周婧雅 趙進(jìn)喜

摘要?升降散出自清代名醫(yī)楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》，曾被作為治療溫病的主方。趙進(jìn)喜教授將“郁熱內(nèi)結(jié)、濕濁邪毒阻滯氣機(jī)”作為本方治療的關(guān)鍵病機(jī)，將發(fā)熱不退或頭痛眩暈、惡心嘔吐、心胸?zé)灐⒋蟊悴粫?、脈數(shù)急作為升降散的臨證要點(diǎn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，隨證靈活化裁?，F(xiàn)將從升降散的病機(jī)、方源、適應(yīng)證、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行初步討論。

關(guān)鍵詞?@ 趙進(jìn)喜;升降散;溫病;臨床經(jīng)驗(yàn);應(yīng)用指征;慢性腎臟病;傷寒瘟疫條辨;三維護(hù)腎

ZHAO Jinxi′s Experience in Treating Kidney Disease with Sheng Jiang Powder

ZHOU Jingya，ZHAO Jinxi

（Department of Nephrology and Endocrinology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract?Shengjiang Powder was originated from the famous doctor YANG Lishan in the book named Shanghan Wenyi Tiaobian from Qing Dynasty.It was once used as a prescription for treating epidemic febrile disease.Professor ZHAO Jinxi believes amassment of stagnated heat，dampness turbidity and pathogenic toxin are the key pathogenesis of this treatment.He believes that its clinical application indications of Shenjiang Power include fever，dizziness，nausea，vomiting，chest distress，constipation and rapid pulse.Meanwhile，the key points of the syndrome differentiation and disease were emphasized.The treatment is made with the flexibility of the syndromes.Now，the preliminary discussion are made on the pathogenesis，source，indications and clinical application of Sheng jiang Powder.

Keywords?@ ZHAO Jinxin; Sheng jiang Powder; Epidemic febrile disease; Clinical experience;Application differentiation; Chronic kidney disease; Shanghan Wenyi Tiaobian; Three dimensional kidney protection

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.05.022

古方升降散雖非楊氏所創(chuàng)，但籍其《傷寒瘟疫條辨》名重后世，溯源古籍，在《萬(wàn)病回春·瘟疫門(mén)》《東醫(yī)寶鑒·雜病篇》及《傷暑全書(shū)》均能見(jiàn)到升降散之粗解，直到《傷寒瘟疫條辨·卷四》中對(duì)升降散的適應(yīng)證、方解、臨床應(yīng)用等做了詳細(xì)闡述。趙進(jìn)喜教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作，強(qiáng)調(diào)辨體質(zhì)、守病機(jī)、辨方證、選效藥，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)科雜病。趙教授臨床擅用升降散治療以郁熱內(nèi)結(jié)、濕濁內(nèi)阻、氣機(jī)阻滯為主要病機(jī)的腎臟病。本文從趙師對(duì)升陷湯的理論認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行歸納總結(jié)。

1?升降散的病機(jī)闡述

1.1?郁熱內(nèi)伏之病機(jī)特點(diǎn)?升降散初為溫病所設(shè)，本意用于治療瘟疫邪毒侵犯機(jī)體所致的頭面腫脹、咽喉腫痛、發(fā)斑譫語(yǔ)及丹毒、麻風(fēng)等癥。楊栗山云：“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其治不可名狀者，此方主之”。楊栗山[1]從治療溫病的角度論證郁熱內(nèi)伏的病機(jī)，認(rèn)為溫病感雜氣而發(fā)，是“雜氣由口鼻而入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合，受病于血分，故郁久而發(fā)”，強(qiáng)調(diào)“怫熱內(nèi)熾”，自里達(dá)外，由血分而發(fā)出氣分，指出溫病毒邪通過(guò)口鼻侵入機(jī)體，首先侵犯中焦，然后按三焦傳變，其基本病理變化為“熱毒內(nèi)郁”。故治法應(yīng)注重清透與肅降并用，上則輕清宣透，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰;下則通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)邪下達(dá)足膝，降陰中之濁物，一升一降，內(nèi)外通和，則雜氣之流毒頓消矣。其又云“輕則清之……重則瀉之，而升降散其總方也，輕重皆可酌用”。楊栗山所列“治溫十五方”以“升降散”為總方，在劉完素表里雙解治溫病的基礎(chǔ)上發(fā)展，其中就有以僵蠶、蟬蛻代替河間原用之麻黃。正如他所說(shuō)“僵蠶、蟬蛻得天地清化之氣，以滌疫氣，散結(jié)行經(jīng)，升陽(yáng)解毒”，認(rèn)為升降散乃“辛涼宣透，逐邪外達(dá)”之良方，貫徹于治療溫病“郁熱內(nèi)伏”之始終。

近代名醫(yī)李士懋[2]對(duì)“火郁”病機(jī)的論述心悟頗深，在“火郁發(fā)之”的基礎(chǔ)上提出“宣暢氣機(jī)，清透郁熱”的治療法則。李士懋先生充分考慮到六淫七情、飲食勞倦、氣血痰濕、正氣虛餒等因素均可影響氣機(jī)的升降出入而致郁，正如清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》所言：“六淫、七情皆足以致郁”。升降散之病因病機(jī)強(qiáng)調(diào)郁而入里化火，故治當(dāng)解郁清熱。蒲輔周先生[3]把升降散用作急性傳染病的總方，曾云：“治溫疫之升降散，猶如四時(shí)溫病之銀翹散”。瞿文樓先生常以升降散少佐通陽(yáng)之品以解郁開(kāi)閉，療效甚佳，師承瞿老的趙紹琴先生[4]擅用升降散，提出“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”的治療法則。故知升降散為治火郁內(nèi)伏之基礎(chǔ)方。

1.2?濕濁內(nèi)阻之病機(jī)特點(diǎn)?《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生月真脹?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中提出“傷于濕者，下先受之”初步認(rèn)識(shí)到濕濁內(nèi)阻的病理因素及發(fā)病特點(diǎn)?！鹅`樞·小針解》對(duì)這種特點(diǎn)進(jìn)行解釋：“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也。清氣在下者，言清濕地氣之中人也，必從足起，故曰清氣在下也”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》將濕濁邪氣分為清濁。《金匱要略·黃疸病脈證并治》提出：“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸”。闡發(fā)了谷氣不消，胃中濁氣下流是產(chǎn)生中焦?jié)駶岬闹饕C(jī)。元·朱震亨（丹溪）在《丹溪心法·卷三·赤白濁六十四》中指出：“胃中濁氣下流為赤白濁。赤濁屬血，白濁屬氣”。指出赤白濁之病機(jī)屬胃中濁氣下流，故治療時(shí)首選珍珠粉丸等輕清上行之藥物。清·李用粹所著《證治匯補(bǔ)·痰證》中提到“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾居中焦，為陰臟，主運(yùn)化水谷精微、升清降濁，若脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化輸布失常，清者不升，濁者不降，滯留胸膈則聚而為痰。清·石壽堂《醫(yī)原·濕氣論》指出：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多”。說(shuō)明濕濁邪氣具有重著黏膩、難以祛除，容易入里內(nèi)傳的特點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者吳深濤[5]認(rèn)為，濁邪分為內(nèi)濁和外濁，內(nèi)生之濁即《丹溪心法》中所述的“濁生濕熱、有痰、有虛”等，而內(nèi)生之濁作為病邪可以蘊(yùn)生成毒，既是機(jī)體內(nèi)蘊(yùn)積的病理產(chǎn)物和有害物質(zhì)，又是嚴(yán)重?fù)p害人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽(yáng)的致病因素。

趙進(jìn)喜教授[6]從濕濁內(nèi)阻的病機(jī)角度，提出“利濁毒、保胃氣、護(hù)衛(wèi)氣三法以護(hù)腎氣”，此三法的具體治則為“上下同治、前后同治、表里同治”，其中升降散之組方配伍寓三法于一體，故趙師尤擅靈活應(yīng)用升降散治療腎臟病，他提出情志、飲食、勞倦失宜都可以導(dǎo)致體內(nèi)生濁;或因汗液、二便不通，使?jié)彡幓蛩疂駸o(wú)以出路，內(nèi)困日久而生濕;或因妄用厚味滋膩補(bǔ)藥，阻礙脾胃氣機(jī)而內(nèi)生濕濁;或因久病虛損，導(dǎo)致肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常，元?dú)馑。尻?yáng)不升，濁陰沉降而滋生濁邪。濕濁作為致病因素和病理產(chǎn)物，常在臟腑功能虛衰的基礎(chǔ)上形成，病性屬虛實(shí)夾雜，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出的“因勢(shì)利導(dǎo)”原則，在上宜宣透清陽(yáng)，在下宜泄?jié)峤舛?，給邪氣以出路，使三焦通利，祛邪固本。腎臟病日久入絡(luò)，可酌加活血化瘀之牡丹皮、丹參、當(dāng)歸、川芎化瘀行血，靈活化裁方可達(dá)妙效。

1.3?氣機(jī)阻滯之病機(jī)特點(diǎn)?《素問(wèn)·經(jīng)絡(luò)別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱;水精四布，五經(jīng)并行”。這是黃帝內(nèi)經(jīng)關(guān)于氣的升降運(yùn)動(dòng)理論與津液輸布代謝過(guò)程的闡述[7]?！端貑?wèn)·六微旨大論》云：“升降出入，無(wú)器不有”，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。肝升肺降，心腎相交，脾主升清，胃主降濁。體內(nèi)升降出入的協(xié)調(diào)平衡決定了臟腑生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及與臟腑之間的相互聯(lián)系。《臨證指南醫(yī)案·卷二》言：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”，明確指出肝升肺降是推動(dòng)機(jī)體全身氣機(jī)升降轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵。黃元御在《素靈微蘊(yùn)》中言：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。《醫(yī)碥》提出：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體”?？芍梭w升降功能與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。故人體臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則氣機(jī)升降出入有序不亂，繼而機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡得以維持。朱震亨云“氣血沖和、萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉”。也強(qiáng)調(diào)了人體升降出入得當(dāng)，則諸臟相和，人而自安;反之，氣機(jī)升降出入失調(diào)，臟腑陰陽(yáng)失衡，百病遂生[8]。邪犯人體，氣機(jī)升降失調(diào)與臟腑功能失調(diào)互為因果，兩者相互作用，相互影響，在上則表現(xiàn)為喘息氣促，胸悶喘憋或短氣少言，全身乏力;在中則表現(xiàn)為惡心嘔吐，呃逆打嗝;在下則表現(xiàn)為大小便遺瀉或閉塞不通。長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)注意機(jī)體內(nèi)部氣機(jī)升降出入之態(tài)勢(shì)，明確臟腑生理、病理表現(xiàn)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)。

趙進(jìn)喜教授從“氣機(jī)升降理論”角度闡述慢性腎臟病的病因病機(jī)，提出氣機(jī)郁滯是慢性腎臟病水腫的重要病理因素，治療時(shí)應(yīng)注重理氣疏導(dǎo)，助水腫消退，即所謂“氣行則水行，氣滯則水?！?。肺宣發(fā)肅降，輸布津液，脾升清降濁，運(yùn)化精微，腎臟溫煦氣化，運(yùn)化水液，無(wú)不依賴肝臟的升發(fā)與疏泄。而腎臟病水濕內(nèi)停，氣機(jī)不暢，久病則患者心情抑郁，復(fù)致肝郁益甚，氣滯不行，血行不暢，腎絡(luò)瘀滯則腎病更加纏綿難愈。選方用藥時(shí)應(yīng)將行氣利水之法貫穿慢性腎臟病水腫治療的始終。升降散方名即體現(xiàn)了調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之意，方中蟬蛻、僵蠶升清陽(yáng)，姜黃、熟大黃降濁陰，氣行則水利，故腎臟病之水腫得以解除。升降散一方本為治療溫病所創(chuàng)，楊栗山亦在《傷寒溫病條辨》中揭示升降散升降陰陽(yáng)，清透郁熱的機(jī)理。后世不斷將其應(yīng)用發(fā)展于眩暈、高血壓、便秘、泄瀉、關(guān)格、癃閉等多種疾病中。此四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢，為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之良方。

2?升降散的學(xué)術(shù)源流

本方最早為明代·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·卷二·瘟疫門(mén)》所載的內(nèi)府仙方，主治“腫項(xiàng)，大頭痛，蛤蟆瘟病”。明·張風(fēng)逵《傷暑全書(shū)》首次將其命名為升降散，列為治暑良方。清代·陳良佐所編《二分晰義》在原方基礎(chǔ)上“改份量、變服法，改名為救濟(jì)災(zāi)黎賠賑散”，主治拓展為“三十六股熱疫”。與陳良佐同時(shí)期的醫(yī)家楊栗山博采眾方，結(jié)合自身臨床診療經(jīng)驗(yàn)，更改份量及服用方法，在《傷寒瘟疫條辨·卷四·醫(yī)方辨》中，將此方二次更名為升降散，作為治療瘟疫十五方之首。

2.1?升降散組成與方解?楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》中升降散之組方為：白僵蠶（酒炒）二錢(qián)，全蟬蛻（去土）一錢(qián)，廣姜黃（去皮）三錢(qián)，川大黃（生）四錢(qián)，合研勻，黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服。病輕者分四次服，最重者分兩次服，中病即止。后世醫(yī)家多去黃酒蜂蜜，將劑型改為湯劑。楊氏釋方義為：僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)……僵蠶味辛苦氣薄……輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕、清熱解郁……散逆濁結(jié)滯之痰……辟一切怫郁之邪氣;蟬蛻氣寒無(wú)毒，味咸且甘，為清虛之品……能祛風(fēng)而勝濕……能滌熱而解毒;姜黃氣味辛苦，大寒無(wú)毒……祛邪伐惡，行氣散郁……建功辟疫”“大黃味苦，大寒無(wú)毒……苦能瀉火，苦能補(bǔ)虛，一舉而兩得之”。楊栗山將溫病辨為傷寒另一門(mén)，其受到吳又可《溫疫論》一書(shū)中“雜氣學(xué)說(shuō)”的影響，提出：“一日讀《溫疫論》，至傷寒得天地之常氣，溫病得天地之雜氣，而心目為之一開(kāi)”，他認(rèn)為：“溫病得天地之雜氣，由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，走而復(fù)合，受病于血分，故郁久而發(fā)”“一發(fā)則邪氣充斥奔迫，上行極而下，下行極而上，即脈閉體厥，從無(wú)陰證，皆毒火也”。楊栗山之組方思想亦受溫病學(xué)說(shuō)的影響，其中“治溫十五方”是楊栗山對(duì)溫病治療以逐穢為第一要義的直接體現(xiàn)，采用非瀉則清、非清則瀉之法，尤重解毒?！爸螠厥宸健敝偡健吧瞪ⅰ背浞煮w現(xiàn)了逐邪解毒這一治療要?jiǎng)t，其余十四方貫徹其組方用意，分“輕則清之”和“重則泄之”兩類。“輕則清之”是指雜氣之浮而上者為病，陽(yáng)分受傷治宜清之，亦指溫病初覺(jué)，病情不甚危重之時(shí)治宜清之?！爸貏t瀉之”是指雜氣之沉而下者為病，陰分受傷治宜泄之，亦指溫病中后期，三焦受邪病情較重之時(shí)治宜泄之。劉完素在《傷寒直格》中提出溫病治療“不可峻用辛溫大熱之劑，縱獲一效，其禍數(shù)作”，而宜用辛苦寒藥。楊栗山秉承其說(shuō)，制方用藥多以辛涼苦寒為主，治溫多效法其方，并在其表里雙解的組方基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新發(fā)展，其中之一就是將升降散中河間原用之麻黃以僵蠶、蟬蛻代替。正如他所說(shuō)“予謂麻黃性大熱，冬時(shí)正傷寒發(fā)汗之要藥也。溫病乃雜氣中之一也，斷無(wú)正發(fā)汗之理，于法為大忌，即河間亦未言及。不如易僵蠶、蟬蛻得天地清化之氣，以滌疫氣，散結(jié)行經(jīng)，升陽(yáng)解毒”。后世多沿用楊栗山所創(chuàng)升降散之配伍要義。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐之以苦”，故溫病治法以苦寒為主。升降散初用治溫病，故治法亦以清宣透泄為主。其中僵蠶味辛氣薄，行氣之力較強(qiáng)，善行氣除濕，可暢達(dá)一身氣機(jī)，令清陽(yáng)得升，濁陰自降，痰濁凝結(jié)之邪自除，故可用于治療濕熱內(nèi)盛、心煩痞滿之癥;蟬蛻甘咸性寒無(wú)毒，可祛風(fēng)勝濕，滌熱解毒。姜黃乃辛苦大寒之物，且無(wú)毒，攻伐之性峻烈，功善行氣散結(jié)解郁。大黃苦寒降瀉，清熱降火，通腑逐瘀，上下通行，推陳致新。黃酒引諸藥上行，蜂蜜和潤(rùn)下導(dǎo)。僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，旨在升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃皆降瀉之品，既走氣分，又行血分，旨在降陰中之濁陰。故名為升降散，取其升清降濁之意。

2.2?升降散臨證要點(diǎn)?趙紹琴教授[4]從“火郁內(nèi)伏”的角度，提出升降散的應(yīng)用指征并從舌象、脈象及臨床癥狀3個(gè)方面進(jìn)行具體闡述。趙紹琴教授結(jié)合臨床常見(jiàn)病指出：“火郁之證，無(wú)論在外感疾患或是內(nèi)傷雜病中均可見(jiàn)到，是屬臨床常見(jiàn)證之一”?！捌浞诫m為溫病而立，然聞治外感及雜病諸多火郁之證亦頗多效驗(yàn)”。趙紹琴教授不僅用升降散治外感之溫病，亦廣泛用于內(nèi)傷雜病的治療中，擴(kuò)大了升降散的主治范圍，對(duì)后學(xué)者多有啟發(fā)。劉保和教授多從于此，其在《〈西溪書(shū)屋夜話錄〉講用與發(fā)揮》一書(shū)中論述升降散，指出：姜黃性大寒，強(qiáng)調(diào)其功效為“行氣散瘀”，將郁熱從營(yíng)血深處掏出來(lái)。李士懋教授[2]在繼承的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，從舌、脈、面色、神志、癥狀5個(gè)方面進(jìn)行剖析，并創(chuàng)立了新加升降散，即升降散合梔子豉湯加減，方中增加淡豆豉10 g、梔子7 g、連翹15 g、薄荷4 g。李士懋教授云“加梔子、豆豉，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)……升降散加梔子豉湯，增加宣泄郁熱之力”?！爸赜眠B翹者，受張錫純之啟發(fā)……取其清熱解毒，入心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達(dá)”“稍加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)”。趙進(jìn)喜教授秉承“熟讀經(jīng)典，勤臨床;多拜名師，悟性強(qiáng)”的前人經(jīng)驗(yàn)[9]，深刻領(lǐng)悟升降散發(fā)散郁熱，宣暢氣機(jī)，泄?jié)峤舛镜墓τ?，提出以升降散為主方，酌情加入行氣活血之牡丹皮、丹參，滲濕解毒之綿萆薢、穿山龍、石韋、土茯苓，培補(bǔ)肝腎之桑寄生、川續(xù)斷、牛膝，搜剔經(jīng)絡(luò)之地龍、水蛭等藥物，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)，諸法齊備。以此治療慢性腎臟病，則實(shí)濁邪毒可經(jīng)二便排出，臟腑功能得到調(diào)節(jié)恢復(fù)，尿蛋白、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)可得到改善。

在運(yùn)用升降散治療慢性腎臟病過(guò)程中，趙師又將其分為腎風(fēng)和腎水兩類[10]。腎風(fēng)包括急慢性腎炎、慢性腎功能不全，腎風(fēng)的核心病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎，起病較急，臨床表現(xiàn)為水腫、尿血、尿多濁沫等，常因勞累或外感誘發(fā)病情加重。腎水包括腎病綜合征、微小病變型腎病及糖尿病腎臟病，腎水常發(fā)病隱匿，核心病機(jī)為脾腎不足，水濕不化，水液內(nèi)停所致，臨床常表現(xiàn)為周身水腫，按之如泥，或伴腹?jié)M、食少、尿多濁沫等[11]。

此兩者均為腎臟的生理功能受損，在治療時(shí)有共同點(diǎn)，尤其是病程的終末期。腎者主水，主一身之氣化，久病腎虛，久病入絡(luò)，邪毒瘀滯，濕濁阻滯氣機(jī)升降;三焦為元?dú)庵畡e使，腎之氣化功能失常，亦影響三焦之疏導(dǎo)功能。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》載：三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦功能失常，則氣機(jī)郁滯，氣道不暢，水谷精微和全身氣機(jī)升降不利。腎不藏精，精不生髓，髓不生血，則氣血虧虛。病性多屬虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)，臨床中又常見(jiàn)有失治誤治使病情加速進(jìn)展，釀為關(guān)格之變。臨證多見(jiàn)：1）舌象：舌質(zhì)暗，或伴舌尖紅，苔膩色或白或黃，舌下絡(luò)脈瘀曲，色紫紅多提示血脈瘀阻，久病入絡(luò);2）脈象：脈數(shù)急或沉細(xì)或沉緩;3）面色：蒼白少華或伴眼瞼、顏面水腫;4）肌膚：肌膚甲錯(cuò)或伴爪甲干癟;6）癥狀：勞累，周身乏力，可伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，納少嘔惡，脘腹脹滿，眠差，可伴夜尿多，大便干等癥狀。此時(shí)以升降散內(nèi)外同治、上下同治、前后分消，使氣機(jī)得以條達(dá)暢通，以助余藥利水逐邪。

2.3?升降散的靈活加減?趙進(jìn)喜教授受《傷寒論》三陰三陽(yáng)辨證啟發(fā)，提出“三陰三陽(yáng)系統(tǒng)論”“三陰三陽(yáng)體質(zhì)論”[12]，認(rèn)為人體存在三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)，六系統(tǒng)功能的平衡是相對(duì)的，不平衡往往是絕對(duì)的，而相對(duì)不平衡的這一系統(tǒng)往往代表了該個(gè)體的體質(zhì)類型[13]。不同體質(zhì)的人，易感外邪、易受病因不同，發(fā)病臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)展，轉(zhuǎn)歸預(yù)后也有區(qū)別[14]。因此，趙進(jìn)喜教授認(rèn)為辨體質(zhì)是辨病辨證的基礎(chǔ)，辨病是辨證緊密聯(lián)系的環(huán)節(jié)，辨證是決定選方用藥的關(guān)鍵[15]。故在臨床診治時(shí)提倡辨病、辨證、辨體質(zhì)三位一體的診療思路。

趙師在使用升降散治療慢性腎臟病的臨床實(shí)踐中，辨病為腎風(fēng)者，病情常因外感或勞累加重，此類患者常見(jiàn)于太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)不足、少陽(yáng)氣虛、少陽(yáng)氣郁等體質(zhì)類型[16]，臨床表現(xiàn)為身重乏力，腰酸冷痛，怕冷畏寒，受風(fēng)寒后更易于咽痛、咳嗽、感冒，藥物治療應(yīng)在升降散的基礎(chǔ)上酌加玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯扶正固表，使祛邪不傷正;或以小柴胡湯、柴胡桂枝湯等柴胡劑疏肝行氣解郁，助升降散清上宣下。辨病為腎水者，病情多進(jìn)展緩慢，發(fā)病隱匿，以可凹性水腫為主要臨床指征，此類患者常見(jiàn)太陰脾虛、太陰脾虛濕勝、少陰陰虛、少陰陽(yáng)虛、少陰陰陽(yáng)俱虛等體質(zhì)類型，此類患者通常表現(xiàn)為食欲較差，進(jìn)食肥甘厚味易出現(xiàn)打嗝、噯腐吞酸等臨床表現(xiàn)，藥物治療應(yīng)在升降散的基礎(chǔ)上酌加平胃散、香蘇散等對(duì)癥治療脾虛體質(zhì)者;或以黃連阿膠湯、金匱腎氣丸、五子衍宗丸、二仙湯等對(duì)癥治療腎陰陽(yáng)不足體質(zhì)者。

3?臨床驗(yàn)案

某，女，41歲。2012年8月20日初診。主訴為雙下肢間斷水腫5年。2009年患者因雙下肢水腫在某西醫(yī)院門(mén)診就診，輔助檢查：尿蛋白（++），尿潛血（++），腎穿示：局灶增生性IgA腎病。2012年8月20日，于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院門(mén)診查尿常規(guī)示：24 h尿蛋白定量0.5 g，血肌酐161 μmol/L，超聲：膽囊結(jié)石。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全，局灶增生性IgA腎病，膽囊結(jié)石;中醫(yī)診斷：腎風(fēng)——水腫，辨證為氣虛血瘀，濕熱濁毒內(nèi)停?？滔拢弘p下肢水腫，勞累后加重，乏力，咽癢，納少嘔惡，脘腹脹滿，四肢酸痛，陰雨天加重。眠差，小便有泡沫，大便干，1次/3 d，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉緩。治法：益氣活血、利濕泄?jié)?、理氣和胃，處方：熟大黃15 g、姜黃12 g、蟬蛻12 g、僵蠶12 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、丹參25 g、魚(yú)腥草20 g、萆薢20 g、土茯苓30 g、穿山龍30 g、牛蒡子15 g、陳皮9 g、姜半夏12 g、膽南星12 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。水煎服，每日1劑。西藥繼服。2012年9月15日復(fù)診：雙下肢水腫消失，乏力改善，尚有心煩、眠差、大便干，加用瀉心火寧心神之品，具體藥物為炒梔子9 g、炙遠(yuǎn)志12 g、珍珠粉0.3 g。此后予上方加減治療近2年，2015年3月復(fù)查尿常規(guī)（-），24 h尿蛋白定量0.18 g，血肌酐93 μmol/L，病情穩(wěn)定。

按：此例患者明確診斷為局灶增生性IgA腎病，單純運(yùn)用利尿劑治療水腫效果不佳，血肌酐逐漸升高。根據(jù)其病史、癥狀、體征及西醫(yī)診斷，可明確其中醫(yī)診斷為腎風(fēng)——水腫?；颊邔偬幤⑻摑駝袤w質(zhì)，具體表現(xiàn)為納少嘔惡、脘腹脹滿，故治療時(shí)以升降散為主方兼顧其氣血虧虛之證候特點(diǎn)和患者自身的體質(zhì)特征，酌用當(dāng)歸補(bǔ)血湯配合陳皮、半夏、膽南星等益氣養(yǎng)血，利濕泄?jié)?。患者?jiān)持規(guī)律服用此方加減，延緩了腎臟病的進(jìn)展。

本文總結(jié)趙進(jìn)喜教授臨床應(yīng)用升降散的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)用升降散首先應(yīng)理解其郁熱內(nèi)伏、濕濁內(nèi)阻和氣機(jī)阻滯的病機(jī)特點(diǎn)，抓住舌脈、癥狀、肌膚、面色特點(diǎn)，鑒別腎風(fēng)與腎水的不同。臨證應(yīng)用時(shí)可靈活加減，根據(jù)患者自身的體質(zhì)特點(diǎn)，辨清其疾病轉(zhuǎn)歸愈后的不同，配合相應(yīng)的治法。使用升降散治療腎臟疾病時(shí)，因氣機(jī)升降失調(diào)常貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終，不可見(jiàn)效停藥，應(yīng)守方加減堅(jiān)持治療。此外，除繼承前人經(jīng)驗(yàn)和理論外，更應(yīng)不斷拓展升降散的臨床應(yīng)用，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]王楠，糜澤花，朱平.淺述楊栗山學(xué)術(shù)思想源流[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（10）：4433-4436.

[2]李士懋，田淑霄.火郁發(fā)之[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：1-32.

[3]薛伯壽.楊栗山溫疫證治鉤玄——蒲輔周老師對(duì)《傷寒溫疫條辯》的推崇[J].中醫(yī)雜志，1981，22（4）：4-7.

[4]趙紹琴.跟名師學(xué)臨床系列叢書(shū)-趙紹琴[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：51-55.

[5]吳深濤.糖尿病病機(jī)的啟變要素——濁毒[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，18（1）：24-26.

[6]趙進(jìn)喜.糖尿病腎病腎功能不全化瘀散結(jié)、泄?jié)峤舛局畏ㄅc分期分型辨證思路[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39（7）：8-9.

[7]石麗艷，李潔，安佰海，等.從《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)升降角度淺議升降散[J].湖北中醫(yī)雜志，2018，40（12）：42-44.

[8]劉瑞，鮑艷舉，花寶金.《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣機(jī)升降理論思想的探討[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（3）：299-301.

[9]朱立，任傳云，肖永華，等.以學(xué)生為主體的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課程新模式構(gòu)建[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2018，25（1）：46-48.

[10]申子龍，趙進(jìn)喜，王世東，等.趙進(jìn)喜治療腎臟病水腫五法[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（11）：1748-1751.

[11]龐博，傅強(qiáng)，趙進(jìn)喜.趙進(jìn)喜辨治慢性腎功能不全經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（9）：678-680.

[12]趙進(jìn)喜，倪博然，王世東，等.三陰三陽(yáng)體質(zhì)學(xué)說(shuō)及其研究述評(píng)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（11）：4807-4812.

[13]王欣麒，趙進(jìn)喜.“三陰三陽(yáng)體質(zhì)學(xué)說(shuō)”與糖尿病防治思路[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（1）：119-121.

[14]倪博然，趙進(jìn)喜，趙翹楚，等.趙進(jìn)喜“三陰三陽(yáng)”體質(zhì)學(xué)說(shuō)與糖尿病治療調(diào)護(hù)經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（10）：4502-4504.

[15]趙進(jìn)喜.《傷寒論》三陰三陽(yáng)辨證與糖尿病臨床[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（4）：199-201.

[16]宮晴.三陰三陽(yáng)體質(zhì)初量表的編制及2型糖尿病三陰三陽(yáng)體質(zhì)相關(guān)性分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

（2019-03-13收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）