許盛飛 庫爾班江·阿布力克木 曹鵬 凌青 陳江 李黎娜 蔡丹 陳忠 楊為民 杜廣輝
慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS)是中青年男性的常見病[1-3],其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,臨床上缺乏有效的治療策略,多數(shù)病人經(jīng)久不愈[1-4]。CP/CPPS臨床上常常合并存在排尿功能障礙的癥狀。我們對CP/CPPS病人尿動力學(xué)(UDS)資料進(jìn)行回顧性分析,探討UDS異常與CP/CPPS發(fā)病可能的聯(lián)系。
2015年1月~2019年4月我院收治的CP/CPPS病人204例,年齡16~45歲,平均(29.8±8.1)歲,病史3~120個(gè)月。癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、尿等待、尿費(fèi)力、尿不盡、尿滴瀝、會陰區(qū)/下腹部疼痛不適等。排除有泌尿系手術(shù)史,急慢性尿路感染,泌尿系結(jié)石、腫瘤等病人。
1.尿動力學(xué)(UDS)測定:使用加拿大萊博瑞公司生產(chǎn)的尿動力學(xué)分析儀,按國際尿控學(xué)會的規(guī)范進(jìn)行UDS測定。測定參數(shù):(1)自由尿流率:最大尿流率(Qmax)、尿流曲線形態(tài)、殘余尿量。(2)膀胱壓力測定:逼尿肌過度活動(detrusor overactivity,DO)、膀胱敏感性增高(increased bladder sensation,IBS),逼尿肌無抑制收縮(DO),膀胱容量減少(small cystometric capacity,SCC),膀胱逼尿肌收縮力降低(detrusor underactivity,DU),膀胱逼尿肌無力(acontractile detrusor,AD),膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)。(3)壓力-流率測定:排尿期最大尿流率(Qmax)、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓(Pdet-Qmax)。
1.204例病人中,僅有儲尿期癥狀84例(41.2%),僅有排尿期癥狀12例(5.9%),同時(shí)存在儲尿期及排尿期癥狀108例(52.9%)。UDS參數(shù)異常者160例(78.4%),正常者44例(21.6%)。臨床癥狀特點(diǎn)與UDS診斷分類結(jié)果對應(yīng)關(guān)系見表1。
表1 病人臨床癥狀與尿動力學(xué)檢查結(jié)果的對應(yīng)關(guān)系
2.自由尿流率:本組平均最大尿流率(Qmax)(14.3±6.4)ml/s(3.8~62.5 ml/s)。尿流曲線表現(xiàn)為正常鐘形曲線92例(45.1%),低平曲線96例(47.1%),波浪形16例(7.8%)。達(dá)峰時(shí)間(17.7±13.2)秒(2~145 秒),自由尿流率排尿量(339.6±126.3)ml(91.2~801.2 ml),其中低于300 ml者80例(39.2%),高于500 ml 23例(11.3%)。殘余尿(PVR)大于50 ml者13例(6.4%)。
3.充盈期膀胱容積壓力測定:充盈期膀胱容積-壓力測定結(jié)果:逼尿肌無抑制收縮26例(12.7%),膀胱敏感性增高61例(29.9%),膀胱容量減少24例(11.8%)。與UDS正常病人的指標(biāo)比較見表2。
4.排尿期壓力-流率測定結(jié)果:膀胱逼尿肌收縮力降低130例(63.7%),膀胱逼尿肌無力6例(2.9%),膀胱出口梗阻14例(6.9%),與UDS正常病人的指標(biāo)比較見表2。
表2 尿動力學(xué)檢查結(jié)果異常及正常病人的尿動力學(xué)參數(shù)
注:與正常值比較,aP<0.05
慢性前列腺炎(CP)是引起年輕男性下尿路功能障礙的常見原因之一,而CP/CPPS是CP最主要的類型,其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。CP/CPPS病人臨床表現(xiàn)多樣,多有不同程度的儲尿期、排尿期癥狀,伴或不伴有疼痛,部分病人還伴有精神心理疾患[5-7]。臨床上多給予抗生素、抗膽堿藥物、α受體抑制劑等治療,但治療結(jié)果令人憂慮。這可能是由于該病缺乏客觀的診斷依據(jù),診斷時(shí)多為排他性診斷,對于隱匿性病因缺乏重視,時(shí)常導(dǎo)致采取不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>
目前,UDS在CP/CPPS診斷中的應(yīng)用多為自由尿流率的測定,以大致了解病人的排尿狀況。多數(shù)學(xué)者不推薦行侵入性UDS,而且對CP/CPPS的UDS研究結(jié)果多方不一。但對于CP/CPPS經(jīng)治療效果不佳的病人,行侵入性UDS檢查是有必要的。UDS可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻,尿道功能性梗阻,膀胱逼尿肌收縮力減退,或逼尿肌無反射和逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙,有利于鑒別診斷。
本組病例中,自由尿流率的檢測結(jié)果顯示尿流曲線形態(tài)異常者占54.9%。我們研究發(fā)現(xiàn),若臨床中只行自由尿流率檢查,獲得有關(guān)膀胱尿道功能狀況的信息非常有限。而通過侵入性檢查可以獲得更多有益的信息。膀胱尿道功能異常的主要原因?yàn)椋喊螂妆颇蚣∈湛s力受損,膀胱敏感性增高,逼尿肌過度活動,膀胱容量減少,而存在膀胱出口梗阻的病人只占6.9%。多數(shù)病人尿動力學(xué)檢查均能發(fā)現(xiàn)不同程度的膀胱尿道功能障礙,但臨床癥狀與尿動力學(xué)結(jié)果并不呈現(xiàn)一一對應(yīng)關(guān)系,多數(shù)尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為儲尿期功能障礙與排尿期功能障礙同時(shí)存在[8]。本組中仍有21.6%病人的尿動力學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。對于此類病人給予常規(guī)的藥物治療多效果不佳,需要對病人的精神心理方面進(jìn)行疏導(dǎo),并給予相應(yīng)的行為與物理治療。本組病人無前列腺增生,前列腺體積均較小,而尿動力學(xué)多表現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮力下降。在所有病人中,有66.7%病人UDS結(jié)果顯示膀胱逼尿肌收縮力下降。對此,需進(jìn)一步明確逼尿肌收縮受損的潛在病因,尋找隱匿性疾病,以利進(jìn)一步有效的治療。雖然UDS在CP/CPPS病人中的應(yīng)用有限,但對于經(jīng)反復(fù)治療效果不佳的年輕CP/CPPS病人,進(jìn)一步行侵入性UDS是很有必要的[9-10]。UDS不僅能夠給出一個(gè)新的特定的尿動力學(xué)診斷,也能為進(jìn)一步尋找隱匿性病因提供方向。并據(jù)此給予相應(yīng)治療,避免誤診誤治。
總之,CP/CPPS病人的尿動力學(xué)多表現(xiàn)為低平排尿曲線,膀胱逼尿肌收縮力下降,膀胱敏感性增高。UDS可明確其尿動力學(xué)異常的類型,進(jìn)而給予針對性的治療,有望使這類病人獲得良好療效。