，(8.24±3.65)h vs. (10.72±4.27)h，P＜0.05]，出血量顯著少于對(duì)照組[(69.47±28.53)ml vs. (96.32±37.26)ml，P＜0.05]。

2.3 兩組不良事件情況比較 研究組孕婦用藥后出現(xiàn)惡心嘔吐3例、腹脹腹痛4例、頭暈頭痛1例，應(yīng)用米索前列醇后1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，1例出現(xiàn)高熱，處理后均緩解，不良事件發(fā)生率為14.71%(10/68)；對(duì)照組孕婦出現(xiàn)惡心嘔吐7例、腹痛腹脹10例，頭暈頭痛3例，宮頸裂傷3例，不良事件發(fā)生率為34.94%(23/72)；研究組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(14.71% vs. 34.94%，χ2=5.76，P=0.02)。

3 討 論

近年孕12～18周要求引產(chǎn)的女性人數(shù)明顯增加，此階段孕婦子宮為“抑制狀態(tài)”，因胎盤(pán)產(chǎn)生大量孕激素，宮縮誘發(fā)不易，且宮頸成熟度差，較為堅(jiān)韌，而胎兒胎盤(pán)、骨骼已成型，引產(chǎn)時(shí)需充分軟化并擴(kuò)張宮頸口以順利、完整地排出胎兒[4]。本研究比較現(xiàn)階段臨床引產(chǎn)所用的羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶方案及米非司酮配伍米索前列醇片聯(lián)合宮頸擴(kuò)張術(shù)方案的引產(chǎn)效果，發(fā)現(xiàn)后者引產(chǎn)成功率及有效率更高，開(kāi)始宮縮及排胎時(shí)間短，孕婦出血量更少，安全性高。

乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射后可改變雌孕激素平衡進(jìn)而是子宮內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)子宮肌細(xì)胞的形成，誘發(fā)宮縮，發(fā)揮引產(chǎn)作用，該引產(chǎn)方案操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，在基層醫(yī)院中應(yīng)用廣泛，但其所誘發(fā)的宮縮非自發(fā)性，易出現(xiàn)臨產(chǎn)后宮縮與宮頸軟化不同步，產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致宮頸裂傷[5]。隨著流產(chǎn)用藥的發(fā)展更新，米非司酮配伍米索前列醇片方案引產(chǎn)的安全性、高效性被臨床研究證實(shí)。米非司酮為孕酮拮抗劑，可阻斷孕酮使脫毛組織變性、出血、水腫、壞死，解除孕激素對(duì)子宮的抑制作用，增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性，還可促進(jìn)宮頸軟化，減少胎盤(pán)血供等；米索前列醇則為前列醇腺素E1類(lèi)似物，可刺激子宮內(nèi)源性前列腺素分泌，誘導(dǎo)規(guī)律宮縮，使胎兒順利排出[6]。米非司酮配伍米索前列醇在孕12～18周引產(chǎn)可獲得較好效果，有研究指出，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合宮頸擴(kuò)張術(shù)以非藥物方法刺激子宮收縮與宮口擴(kuò)張則可提高引產(chǎn)成功率，加速產(chǎn)程[7]。本研究中，研究組引產(chǎn)后完全流產(chǎn)率及有效率明顯高于對(duì)照組，宮縮開(kāi)始時(shí)間及其后排胎時(shí)間更短，出血量更少，同時(shí)不良事件發(fā)生率更低，證實(shí)了米非司酮配伍米索前列醇片聯(lián)合宮頸擴(kuò)張術(shù)在孕12～18周女性引產(chǎn)中的有效性及安全性，顯示該方案成功率高、產(chǎn)程短、安全性高的優(yōu)勢(shì)。王迎玖[8]等在大月份孕婦中同樣應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇片及宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行引產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)可獲得較高成功率，與本研究結(jié)論類(lèi)似。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇片聯(lián)合宮頸擴(kuò)張術(shù)在孕12～18周女性引產(chǎn)中具有較高成功率及安全性，排胎時(shí)間短，不良事件發(fā)生率低，值得臨床推廣。

表1 兩組引產(chǎn)結(jié)果及清宮率比較[n(%)]

表2 兩組用藥后宮縮時(shí)間、排胎時(shí)間、出血量比較