王斯宇 谷孝艷 商建峰 付煜瑋 王 欣 何怡華

圖1 胎兒超聲心動(dòng)圖 孕25 W 胎兒四腔心切面及病理顯示左心室單發(fā)心臟橫紋肌瘤，遺傳學(xué)檢測證實(shí)合并結(jié)節(jié)性硬化癥(*：橫紋肌瘤；LA：左心房；RA：右心房；RV：右心室; LV：左心室)；圖2 顯微鏡下圖 視野內(nèi)可見“蜘蛛細(xì)胞”(白色箭頭，HE染色 20X)；圖3 胎兒超聲心動(dòng)圖 孕28 W 胎兒四腔心切面顯示左心室可見巨大單發(fā)心臟腫 瘤，病理證實(shí)為纖維瘤，遺傳學(xué)檢測結(jié)果陰性(*：纖維瘤)

胎兒心臟腫瘤是一種少見的胎兒心臟疾病，發(fā)病率為0.08%～0.20%[1]。橫紋肌瘤是最為常見的胎兒心臟腫瘤，約占胎兒期原發(fā)心臟腫瘤的60%～86%，其次常見的是畸胎瘤和纖維瘤，血管瘤比較罕見[2]。胎兒超聲心動(dòng)圖是診斷胎兒心臟腫瘤的有效手段，可以評估心臟腫瘤的部位、大小、數(shù)目等。本中心既往發(fā)表過類似文章，主要研究胎兒心臟橫紋肌瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis syndrome,TSC)的相關(guān)性[3]，并沒有對超聲診斷心臟腫瘤的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，而本文章旨在探討胎兒超聲心動(dòng)圖對胎兒心臟腫瘤的診斷價(jià)值，以提高超聲心動(dòng)圖診斷的準(zhǔn)確性及進(jìn)行預(yù)后咨詢。

資料與方法

1.一般資料 收集2011年至2018年，我院及多中心經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷的胎兒心臟腫瘤65例，其中36例胎兒終止妊娠并于我院病理科進(jìn)行尸體解剖及遺傳學(xué)檢測。孕婦平均年齡(27±3.6)歲，平均孕周(28.3±3.9)周，胎兒男女比例為1∶1。

2.儀器與設(shè)備 采用 GE voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀，2D/3D容積探頭，頻率4～8 MHz。依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會推薦的規(guī)范化檢查指南[4]，觀察胎兒心臟腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)及對血流動(dòng)力學(xué)的影響等聲像圖特征。

3.病理及遺傳學(xué)檢測 經(jīng)家屬同意后，對所有胎兒行尸體解剖，記錄胎兒心臟腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)及其他系統(tǒng)的異常，并于鏡下觀察胎兒心臟腫瘤的組織學(xué)特征。對所有胎兒取臍帶及父母外周血進(jìn)行TSC相關(guān)的遺傳學(xué)檢測。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。

結(jié) 果

1.胎兒超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值 胎兒超聲心動(dòng)圖診斷心臟橫紋肌瘤35例，其中33例經(jīng)病理證實(shí)為心臟橫紋肌瘤(圖1～2)，1例為纖維瘤(圖3)，1例為血管瘤。超聲心動(dòng)圖診斷左心房粘液瘤1例，病理證實(shí)為下腔靜脈瓣增生(圖4～5)。超聲心動(dòng)圖定性診斷的準(zhǔn)確率為91%。病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，35例心臟腫瘤中，心臟橫紋肌瘤33例(94%)將超聲心動(dòng)圖結(jié)果與病理結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，35例心臟腫瘤中，30例對腫瘤的數(shù)目診斷準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為85%，4例將單發(fā)占位誤診為多發(fā)占位，3例為橫紋肌瘤，均是由于將心室內(nèi)粗大的肌束誤診為心臟橫紋肌瘤。1例將多發(fā)占位誤診為單發(fā)占位。

圖4 尸檢大體觀圖 切開右心房及右心室，可見下腔靜脈瓣冗長增生，大體觀呈灰白色乳頭狀(*：下腔靜脈瓣增生；RA: 左心房；RV：右心室；IVC：下腔靜脈；FO：卵圓孔)；圖5 顯微鏡下觀查圖 下腔靜脈瓣增生 可見正常的瓣膜纖維組織(染色方法 4X)

2.胎兒心臟腫瘤的特點(diǎn) 33例橫紋肌瘤中，單發(fā)心臟橫紋肌瘤11例(34%)，多發(fā)22例(66%)，纖維瘤為單發(fā)，血管瘤為多發(fā)。心臟橫紋肌瘤以左心室最為常見27例，其次為右心室14例、右心房5例、左心房1例。纖維瘤位于左心室，血管瘤位于雙側(cè)心房。

3.TSC相關(guān)遺傳學(xué)檢測結(jié)果 全部胎兒取臍帶進(jìn)行TSC相關(guān)遺傳學(xué)檢測，2例橫紋肌瘤的臍帶組織降解，余31例橫紋肌瘤，單發(fā)橫紋肌瘤9例，TSC陽性4例，陰性5例；多發(fā)橫紋肌瘤22例，TSC陽性18例，陰性4例。非橫紋肌瘤腫瘤中，TSC檢測均為陰性。

4.其他結(jié)果 超聲心動(dòng)圖顯示，腫瘤引起血流動(dòng)力學(xué)梗阻8例，三尖瓣反流5例，頻發(fā)房性早搏2例，室間隔缺損2例，主動(dòng)脈弓縮窄1例，二尖瓣反流1例，心包積液1例，室間隔缺損及主動(dòng)脈弓縮窄均經(jīng)尸檢證實(shí)。病理結(jié)果顯示2例胎兒皮膚多發(fā)白斑，1例胎兒可見大腦皮質(zhì)多發(fā)膠質(zhì)瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)，均經(jīng)遺傳學(xué)檢測證實(shí)為TSC。

討 論

胎兒心臟腫瘤以良性為主，但胎兒心臟腫瘤的結(jié)局不僅取決于腫瘤的性質(zhì)，還與腫瘤的位置、大小、數(shù)量和相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。當(dāng)胎兒心臟腫瘤引起嚴(yán)重血流梗阻時(shí)，可能對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。

橫紋肌瘤為胎兒期最常見的心臟腫瘤，本研究中胎兒橫紋肌瘤所占的比例為94%。胎兒心臟橫紋肌瘤以多發(fā)常見，大小各異，通常位于室間隔或心室，或者與腱索相連，但它也可以發(fā)生在心臟的任何部位，往往在第二孕期生長，出生后逐漸消退[5-6]。胎兒超聲心動(dòng)圖是孕期診斷胎兒心臟橫紋肌瘤的有效手段，表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊界清晰，回聲均勻的中高回聲團(tuán)塊[7]。胎兒期纖維瘤在超聲心動(dòng)圖中表現(xiàn)與橫紋肌瘤類似[8]，纖維瘤極少發(fā)生在胎兒期，通常為單發(fā)，且大多位于左心室游離壁或室間隔，偶爾會出現(xiàn)鈣化或囊性變[5]。盡管如此，胎兒期憑借超聲心動(dòng)圖鑒別單發(fā)橫紋肌瘤與纖維瘤仍然有一定的難度。心臟纖維瘤出生后不會消退，甚至繼續(xù)生長，因此易造成梗阻，常需進(jìn)行心臟移植[9]。本組研究中，僅1例纖維瘤，內(nèi)部回聲均勻，超聲將其誤診為單發(fā)橫紋肌瘤。胎兒心臟血管瘤是一種罕見的胎兒原發(fā)心臟腫瘤，約占胎兒良性心臟腫瘤的1%～2%，以右側(cè)心腔常見，常常合并心包積液[10]。本組病例中，僅1例心臟血管瘤，位于右心房，超聲顯示為不均質(zhì)低回聲，尸檢發(fā)現(xiàn)左心房漏診一個(gè)小的血管瘤。盡管每一類胎兒心臟腫瘤都有其各自的超聲特點(diǎn)，但是產(chǎn)前超聲鑒別胎兒心臟腫瘤的組織學(xué)類型仍然是十分困難。

本組研究中，35例胎兒確診心臟腫瘤，誤診腫瘤的病例是由于胎兒期下腔靜脈瓣增生，通過卵圓孔進(jìn)入左心房，被超聲誤診為左心房粘液瘤。本研究中，將1例多發(fā)腫瘤誤診為單發(fā)腫瘤，原因?yàn)槁┰\的腫瘤位于右心耳內(nèi)處，常規(guī)切面不易探查。當(dāng)腫瘤體積過小時(shí)，超聲容易漏診。Geipel等[11]曾經(jīng)報(bào)道過2例位于右心室心尖的心臟腫瘤因?yàn)轶w積小導(dǎo)致胎兒期漏診，直到出生后才確診。本研究中，超聲將4例單發(fā)腫瘤誤診為多發(fā)腫瘤，誤診的腫瘤均位于心室，且以右心室心尖最為多見(圖6)，心室有乳頭肌及調(diào)節(jié)束等結(jié)構(gòu)，有的胎兒乳頭肌及調(diào)節(jié)束粗大，超聲醫(yī)生很容易將粗大的乳頭肌或者調(diào)節(jié)束診斷為心臟腫瘤，造成診斷結(jié)果的不準(zhǔn)確[12]。因此，胎兒期對胎兒心臟進(jìn)行掃查時(shí)，應(yīng)該從多個(gè)切面多個(gè)角度探查，并短期內(nèi)復(fù)查，觀察腫瘤生長情況及是否有新生長的腫瘤，以便于患者準(zhǔn)確的預(yù)后咨詢。

圖6 病理正面觀圖(*：調(diào)節(jié)束；RV:右心室；PA:肺動(dòng)脈；AAO：升主動(dòng)脈)

胎兒心臟橫紋肌瘤的預(yù)后與其他心臟良性腫瘤不同，因?yàn)樘浩谛呐K橫紋肌瘤是TSC的強(qiáng)力預(yù)測因子[13-14]。TSC是一種常染色體顯性遺傳病，累及全身多系統(tǒng)，以癲癇、智力低下和面部血管纖維瘤三聯(lián)征為典型表現(xiàn)[3]。既往研究認(rèn)為，多發(fā)橫紋肌瘤96%合并TSC，單發(fā)橫紋肌瘤50合并TSC[15]，本組病例多發(fā)橫紋肌瘤81%合并TSC，單發(fā)橫紋肌瘤44%合并TSC。單發(fā)橫紋肌瘤與多發(fā)橫紋肌瘤合并TSC的比例差異較大。本組數(shù)據(jù)中，有3例尸檢證實(shí)的單發(fā)橫紋肌瘤在產(chǎn)前診斷誤診為多發(fā)橫紋肌瘤，且3例中2例不合并TSC。因此，產(chǎn)前超聲診斷鑒別胎兒橫紋肌瘤單發(fā)還是多發(fā)十分重要，會直接影響到預(yù)后咨詢及妊娠決策。產(chǎn)前診斷胎兒心臟腫瘤應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：切忌將心室內(nèi)粗大的肌束誤診為心臟腫瘤。準(zhǔn)確判斷腫瘤是單發(fā)還是多發(fā)，如果不能確定，則建議患者短期后復(fù)查。由于胎兒心臟腫瘤以橫紋肌瘤最為常見，當(dāng)診斷胎兒心臟腫瘤時(shí)，應(yīng)即刻行家系TSC遺傳學(xué)檢測，同時(shí)判斷疾病為散發(fā)突變還是家系遺傳，便于下一胎的產(chǎn)前咨詢。

胎兒超聲心動(dòng)圖診斷的胎兒心臟腫瘤，以橫紋肌瘤最為常見。超聲心動(dòng)圖容易將心室內(nèi)的粗大肌束誤診為心臟腫瘤，應(yīng)注意鑒別。對胎兒心臟腫瘤的病例應(yīng)及時(shí)行TSC遺傳學(xué)檢測。