李 輝 李娟 王振東 陳李鵬 王 東 薛 虎
腦血管事件是Stanford A型主動脈夾層術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1],其發(fā)生率雖然沒有其他并發(fā)癥高,但是由于腦血管意外具有發(fā)展迅速,具有致死、致殘率高等特點(diǎn)[2-3],已經(jīng)受到越來越多的血管外科醫(yī)師的重視,本研究回顧性分析臨汾市人民醫(yī)院,心臟大血管外科在2012年1月至2019年3月,診治的Stanford A型主動脈夾層患者,收集臨床資料,分析影響Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后早期并發(fā)腦血管事件的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為后期治療方案的制定及并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。
圖1 CAT及CT圖像 典型病例:患者王某,女性,主因“胸部撕裂樣疼痛6小時”入院,CTA檢查診斷為A型主動脈夾層,入院當(dāng)天急診行“Bentall+全弓+支架象鼻術(shù)”,術(shù)后21 d突發(fā)意識不清,瞳孔散大,急查頭顱CT提示:右額葉、右側(cè)枕葉腦出血破如腦室,經(jīng)搶救無效死亡 A~B:術(shù)前CTA提示A型主動脈夾層;C~D:術(shù)前主動脈三維重建及 3D打??;E:術(shù)中探查升主動脈明顯增粗;F:升主動脈置換完成;G:術(shù)后21 d發(fā)生腦出血
1.一般資料 2012年1月至2019年3月,在我院診斷為主動脈夾層Stanford A型患者116例,術(shù)前以及術(shù)后均行主動脈CTA檢查以及對主動脈進(jìn)行三維重建,根據(jù)細(xì)化分型(圖1)確診為:Stanford A1型患者57例,Stanford A2型患者23例,Stanford A3型患者36例,性別為男性72例,女性44例,年齡21~78歲,平均44.3歲,既往高血壓史92例(男性63例、女性29例),糖尿病史52例(男性31例、女性21例),高脂血癥病史84例(男性56例、女性28例)。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):本研究采用了美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南[4](AHA指南)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南 (AHA指南)的患者。Stanford A型主動脈夾層。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南 (AHA指南);②自身免疫性疾??;③大動脈炎;④馬方綜合征;⑤Stanford B型。
3.本研究手術(shù)方式 選取靜脈全身麻醉,胸部正中切口,縱劈胸骨、建立體外循環(huán),心臟停跳;切除主動脈瓣,選擇帶瓣人工血管,連續(xù)縫合于主動脈瓣環(huán)上,拭瓣啟閉良好;于帶瓣管道上對應(yīng)于左右冠狀動脈開口處分別打孔,把左右冠狀動脈原位移植。經(jīng)帶瓣管道灌注高鉀冷停跳液,繼續(xù)降溫,停循環(huán),選擇性腦灌注;主動脈弓遠(yuǎn)心端置入并釋放術(shù)中支架系統(tǒng),支架壁對應(yīng)于左鎖骨下動脈處開窗。用帶氈墊片將腔內(nèi)支架近心端管道壁、四頭血管遠(yuǎn)心端管道壁、主動脈弓部管壁連續(xù)縫合,然后用帶氈墊片將升主動脈帶瓣管道遠(yuǎn)心端管道壁、四頭血管近心端、升主動脈管壁連續(xù)縫合,復(fù)溫,充分排氣后,開放阻斷鉗,夾閉四頭血管其中兩根,分別切斷頭臂干及左側(cè)頸總動脈,探查頭臂干遠(yuǎn)心端至右側(cè)腋動脈和頸總動脈分叉處,左右頸總動脈分別與四頭血管其中兩根行端端吻合。右側(cè)腋動脈與右側(cè)頸總動脈人工血管端側(cè)吻合。吻合順利完成;用帶氈墊片將牛心包縫合覆蓋主動脈帶瓣管道-四頭血管吻合口、四頭血管-主動脈弓遠(yuǎn)端腔內(nèi)支架近心端吻合口,復(fù)溫、停機(jī),拔除插管,充分止血、縫合各個切口,手術(shù)完成。
4.觀察指標(biāo) 單因素及多因素分析變量包括:患者的一般情況,年齡、性別,是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、心房顫動、頸動脈病變(包括頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、頸動脈閉塞)等;手術(shù)情況,如手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、停循環(huán)時間、出血量、輸血量、是否置換主動脈瓣等;術(shù)后凝血功能異常、術(shù)后低心排。其中頸動脈病變患者35例,頸動脈斑塊32例,頸內(nèi)動脈狹窄10例、頸總動脈狹窄7例、單側(cè)頸動脈閉塞5例,所有患者頸動脈檢查均通過彩超檢查初篩,如病變嚴(yán)重,如單側(cè)頸總動脈或者頸內(nèi)動脈閉塞,則進(jìn)行CTA血管重建,以明確對腦組織循環(huán)的影響情況。
納入變量的依據(jù)主要有:①動脈粥樣硬化與高血壓、高血脂、糖尿病有密切關(guān)系,動脈粥樣硬化是主動脈夾層重要發(fā)病原因之一;②術(shù)前存在腦卒中會增加術(shù)后再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、而心房顫動則是有栓子脫落栓塞至腦血管的風(fēng)險(xiǎn),此外若存在頸動脈病變,術(shù)中血壓的波動有可能會導(dǎo)致斑塊脫落形成栓子;③手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、停循環(huán)時間一方面會影響到腦組織血供,另一方面體外循環(huán)對血液中血細(xì)胞的破壞會直接導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的凝血功能異常,這些都會對術(shù)后發(fā)生腦血管事件有一定的影響,出血量的多少會對凝血功能產(chǎn)生重要影響,而是否置換主動脈瓣是術(shù)后口服華法林抗凝的指標(biāo),若置換主動脈瓣后,口服華法林增加了本已經(jīng)凝血功能受損的患者的出血風(fēng)險(xiǎn),對于術(shù)后發(fā)生出血性腦卒中有很大影響。
腦血管事件包括缺血性腦卒中與出血性腦卒中,是指以腦梗死、腦出血為特征的發(fā)展急驟的腦部局部血液循環(huán)和功能障礙的疾病,根據(jù)癥狀以及顱腦CT、MRI可明確診斷。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析影響腦血管事件發(fā)生因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.治療情況 納入的所有患者均行手術(shù)治療,其中Bentall+全弓+支架象鼻術(shù)64例;Bentall+部分弓替換術(shù)+支架象鼻術(shù)22例;升主動脈+全弓+支架象鼻術(shù)4例;升主動脈+部分弓替換+支架象鼻術(shù)16例。全組平均體外循環(huán)時間(241.1±54.6)min,主動脈阻斷時間(115.4±36.7)min,停循環(huán)時間(29.4±7.8)min, 術(shù)后并發(fā)腦血管意外的患者為15例(12%),其中缺血性腦卒中患者11例,出血性腦卒中患者4例,術(shù)后死亡18例,死亡率15%(表1~2)。
表1 兩組患者一般資料
表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較
單因素分析,術(shù)前合并LVEF低于30%、心房顫動、頸動脈病變病史、術(shù)中停循環(huán)時間、術(shù)后低心排、術(shù)后凝血功能異常是發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素,Logistic 多因素分析顯示:停循環(huán)時間(P=0.012,OR=3.021)、術(shù)后低心排(P=0.000,OR=2.812)是影響患者術(shù)后早期發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素(表3)。
表3 術(shù)后早期發(fā)生腦血管事件的多因素 Logistic 分析結(jié)果
Stanford A型主動脈夾層是指凡是夾層累及升主動脈者為Stanford A型,相當(dāng)于DeBakey I型和Ⅱ型;其中,根據(jù)主動脈根部受累情況將Stanford A型分為[5]:A1型:主動脈竇部正常型,竇管交界和其近端正常,無明顯主動脈瓣關(guān)閉不全;A2型:主動脈竇部輕度受累型,主動脈竇部直徑<3.5 cm, 夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫,有1或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕-中度主動脈瓣關(guān)閉不全;A3 型:主動脈竇部重度受累型,竇部直徑<5.0 cm,或在3.5~5.0 cm之間,但竇管交界結(jié)構(gòu)因內(nèi)膜撕裂而破壞,有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。
Stanford A型主動脈夾層往往需要體外循環(huán)輔助下手術(shù)治療,而其手術(shù)難度大,時間長,出血多導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6],常見的并發(fā)癥有呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎衰竭、出血、感染等,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4%~30%,主要包括腦部及脊髓的損傷,腦部并發(fā)癥包括缺血性腦卒中及出血性腦卒中,由于腦部并發(fā)癥致死率及致殘率高[7],逐漸受到血管外科醫(yī)師的重視。
根據(jù)術(shù)后本研究結(jié)果顯示,術(shù)后低心排、以及停循環(huán)時間過長是引起術(shù)后腦血管事件的危險(xiǎn)因素。本研究顯示,早期并發(fā)腦血管事件中發(fā)生低心排是未發(fā)生的2.812倍。首先,主動脈夾層術(shù)后發(fā)生低心排綜合征是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,尤其是LVEF低于25%的患者,往往術(shù)前合并心功能不全,低心排可使組織的氧供需平衡失調(diào),引起組織器官灌注不足,造成嚴(yán)重的器官功能損害,尤其對于腦部,腦灌注壓不足易導(dǎo)致缺血性腦卒中,腦灌注壓是平均動脈壓與顱內(nèi)壓的差值[8],正常情況下平均動脈壓為80~100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),顱內(nèi)壓為5~10 mmHg,腦灌注壓則為70~85 mmHg。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,在腦灌注壓降至 50~60 mmHg以下時,腦血流量則下降至缺血范圍,缺血程度與腦灌注壓下降水平呈正相關(guān)性,在顱內(nèi)壓不變的情況下,腦灌注壓由平均動脈壓決定,因此術(shù)后低心排導(dǎo)致平均動脈壓降低是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。針對術(shù)后低心排,必要時行主動脈球囊反搏術(shù)(intra aortic balloon pump,IABP)[9],合并嚴(yán)重肺部感染或低氧血癥的患者,可以選擇安放ECMO[10],用以維持組織器官尤其是腦部的灌注。
其次,過長的停循環(huán)時間也是引起缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素,本研究顯示,體外循環(huán)時間過長發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加3.021倍,當(dāng)停循環(huán)時間超過40 min時,擇期手術(shù)術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為 12%,顯著的神經(jīng)功能不全發(fā)生率則高達(dá)25%,其發(fā)病的主要機(jī)制為在低溫和缺氧條件下,細(xì)胞壞死和凋亡是引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的主要機(jī)制,ATP 耗竭使細(xì)胞膜上的鈉鉀泵功能不積聚于細(xì)胞內(nèi)激活蛋白酶和脂酶,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞壞死的發(fā)生,引起細(xì)胞核固縮、胞質(zhì)腫脹與炎性細(xì)胞浸潤。深低溫時 ATP 水平的恢復(fù)速率與腦缺血時間成反比。在最初將腦皮質(zhì)溫度降至(16.6±3.5) ℃時,放射性同位素標(biāo)記的 ATP 半衰期為 13.3 min,隨著缺血時間延長,尤其在停循環(huán)時間超過 40 min時,其消耗速度增快,甚至接近常溫停循環(huán)時3.8 min的半衰期。這將增加神經(jīng)元損傷的風(fēng)險(xiǎn),甚至破壞突觸的傳導(dǎo)功能,發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死[11-12]。
Stanford A型主動脈夾層術(shù)中停循環(huán)的腦保護(hù)的主要方法為低溫腦灌注。目前分層為超低溫(<14 ℃)、深低溫(14.1~20.1 ℃)、中低溫 (20.1~28.0 ℃)和淺低溫(28.1~34.0 ℃)。以往研究表明,深低溫下停循環(huán)手術(shù)時間控制40 min以內(nèi),腦保護(hù)效果較滿意。因此國內(nèi)、外主動脈弓部手術(shù)均采用18 ℃作為目標(biāo)溫度。然而,深低溫雖然能獲得較滿意的腦保護(hù),但是過低的溫度不僅延長了手術(shù)時間,還會帶來嚴(yán)重的缺血再灌注損傷、凝血功能損害等并發(fā)癥。隨著研究的不斷深入,中低溫聯(lián)合順行性腦灌注不僅可以減少深低溫帶來的并發(fā)癥,對腦保護(hù)也具有很好的療效,中國主動脈夾層專家共識推薦中低溫聯(lián)合順行性腦灌注作為術(shù)中腦保護(hù)的首選措施[13]。
綜上所述,Stanford A型主動脈夾層手術(shù)具有難度大、時間長、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn),本研究初步探討術(shù)后發(fā)生腦血管意外事件的危險(xiǎn)因素,術(shù)前合理的制定手術(shù)策略,術(shù)中合理的腦保護(hù)方法,術(shù)后安放IABP維持有效的組織器官灌注以降低術(shù)后發(fā)生腦血管意外事件的概率。