河南省信陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū) （河南 信陽 464000）

趙高陽 袁俊強 楊貴寶 鄢 迪

近年來，越來越多的心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者經(jīng)起搏器植入治療后癥狀得到了較理想的改善甚至消除，心臟起搏植入技術(shù)已成為維持患者心率、挽救生命及提高生活質(zhì)量的重要方法。然而，隨著起搏器植入經(jīng)驗的積累，其所帶來的問題也成為了臨床關(guān)注的熱點，如起搏部位的選擇。右室心尖部(RVA)為常規(guī)部位，易于導(dǎo)線定位，且固定效果好。但近年來不斷有研究[1-2]指出此部位起搏易引起心臟激動順序紊亂，繼而誘發(fā)心室功能損傷甚至引發(fā)房顫、加重心衰。另一起搏部位右室流出道間隔(RVOTs)為心室最早激動的部位，可獲得相對正常的心理性激動順序，近年來不少學者認為其治療效果優(yōu)于RVA[3-4]?；诂F(xiàn)有研究背景，本研究進一步回顧分析上述兩種起搏部位對心臟永久性起搏器植入患者心功能的影響，以期為臨床選擇提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例資料來源于2017年6月～2018年12月信陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科進行永久性心臟起搏器植入的患者，共計150例，均明確具備ACC/AHA/HRS在《心臟節(jié)律異常器械術(shù)指南》[5]中的起搏器適應(yīng)證；已排除先天性心臟病、風濕性心臟病、癥狀性心衰、心肌炎、不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死者，合并電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)者，有嚴重的肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者，合并精神、意識障礙及臨床資料缺乏者。根據(jù)不同起搏部位將患者分為A組(68例，心臟永久性起搏器植入部位為RVA)、B組(82例，心臟永久性起搏器植入部位為RVOTs)。A組男34例、女34例，年齡52～75(62.04±8.51)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～29(23.58±2.66)Kg/m2，疾病類型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征者36例、房室傳導(dǎo)阻滯患者25例、同時由以上兩種疾病者7例；B組男42例、女40例，年齡54～75(64.55±8.37)歲，BMI 20～30(22.98±2.63)Kg/m2，疾病類型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征者41例、房室傳導(dǎo)阻滯患者29例、同時由以上兩種疾病者12例；兩組上述基線資料無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者永久性心臟起搏器植入術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成，均安裝DDD/DDDR型起搏器，A組、B組植入部位分別為RVA、RVOTs，分別選擇被動翼狀電極、主動螺旋電極；于局麻下行鎖骨下靜脈穿刺；前者直接將起搏電極置于RVA部位；后者電極于透視下送至肺動脈，然后回撤至右室流出道，并于左前斜位透視下明確電極頭端與室間隔的關(guān)系，確認起搏QRS時限最小部位后將電極旋入室間隔；所有患者于術(shù)后第7天開始行起搏器程控，兩組起搏閾值、感知、房室間期均相同。

1.3 觀察指標 分別于心臟永久性起搏器植入前，植入后1、3、6個月行超聲心動圖儀檢查，測量左室射血分數(shù)(LVEF)與左房射血分數(shù)(LAEF)；同時，采集空腹肘外周靜脈血5mL，分離血漿標本后以雙抗夾心免疫熒光法測定腦鈉肽(BNP)水平。植入后至少隨訪6個月，統(tǒng)計隨訪期間患者房顫、心力衰竭及全因死亡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)分析以SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采取率(%)描述，組間性別、疾病類型、隨訪期間不良事件發(fā)生情況對比進行χ2檢驗；計量資料采取(±s)描述，組間LVEF、LAEF及BNP對比進行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同隨訪時間點對比采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標比較 兩組植入前LVEF、LAEF及血漿BNP水平無明顯差異(P＞0.05)；A組植入后3、6個月及B組植入后1、3、6個月LVEF、LAEF依次明顯升高(P＜0.05)，A組、B組均在植入后3、6個月時血漿BNP水平依次明顯下降(P＜0.05)；而植入后1、3、6個月B組LVEF、LAEF明顯高于A組，血漿BNP水平明顯低于A組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組心功能指標比較（±s）

表1 兩組心功能指標比較（±s）

注：與同時間點A組比較，*P＜0.05

組別 時間 LVEF（%） LAEF（%） BNP（pg/mL）A組（n=68） 植入前 43.60±2.38 45.59±2.34 79.62±13.32植入后1個月 44.63±1.75 45.62±1.56 82.06±17.54植入后3個月 48.55±1.79 49.65±2.88 75.44±13.69植入后6個月 52.56±2.01 53.53±2.84 45.22±10.04 F值 277.074 269.140 102.227 P值 0.000 0.000 0.000 B組（n=82） 植入前 43.61±2.33 44.83±2.41 80.06±15.68植入后1個月 46.43±2.10*48.46±1.24*81.42±15.35*植入后3個月 51.70±1.72*52.73±1.38*62.72±12.41*植入后6個月 56.37±2.19 57.90±2.55**38.13±9.66*F值 480.147 365.247 173.369 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組隨訪情況比較 植入后隨訪6個月內(nèi)，A組、B組均有房顫、心力衰竭及全因死亡病例出現(xiàn)，但發(fā)生率均無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪情況比較[n（%）]

3 討 論

生理性起搏為近年來起搏器分析的熱點，其主要通過提高右心室電極部位促使心室起搏最小化，但無論何種起搏方式或部位選擇均可一定程度影響心臟收縮、舒張功能。根據(jù)起搏部位不同，現(xiàn)階段永久性心臟起搏器植入主要有RVA、RVOTs兩種，前者起搏電脈沖主要由右室心尖部向室間隔逆行傳導(dǎo)，鑒于左心室多半由除極速度較慢的心肌細胞構(gòu)成，可引起左室心肌與左右心室除極的不同步(即心室的同步性欠佳)，并導(dǎo)致心臟收縮功能協(xié)調(diào)性受到影響，甚至因左室收縮、舒張功能受損而誘發(fā)房性心律失常、心力衰竭等事件[6]。而RVOTs不同于RVA起搏時螺旋電極置于室上嵴部位，而是接近間隔與隔緣肉柱嵌入部，是類似于生理狀態(tài)的起搏方式，能夠更大程度上保持雙心室正常的收縮同步性與電激動順序[7]，這一點決定了RVOTs對血流動力學和心功能的改善優(yōu)于RVA。

本研究A組、B組植入部位分別為RVA、RVOTs，在保證起搏閾值、感知、房室間期均相同的情況下，A組植入后3、6個月及B組植入后1、3、6個月LVEF、LAEF依次明顯升高，A組、B組在植入后3、6個月血漿BNP水平依次明顯下降，而植入后1、3、6個月B組LVEF、LAEF明顯高于A組，血漿BNP水平明顯低于A組，其中BNP是繼心鈉肽后利鈉肽系統(tǒng)成員，均被稱為“心臟負荷應(yīng)急救援分子”，血漿濃度可體現(xiàn)心功能異常程度及其導(dǎo)致血流動力學應(yīng)激狀態(tài)的嚴重程度，并可與其相應(yīng)的受體結(jié)合起到調(diào)節(jié)血壓、血容量及水鹽平衡的作用，故臨床上BNP升高時往往提示心室負荷、室壁張力增高及心功能受損加重[8]。上述結(jié)果表明與RVA比較，RVOTs起搏更有助于左室、左房射血功能恢復(fù)，對心功能的影響更小。與陳亞寧[9]等報道的結(jié)果類似。韓瑩[10]等的報道顯示RVOTs組起搏器植入術(shù)后1個月左心室收縮同步性優(yōu)于RVA組，原因在于RVOTs能夠使起搏器刺激向心尖部、雙心室擴布，更接近于生理性起搏，QRS波較窄，從而有助于雙心室收縮同步及有效改善血流動力學，也支持了本研究結(jié)論。此外，劉海浪[11]等的報道顯示RVOTs組起搏器植入術(shù)后隨訪期內(nèi)心力衰竭發(fā)生率為5.69%，明顯低于RVA組的17.74%，認為RVOT的優(yōu)勢還在于可顯著降低心力衰竭發(fā)生風險。本研究植入后隨訪6個月內(nèi)，A組、B組均有房顫、心力衰竭及全因死亡病例出現(xiàn)，但發(fā)生率均無明顯差異，與上述報道存在一定出入，可能由入選樣本量不同或患者的具體疾病類型差異所致。

總之，RVA、RVOTs均可作為心臟永久性起搏器植入的起搏點，但后者對心功能的影響更小，建議優(yōu)先選擇。