魏 蕓 勇 強(qiáng) 王立娟 劉海芳 邢媛媛 付靜靜 包晶晶

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最有效的方法之一，乳內(nèi)動(dòng)脈因其變異少、遠(yuǎn)期通暢率高而成為CABG首選的橋血管[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈存在不同程度狹窄時(shí)，選擇同側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管的患者術(shù)后可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征(coronary subclavian steal syndrome，CSSS)[3-6]，再次引發(fā)心絞痛等心肌缺血癥狀。目前文獻(xiàn)報(bào)道常根據(jù)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈逆流程度間接判定同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度[7-9]，但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄若合并單支或多支頸部其他血管狹窄時(shí)，同側(cè)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈可不出現(xiàn)逆流。本研究分析擬CABG患者鎖骨下動(dòng)脈狹窄及同側(cè)椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜情況，評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的價(jià)值，旨在說明CABG術(shù)前常規(guī)行鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查對(duì)指導(dǎo)橋血管選擇的重要性。

資料與方法

1.研究對(duì)象 選取我院2017年1月至2017年10月，擬CABG住院患者1 546例，其中男性1 236例，女性310例，年齡35～82歲，平均(65.0±7.0)歲。鎖骨下動(dòng)脈狹窄入選標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動(dòng)脈起始段中度、重度和閉塞者；排除標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動(dòng)脈起始段輕度狹窄者。

2.儀器與方法 使用Philips iU22、日立Previs及Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L9-3、L73S9-4、11L4，頻率5～13 MHz，凸陣探頭C5-1、C715 5-1、C532 8-4、6C1,頻率2～8 MHz。受檢者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，對(duì)頸、椎、鎖骨下及乳內(nèi)動(dòng)脈分別行二維及多普勒超聲檢查，二維超聲觀察血管內(nèi)中膜、斑塊及有無狹窄；多普勒超聲觀察血流方向、頻譜形態(tài)、峰值速度及狹窄程度。頻譜多普勒檢查時(shí)，聲束與血管血流方向夾角≤600，取樣容積置于管腔中央，范圍在1～3mm，獲取清晰連續(xù)3個(gè)以上的頻譜；記錄鎖骨下動(dòng)脈狹窄及同側(cè)椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜情況，均由兩位高年資醫(yī)師達(dá)成一致意見確診。超聲發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄時(shí)以血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn) 鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考澳大利亞Newcastle心血管中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①直徑狹窄率20%～50%,局部血流增速>50%，PSV<250 cm/s；②直徑狹窄率50%～75%,局部血流增速，PSV達(dá)250～350 cm/s；③直徑狹窄率75%～99%,局部血流增速，PSV>350 cm/s；④閉塞。

椎及乳內(nèi)動(dòng)脈竊血程度超聲分級(jí):0級(jí)(無逆流)：血流完全正向；Ⅰ級(jí)(隱匿型逆流)：收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)并出現(xiàn)切跡；Ⅱ級(jí)(部分型逆流)：收縮期血流反向而舒張期血流正向或無血流；Ⅲ級(jí)(完全型逆流)：收縮期與舒張期血流均反向[6,11]。

應(yīng)用椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄[7-9]：椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈逆流則鎖骨下動(dòng)脈起始段存在狹窄，椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈無逆流則鎖骨下動(dòng)脈起始段無狹窄。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)算椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性并繪制相應(yīng)ROC曲線。

結(jié) 果

1.擬CABG住院患者1546例(共計(jì)3 092條鎖骨下動(dòng)脈)，超聲檢查并經(jīng)血管造影證實(shí)存在鎖骨下動(dòng)脈起始段中度以上狹窄患者103例，狹窄發(fā)生率為6.66%，其中單側(cè)受累82例，雙側(cè)受累21例，共計(jì)124條鎖骨下動(dòng)脈。

2.鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄側(cè)椎動(dòng)脈逆流51條，以椎動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感性為41.1%，特異性為100%，ROC曲線下面積為0.706，見表1及圖1。

表1 椎動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄結(jié)果與常規(guī)超聲聯(lián)合血管造影檢查結(jié)果比較(條)

鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈逆流11條，以乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感性為8.87%，特異性為100%，ROC曲線下面積為0.544，見表2及圖2。

表2 乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄結(jié)果與常規(guī)超聲聯(lián)合血管造影檢查結(jié)果比較(條)

圖1 椎動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄ROC曲線

圖2 乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄ROC曲線

3. 124條鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄中，同側(cè)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈均逆流的鎖骨下動(dòng)脈狹窄11條，包括1條中度狹窄、8條重度狹窄和2條閉塞；同側(cè)椎動(dòng)脈逆流而乳內(nèi)動(dòng)脈無逆流的鎖骨下動(dòng)脈狹窄40條，包括23條中度狹窄、13條重度狹窄和4條閉塞；同側(cè)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈均無逆流的鎖骨下動(dòng)脈狹窄73條(圖3～5)，包括62條中度狹窄、10條重度狹窄和1條鎖骨下動(dòng)脈閉塞。

73條同側(cè)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈均無逆流的鎖骨下動(dòng)脈狹窄，均合并單支或多支頸部其他血管中度以上狹窄。頸部血管病變情況(表3)。

討 論

以乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管的CABG，若同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段存在狹窄或閉塞時(shí)，易發(fā)生CSSS[3-5]，其血流動(dòng)力學(xué)分析如下：乳內(nèi)動(dòng)脈開口與椎動(dòng)脈開口相對(duì)，若鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞，其遠(yuǎn)段壓力低于同側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈壓力時(shí)，乳內(nèi)動(dòng)脈亦會(huì)像椎動(dòng)脈竊血一樣發(fā)生逆流，即使CABG術(shù)前乳內(nèi)動(dòng)脈無逆流，但心臟的血液供應(yīng)和側(cè)支循環(huán)比軀干豐富，隨著病程的延長(zhǎng)及鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度加重，尤其舒張期冠狀動(dòng)脈血液充盈壓力增高時(shí),更易通過乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管反流到壓力低的鎖骨下動(dòng)脈, 發(fā)生對(duì)冠狀動(dòng)脈的竊血,再次引發(fā)心絞痛、心肌梗死等心肌缺血癥狀[5-6]?？傊?，鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄時(shí)若應(yīng)用同側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管，即使術(shù)前乳內(nèi)動(dòng)脈無逆流，術(shù)后亦可能發(fā)生乳內(nèi)動(dòng)脈竊血；所以鎖骨下動(dòng)脈起始段存在狹窄時(shí)，應(yīng)盡量避免選擇同側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管。

圖3 左鎖骨下動(dòng)脈起始段中度狹窄圖像

圖4 同一患者左椎動(dòng)脈無逆流圖像

圖5 同一患者左乳內(nèi)動(dòng)脈無逆流圖像

表3 73條同側(cè)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈均無逆流的鎖骨下動(dòng)脈狹窄的頸部血管情況(條)

本研究中，擬CABG患者鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄發(fā)生率為6.7%，與Larry等[12]的報(bào)道一致，鎖骨下動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高可能與研究對(duì)象都是擬CABG患者，全身動(dòng)脈血管粥樣硬化情況比較嚴(yán)重有關(guān)；文獻(xiàn)報(bào)道常根據(jù)雙側(cè)上肢血壓差間接判定鎖骨下動(dòng)脈有無狹窄，差別超過15 mmHg時(shí)懷疑鎖骨下動(dòng)脈狹窄并進(jìn)一步檢查[13]，但是本研究發(fā)現(xiàn)約2.0%的患者同時(shí)存在雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄，此時(shí)雙上肢血壓差不明顯，不能準(zhǔn)確判定出雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈同時(shí)狹窄的情況。

本研究顯示，根據(jù)椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈逆流診斷同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感性均較低，ROC曲線下面積分別為0.706、0.544，診斷價(jià)值較低，提示椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈無逆流時(shí)并不能排除鎖骨下動(dòng)脈狹窄，所以根據(jù)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈逆流程度間接判定同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈有無狹窄及程度會(huì)造成漏診。

分析鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄病變側(cè)椎動(dòng)脈無逆流的原因可能為：①合并單支或多支頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者，顱內(nèi)血流灌注壓力減低，椎動(dòng)脈顱內(nèi)端壓力比椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈端壓力更低；②合并對(duì)側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或?qū)?cè)椎動(dòng)脈狹窄，造成雙側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段壓力均降低，不能形成有效壓力梯度差，椎-椎動(dòng)脈通路不能開放； ③合并同側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈起始段狹窄造成阻力升高，致使椎動(dòng)脈顱內(nèi)端流向椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈端的血流受阻，影響竊血通路的通暢性；④鎖骨下動(dòng)脈(椎動(dòng)脈開口水平遠(yuǎn)端)同時(shí)合并狹窄或閉塞，流出道阻力升高，影響竊血通路的通暢性[14-15]。本研究有待積累病例聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)一步研究顱內(nèi)血管病變情況。

綜上所述，鎖骨下動(dòng)脈起始段中度以上狹窄時(shí)，若合并單支或多支頸動(dòng)脈中度以上狹窄，或合并同側(cè)或?qū)?cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄，血流動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，同側(cè)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈可不出現(xiàn)逆流，此時(shí)依據(jù)椎動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈有無逆流不能準(zhǔn)確判定同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈有無狹窄及程度。常規(guī)超聲檢查鎖骨下動(dòng)脈對(duì)指導(dǎo)CABG術(shù)橋血管選擇,避免出現(xiàn)CSSS是非常重要的。