李 輝 李娟 王振東 陳李鵬 王 東 薛 虎

腦血管事件是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率雖然沒有其他并發(fā)癥高，但是由于腦血管意外具有發(fā)展迅速，具有致死、致殘率高等特點(diǎn)[2-3]，已經(jīng)受到越來越多的血管外科醫(yī)師的重視，本研究回顧性分析臨汾市人民醫(yī)院，心臟大血管外科在2012年1月至2019年3月，診治的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，收集臨床資料，分析影響Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后早期并發(fā)腦血管事件的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期治療方案的制定及并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

圖1 CAT及CT圖像 典型病例：患者王某，女性，主因“胸部撕裂樣疼痛6小時(shí)”入院，CTA檢查診斷為A型主動(dòng)脈夾層，入院當(dāng)天急診行“Bentall+全弓+支架象鼻術(shù)”，術(shù)后21 d突發(fā)意識(shí)不清，瞳孔散大，急查頭顱CT提示：右額葉、右側(cè)枕葉腦出血破如腦室，經(jīng)搶救無效死亡 A～B:術(shù)前CTA提示A型主動(dòng)脈夾層；C～D:術(shù)前主動(dòng)脈三維重建及 3D打?。籈：術(shù)中探查升主動(dòng)脈明顯增粗；F:升主動(dòng)脈置換完成；G：術(shù)后21 d發(fā)生腦出血

資料與方法

1.一般資料 2012年1月至2019年3月，在我院診斷為主動(dòng)脈夾層Stanford A型患者116例，術(shù)前以及術(shù)后均行主動(dòng)脈CTA檢查以及對主動(dòng)脈進(jìn)行三維重建，根據(jù)細(xì)化分型(圖1)確診為：Stanford A1型患者57例，Stanford A2型患者23例，Stanford A3型患者36例，性別為男性72例，女性44例，年齡21～78歲，平均44.3歲，既往高血壓史92例(男性63例、女性29例)，糖尿病史52例(男性31例、女性21例)，高脂血癥病史84例(男性56例、女性28例)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究采用了美國心臟協(xié)會(huì)胸主動(dòng)脈疾病診療指南[4](AHA指南)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟協(xié)會(huì)胸主動(dòng)脈疾病診療指南 (AHA指南)的患者。Stanford A型主動(dòng)脈夾層。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合美國心臟協(xié)會(huì)胸主動(dòng)脈疾病診療指南 (AHA指南)；②自身免疫性疾病；③大動(dòng)脈炎；④馬方綜合征；⑤Stanford B型。

3.本研究手術(shù)方式 選取靜脈全身麻醉，胸部正中切口，縱劈胸骨、建立體外循環(huán)，心臟停跳；切除主動(dòng)脈瓣，選擇帶瓣人工血管，連續(xù)縫合于主動(dòng)脈瓣環(huán)上，拭瓣啟閉良好；于帶瓣管道上對應(yīng)于左右冠狀動(dòng)脈開口處分別打孔，把左右冠狀動(dòng)脈原位移植。經(jīng)帶瓣管道灌注高鉀冷停跳液，繼續(xù)降溫，停循環(huán)，選擇性腦灌注；主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)心端置入并釋放術(shù)中支架系統(tǒng)，支架壁對應(yīng)于左鎖骨下動(dòng)脈處開窗。用帶氈墊片將腔內(nèi)支架近心端管道壁、四頭血管遠(yuǎn)心端管道壁、主動(dòng)脈弓部管壁連續(xù)縫合，然后用帶氈墊片將升主動(dòng)脈帶瓣管道遠(yuǎn)心端管道壁、四頭血管近心端、升主動(dòng)脈管壁連續(xù)縫合，復(fù)溫，充分排氣后，開放阻斷鉗，夾閉四頭血管其中兩根，分別切斷頭臂干及左側(cè)頸總動(dòng)脈，探查頭臂干遠(yuǎn)心端至右側(cè)腋動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處，左右頸總動(dòng)脈分別與四頭血管其中兩根行端端吻合。右側(cè)腋動(dòng)脈與右側(cè)頸總動(dòng)脈人工血管端側(cè)吻合。吻合順利完成；用帶氈墊片將牛心包縫合覆蓋主動(dòng)脈帶瓣管道-四頭血管吻合口、四頭血管-主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端腔內(nèi)支架近心端吻合口，復(fù)溫、停機(jī)，拔除插管，充分止血、縫合各個(gè)切口，手術(shù)完成。

4.觀察指標(biāo) 單因素及多因素分析變量包括：患者的一般情況，年齡、性別，是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈病變(包括頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈閉塞)等；手術(shù)情況，如手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、出血量、輸血量、是否置換主動(dòng)脈瓣等；術(shù)后凝血功能異常、術(shù)后低心排。其中頸動(dòng)脈病變患者35例，頸動(dòng)脈斑塊32例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄10例、頸總動(dòng)脈狹窄7例、單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞5例，所有患者頸動(dòng)脈檢查均通過彩超檢查初篩，如病變嚴(yán)重，如單側(cè)頸總動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，則進(jìn)行CTA血管重建，以明確對腦組織循環(huán)的影響情況。

納入變量的依據(jù)主要有：①動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓、高血脂、糖尿病有密切關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化是主動(dòng)脈夾層重要發(fā)病原因之一；②術(shù)前存在腦卒中會(huì)增加術(shù)后再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、而心房顫動(dòng)則是有栓子脫落栓塞至腦血管的風(fēng)險(xiǎn)，此外若存在頸動(dòng)脈病變，術(shù)中血壓的波動(dòng)有可能會(huì)導(dǎo)致斑塊脫落形成栓子；③手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間一方面會(huì)影響到腦組織血供，另一方面體外循環(huán)對血液中血細(xì)胞的破壞會(huì)直接導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的凝血功能異常，這些都會(huì)對術(shù)后發(fā)生腦血管事件有一定的影響，出血量的多少會(huì)對凝血功能產(chǎn)生重要影響，而是否置換主動(dòng)脈瓣是術(shù)后口服華法林抗凝的指標(biāo)，若置換主動(dòng)脈瓣后，口服華法林增加了本已經(jīng)凝血功能受損的患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，對于術(shù)后發(fā)生出血性腦卒中有很大影響。

腦血管事件包括缺血性腦卒中與出血性腦卒中，是指以腦梗死、腦出血為特征的發(fā)展急驟的腦部局部血液循環(huán)和功能障礙的疾病，根據(jù)癥狀以及顱腦CT、MRI可明確診斷。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析影響腦血管事件發(fā)生因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療情況 納入的所有患者均行手術(shù)治療，其中Bentall+全弓+支架象鼻術(shù)64例；Bentall+部分弓替換術(shù)+支架象鼻術(shù)22例；升主動(dòng)脈+全弓+支架象鼻術(shù)4例；升主動(dòng)脈+部分弓替換+支架象鼻術(shù)16例。全組平均體外循環(huán)時(shí)間(241.1±54.6)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(115.4±36.7)min，停循環(huán)時(shí)間(29.4±7.8)min, 術(shù)后并發(fā)腦血管意外的患者為15例(12%)，其中缺血性腦卒中患者11例，出血性腦卒中患者4例，術(shù)后死亡18例，死亡率15%(表1～2)。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

單因素分析，術(shù)前合并LVEF低于30%、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈病變病史、術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后低心排、術(shù)后凝血功能異常是發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素，Logistic 多因素分析顯示：停循環(huán)時(shí)間(P=0.012，OR=3.021)、術(shù)后低心排(P=0.000，OR=2.812)是影響患者術(shù)后早期發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 術(shù)后早期發(fā)生腦血管事件的多因素 Logistic 分析結(jié)果

討 論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是指凡是夾層累及升主動(dòng)脈者為Stanford A型，相當(dāng)于DeBakey I型和Ⅱ型；其中，根據(jù)主動(dòng)脈根部受累情況將Stanford A型分為[5]：A1型:主動(dòng)脈竇部正常型，竇管交界和其近端正常，無明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；A2型:主動(dòng)脈竇部輕度受累型,主動(dòng)脈竇部直徑<3.5 cm, 夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫，有1或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕-中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；A3 型:主動(dòng)脈竇部重度受累型,竇部直徑<5.0 cm,或在3.5～5.0 cm之間，但竇管交界結(jié)構(gòu)因內(nèi)膜撕裂而破壞，有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

Stanford A型主動(dòng)脈夾層往往需要體外循環(huán)輔助下手術(shù)治療，而其手術(shù)難度大，時(shí)間長，出血多導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，常見的并發(fā)癥有呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎衰竭、出血、感染等，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4%～30%，主要包括腦部及脊髓的損傷，腦部并發(fā)癥包括缺血性腦卒中及出血性腦卒中，由于腦部并發(fā)癥致死率及致殘率高[7]，逐漸受到血管外科醫(yī)師的重視。

根據(jù)術(shù)后本研究結(jié)果顯示，術(shù)后低心排、以及停循環(huán)時(shí)間過長是引起術(shù)后腦血管事件的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，早期并發(fā)腦血管事件中發(fā)生低心排是未發(fā)生的2.812倍。首先，主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低心排綜合征是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，尤其是LVEF低于25%的患者，往往術(shù)前合并心功能不全，低心排可使組織的氧供需平衡失調(diào)，引起組織器官灌注不足，造成嚴(yán)重的器官功能損害，尤其對于腦部，腦灌注壓不足易導(dǎo)致缺血性腦卒中，腦灌注壓是平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的差值[8]，正常情況下平均動(dòng)脈壓為80～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，顱內(nèi)壓為5～10 mmHg，腦灌注壓則為70～85 mmHg。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在腦灌注壓降至 50～60 mmHg以下時(shí)，腦血流量則下降至缺血范圍，缺血程度與腦灌注壓下降水平呈正相關(guān)性，在顱內(nèi)壓不變的情況下，腦灌注壓由平均動(dòng)脈壓決定，因此術(shù)后低心排導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓降低是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。針對術(shù)后低心排，必要時(shí)行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(intra aortic balloon pump，IABP)[9]，合并嚴(yán)重肺部感染或低氧血癥的患者，可以選擇安放ECMO[10]，用以維持組織器官尤其是腦部的灌注。

其次，過長的停循環(huán)時(shí)間也是引起缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，本研究顯示，體外循環(huán)時(shí)間過長發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加3.021倍，當(dāng)停循環(huán)時(shí)間超過40 min時(shí)，擇期手術(shù)術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為 12%，顯著的神經(jīng)功能不全發(fā)生率則高達(dá)25%，其發(fā)病的主要機(jī)制為在低溫和缺氧條件下，細(xì)胞壞死和凋亡是引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的主要機(jī)制，ATP 耗竭使細(xì)胞膜上的鈉鉀泵功能不積聚于細(xì)胞內(nèi)激活蛋白酶和脂酶，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞壞死的發(fā)生，引起細(xì)胞核固縮、胞質(zhì)腫脹與炎性細(xì)胞浸潤。深低溫時(shí) ATP 水平的恢復(fù)速率與腦缺血時(shí)間成反比。在最初將腦皮質(zhì)溫度降至(16.6±3.5) ℃時(shí)，放射性同位素標(biāo)記的 ATP 半衰期為 13.3 min，隨著缺血時(shí)間延長，尤其在停循環(huán)時(shí)間超過 40 min時(shí)，其消耗速度增快，甚至接近常溫停循環(huán)時(shí)3.8 min的半衰期。這將增加神經(jīng)元損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至破壞突觸的傳導(dǎo)功能，發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死[11-12]。

Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)中停循環(huán)的腦保護(hù)的主要方法為低溫腦灌注。目前分層為超低溫(<14 ℃)、深低溫(14.1～20.1 ℃)、中低溫 (20.1～28.0 ℃)和淺低溫(28.1～34.0 ℃)。以往研究表明，深低溫下停循環(huán)手術(shù)時(shí)間控制40 min以內(nèi)，腦保護(hù)效果較滿意。因此國內(nèi)、外主動(dòng)脈弓部手術(shù)均采用18 ℃作為目標(biāo)溫度。然而，深低溫雖然能獲得較滿意的腦保護(hù)，但是過低的溫度不僅延長了手術(shù)時(shí)間，還會(huì)帶來嚴(yán)重的缺血再灌注損傷、凝血功能損害等并發(fā)癥。隨著研究的不斷深入，中低溫聯(lián)合順行性腦灌注不僅可以減少深低溫帶來的并發(fā)癥，對腦保護(hù)也具有很好的療效，中國主動(dòng)脈夾層專家共識(shí)推薦中低溫聯(lián)合順行性腦灌注作為術(shù)中腦保護(hù)的首選措施[13]。

綜上所述，Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)具有難度大、時(shí)間長、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，本研究初步探討術(shù)后發(fā)生腦血管意外事件的危險(xiǎn)因素，術(shù)前合理的制定手術(shù)策略，術(shù)中合理的腦保護(hù)方法，術(shù)后安放IABP維持有效的組織器官灌注以降低術(shù)后發(fā)生腦血管意外事件的概率。