王志遠(yuǎn) 金 梅 王霄芳 郭保靜 梁永梅 肖燕燕 顧 燕 呂震宇

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為一種常見(jiàn)的先天性心血管疾病之一，約占先天性心臟病的10%～21%，以女性多見(jiàn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，若動(dòng)脈導(dǎo)管未閉未及時(shí)治療，可進(jìn)展為重度肺動(dòng)脈高壓，甚至艾森曼格綜合征。成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓因病史長(zhǎng)，肺動(dòng)脈高壓程度往往更重，成為心臟病學(xué)專家面臨的極大挑戰(zhàn)。外科開(kāi)胸結(jié)扎風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，限制其在臨床中的應(yīng)用。介入治療的創(chuàng)傷相對(duì)較小、封堵器可回收，再加上在封堵時(shí)可進(jìn)行試封堵，了解肺動(dòng)脈壓力變化，評(píng)估是否可以封堵動(dòng)脈導(dǎo)管等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到臨床認(rèn)可[3-4]。但成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者多合并重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后不能完全恢復(fù)正常，且可能出現(xiàn)再次加重的風(fēng)險(xiǎn)，使患者出現(xiàn)右心力衰竭癥狀[5]。目前對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓介入治療后隨訪研究較少。下面對(duì)我科自2006年6月至2018年6月，34例成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓行試封堵患者的臨床效果及隨訪結(jié)果匯報(bào)如下。

資料與方法

1.臨床資料 本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的審理批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸多普勒查收檢測(cè)提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈收縮壓≥70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)[2]；②血流以左向右分流或者以左向右分流為主；③右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓≥70 mmHg，肺動(dòng)脈平均壓≥45 mmHg，肺血管阻力≥10 Wood；④患者依從性較好，可進(jìn)行隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜及導(dǎo)管內(nèi)有贅生物；②伴有需進(jìn)行外科手術(shù)矯正的心內(nèi)畸形；③伴有不宜手術(shù)及介入治療疾病的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取我院在2006年6月至2018年6月期間，收治的34例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓患者作為本次研究對(duì)象；其中男性11例，女性23例，中平均年齡為(30.14±5.37)歲，平均體質(zhì)量為(48.38±6.47)kg，平均身高為(158.25±14.30)cm。入組患者中：1例伴有右心功能不全表現(xiàn)，經(jīng)口服強(qiáng)心利尿藥物后癥狀迅速改善；4例伴有心房顫動(dòng)；3例初診時(shí)伴有四肢差異性發(fā)紺，口服肺動(dòng)脈高壓靶向藥物后安靜狀態(tài)下四肢經(jīng)皮血氧飽和度恢復(fù)正常。

2.方法 (1)超聲心動(dòng)圖檢查：采用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5 MHz對(duì)入組患者心臟進(jìn)行檢查。在胸骨旁心底短軸切面、胸骨上窩主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面、左高位矢狀切面測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管。測(cè)量主動(dòng)脈端的直徑、肺動(dòng)脈端的直徑及動(dòng)脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度，初步判斷動(dòng)脈導(dǎo)管的形狀；通過(guò)連續(xù)多普勒測(cè)量三尖瓣反流及導(dǎo)管分流壓差，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓；LAD、LVEDD、肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PA)、LVEF、肺血管阻力。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于初診時(shí)伴有四肢差異性紫紺患者，予口服肺動(dòng)脈高壓靶向藥物后(波生坦，62.5 mg/次，每天2次；4周后調(diào)整為125 mg/次，每天2次)，維持3個(gè)月無(wú)改善患者聯(lián)合西地那非(20 mg/次，每天3次)治療，安靜狀態(tài)下四肢經(jīng)皮血氧飽和度恢復(fù)正常后收入院?；颊呷朐汉螅晟葡嚓P(guān)檢查，包括體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、生化等檢查，向患者及家屬交代病情及治療方案，并簽訂手術(shù)同意書。

(3)心導(dǎo)管檢查及介入封堵[2]：局部麻醉下穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈，常規(guī)靜脈予以肝素100U/kg，檢測(cè)左、右心導(dǎo)管，并測(cè)量主、肺動(dòng)脈壓力及阻力。選擇左側(cè)位90°及右前斜位30°行主動(dòng)脈弓降部造影，檢查動(dòng)脈導(dǎo)管的位置、形狀，同時(shí)測(cè)量最窄處直徑。依據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處直徑選擇合適封堵器進(jìn)行試封堵，觀察患者臨床表現(xiàn)和肺動(dòng)脈壓力及主動(dòng)脈壓力的變化，如果患者無(wú)不適主訴，肺動(dòng)脈壓力明顯下降且主動(dòng)脈壓力升高或沒(méi)有下降，則認(rèn)為患者肺動(dòng)脈壓力是可逆的，否則即認(rèn)為肺動(dòng)脈壓力是不可逆的便收回封堵器放棄封堵治療。術(shù)后穿刺部位壓迫8 h，平臥24 h，常規(guī)復(fù)查心電圖及超聲心動(dòng)圖，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。出院后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，包括主訴、體格檢查、心電圖及超聲心動(dòng)圖。

3.觀察指標(biāo) (1)記錄患者封堵前后肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈平均壓、主動(dòng)脈收縮壓、主動(dòng)脈平均圧。(2)隨訪：記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h、1、3、6、12個(gè)月的LAD、LVEDD、PA、LVEF。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Dunnett法；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.右心導(dǎo)管檢查及試封堵情況 術(shù)中造影顯示動(dòng)脈導(dǎo)管呈漏斗型28例，管型6例；對(duì)34例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈壓患者進(jìn)行試封堵，33例封堵成功，1例試封堵后肺動(dòng)脈壓力沒(méi)有降低，患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、氣短、煩躁等不適，進(jìn)而放棄封堵，封堵成功率為97.1%。

表1 介入治療前后患者動(dòng)脈壓力比較

表2 33例成功封堵患者隨訪心臟超聲檢查結(jié)果

注：與介入治療前相比，*P<0.05

2.即刻封堵療效和并發(fā)癥 介入治療后4例患者肺動(dòng)脈收縮壓仍>70 mmHg，肺血管阻力>10Wood(重度肺動(dòng)脈高壓)；19例患者肺動(dòng)脈收縮壓50～70 mmHg，肺血管阻力7～10Wood(中度肺動(dòng)脈高壓)，10例患者肺動(dòng)脈收縮壓30～50 mmHg，肺血管阻力3.75～7Wood(輕度肺動(dòng)脈高壓)；患者肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力低于治療前(P<0.05)；介入治療后主動(dòng)脈收縮壓、主動(dòng)脈平均壓高于治療前(P<0.05)；治療前后血氧飽和度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。封堵后重復(fù)造影無(wú)殘余分流29例，微量殘余分流4例，未見(jiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

3.成功封堵患者隨訪結(jié)果 23例封堵后肺動(dòng)脈收縮壓>50 mmHg，肺血管阻力>7Wood單位患者予以口服靶向藥物，對(duì)于封堵后仍為重度肺動(dòng)脈高壓患者口服波生坦(62.5 mg/次，每天2次；4周后調(diào)整為125 mg/次，每天2次)聯(lián)合西地那非(20 mg/次，每天3次)，中度肺動(dòng)脈高壓患者口服波生坦治療。16例患者術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)檢查估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓<50 mmHg，停用靶向藥物。余下7例患者中有3例患者術(shù)后12個(gè)月患者超聲心動(dòng)檢查估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓<50 mmHg，停用靶向藥物。介入治療后LAD、LVEDD、PA均低于治療前(P<0.05)；介入治療后LVEF與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦笮姆?jī)?nèi)徑恢復(fù)速度較快，至隨訪1年基本恢復(fù)正常；而左心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑至隨訪1年時(shí)，仍未恢復(fù)正常，見(jiàn)表2。術(shù)前4例合并有心房顫動(dòng)患者仍為心房顫動(dòng)心律，3例行射頻消融手術(shù)，2例恢復(fù)竇性心律。

4.未成功封堵患者治療前后動(dòng)脈壓力比較 1例未成功封堵患者術(shù)前超聲檢查提示右心房、右心室增大，術(shù)前未予以靶向藥物降低肺動(dòng)脈壓；試封堵后，患者肺動(dòng)脈收縮壓不但沒(méi)有達(dá)到較封堵前降低25%標(biāo)準(zhǔn)反而有所增高，并且主動(dòng)脈壓降低，并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、氣短、煩躁等不適，遂回收封堵器，患者主動(dòng)脈壓升高，心率恢復(fù)正常，再次封堵后，仍出現(xiàn)上述癥狀，遂放棄封堵，見(jiàn)表2。

表3 未成功封堵患者治療前后動(dòng)脈壓力比較

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，早期因主動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)脈壓力，血液經(jīng)主動(dòng)脈流入肺動(dòng)脈，增加肺血流量；并且，肺血流量增加可影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、前列腺素、血栓素、內(nèi)皮素分泌異常，進(jìn)而刺激肺血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化，收縮肺血管，引起肺動(dòng)脈高壓[6-7]。因我國(guó)各地區(qū)診療水平、經(jīng)濟(jì)水平及患者重視程度等因素的影響，我國(guó)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期診斷率、早期治療率均較低，導(dǎo)致部分患者臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)才就診，此時(shí)患者已合并重度肺動(dòng)脈高壓，部分患者合并嚴(yán)重肺血管病變，增加治療難度[8-9]。因此，如何治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓，成為臨床研究熱點(diǎn)之一。

臨床中對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓，需明確是動(dòng)力型還是阻力型肺高壓，進(jìn)而制定治療策略。近年來(lái)，隨著經(jīng)導(dǎo)管封堵技術(shù)的發(fā)展，將其應(yīng)用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療中獲得較好治療效果，同時(shí)為評(píng)估肺動(dòng)脈高壓可逆性提供一種方法。經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，術(shù)中可進(jìn)行過(guò)試封堵，監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化及臨床反應(yīng)，再?zèng)Q定是否能封堵，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)明顯，為該類患者提供一種安全的治療策略[10-12]。

成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未明確關(guān)于介入治療的適應(yīng)癥及禁忌證。目前我國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定標(biāo)準(zhǔn)。趙世華等[13]研究認(rèn)為，術(shù)中執(zhí)行試封堵后，若滿足以下條件可進(jìn)行封堵：①釋放封堵器后，肺動(dòng)脈收縮壓降低幅度超過(guò)25%；②釋放封堵器后，患者臨床癥狀得到改善或者無(wú)明顯不適；③釋放封堵器后，無(wú)大量殘存分流；④釋放封堵器后，主動(dòng)脈壓力無(wú)明顯降低；⑤試封堵后，肺動(dòng)脈收縮壓降低，下降幅度超過(guò)20%或者30 mmHg以上。本次研究成功釋放封堵器患者，肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度超過(guò)25%，而主動(dòng)脈壓力升高，但患者無(wú)明顯不適，遂予以永久性封堵。對(duì)于LAD正常合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉存在雙向分流，部分患者存在由右向左分流，即艾森曼格綜合征，無(wú)法嚴(yán)格的區(qū)分可根治性、無(wú)法根治性[14-16]。吳文緒等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于LAD恢復(fù)正常、右心擴(kuò)大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，在釋放封堵器時(shí)，其肺動(dòng)脈壓下降的較為緩慢，因此，在釋放封堵器過(guò)程中需謹(jǐn)慎。術(shù)前對(duì)于患者的綜合評(píng)估非常重要，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)如果術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估仍為左心系統(tǒng)增大，四肢經(jīng)皮血氧飽和度正常，那么進(jìn)行試封堵的成功率會(huì)明顯提高，本組有3例患者初次就診時(shí)已經(jīng)表現(xiàn)為艾森曼格綜合征，經(jīng)口服靶向藥物后四肢經(jīng)皮血氧飽和度恢復(fù)正常，并成功實(shí)施封堵治療。

術(shù)后長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，在行封堵術(shù)后，因糾正血流動(dòng)力學(xué)，大血管水平的有左向右分流消失，明顯降低左心系統(tǒng)的容量負(fù)荷，使得各心腔內(nèi)徑恢復(fù)至正常水平，并且左心功能逐漸恢復(fù)正常[18-20]。本次研究對(duì)入組34例患者進(jìn)行隨訪，因?yàn)榉舛滦g(shù)后肺動(dòng)脈高壓可能持續(xù)存在并進(jìn)一步加重，術(shù)后靶向藥物治療至關(guān)重要，本組23例患者封堵后仍有中到重度肺動(dòng)脈高壓，予以口服靶向藥物治療，隨訪中重度肺動(dòng)脈高壓恢復(fù)至中度肺動(dòng)脈高壓后予停用西地那非，中度肺動(dòng)脈高壓降至輕度肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈高壓恢復(fù)正?；颊咄Ｓ冒邢蛩幬铩５悄壳皩?duì)于何時(shí)停用靶向藥物尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需繼續(xù)觀察與總結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)成功封堵患者術(shù)后LAD、LVEDD、PA均低于術(shù)前，隨訪12個(gè)月時(shí)，LAD基本恢復(fù)正常，而LVEDD、PA仍未恢復(fù)正常；術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，療效較好，安全性較高。

綜上所述，介入治療可安全、有效改善治療成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓，且近中期療效較好。但本次研究為單中心回顧性研究，納入樣本容量較小，結(jié)果可能存在一定偏倚，需擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)行多中心研究證實(shí)結(jié)果；并且隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步研究證實(shí)。