王楠 王陽 袁慧琴 李小圳 劉磊 宋志超 陳正光

摘要?目的：分析脂肪肝輕中重度分型與中醫(yī)證型分型之間的關(guān)系。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。采用R-3.5.1軟件進(jìn)行Meta分析，以率、95%可信區(qū)間（CI）表達(dá)效應(yīng)值。結(jié)果：共納入12項(xiàng)觀察性研究，樣本量總計(jì)3 379例。Meta分析結(jié)果：肝郁脾虛型中，輕度脂肪肝高于中、重度脂肪肝;痰濕內(nèi)阻中，中度脂肪肝高于輕、重度脂肪肝;濕熱內(nèi)蘊(yùn)中，輕度脂肪肝高于中、重度脂肪肝;痰瘀互結(jié)中，重度脂肪肝高于輕、中度脂肪肝;肝腎虧虛型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：基于目前證據(jù)，輕度脂肪肝以肝郁脾虛型及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型為主，中度脂肪肝以痰濕內(nèi)阻型為主，重度脂肪肝以痰瘀互結(jié)型為主，肝腎虧虛型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其在脂肪肝分型中的分布情況需要更大的樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞?脂肪肝;肝郁脾虛型;痰濕內(nèi)阻型;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型;痰瘀互結(jié)型;肝腎虧虛型;超聲;MRI;CT;Meta分析

The Relationship Between the Fatty Liver Severity and the TCM Syndromes：A Meta-Analysis

WANG Nan1，WANG Yang1，YUAN Huiqin1，LI Xiaozhen2，LIU Lei2，SONG Zhichao2，CHEN Zhengguang2

（1 First Clinical Medical College of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2 Dongzhimen Hospital，Beijing 100700，China）

Abstract?Objective：To analyze the relationship between the mild，moderate and severe fatty liver and the TCM syndromes.Methods：The database of CNKI，VIP，Wanfang Data，CBM were retrieved.Meta-analysis was conducted with R-3.5.1 software having rate and 95% confidence interval（CI）as effect size.Results A total of 12 observation studies were included，involving 3 379 total sample cases.Meta-analysis showed that in syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency type，the mild was higher than moderate or severe; Among the syndrome of internal retention of damp-heat，mild was higher than moderate or severe; Among the syndrome of intermin-gled phlegm and blood stasis，severe was higher than mild and moderate; There was no statistical difference in the syndrome of deficiency of both liver and kidney type.Conclusion：Based on current evidence，light fatty liver was the stagnation and blockade of phlegm-damp type and internal retention of damp-heat type，and the moderate fatty liver was syndrome of stagnation and blockade of phlegm-damp type.Severe fatty liver was mainly the syndrome of intermin-gled phlegm and the syndrome of blood stasis type and syndrome of deficiency of both liver and kidney type，with no statistical difference.

Keywords?Fatty liver; stagnation of liver qi and spleen deficiency type; syndrome of stagnation and blockade of phlegm-damp type; internal retention of damp-heat type; syndrome of intermin-gled phlegm and blood stasis type; syndrome of deficiency of both liver and kidney type; Ultrasound; MRI; CT; Meta-analysis

中圖分類號：R259;R575.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.05.015

脂肪肝?。‵atty Liver Disease）是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的脂肪變性（脂肪堆積、通常是三酰甘油）[1-2]。根據(jù)有無長期過量飲酒可分為酒精性脂肪肝病（AFLD）和非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）[3-4]。脂肪肝病起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀，嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀[5]。脂肪肝被視為包括中國在內(nèi)的全球性健康問題，在中國（大約31%的城市人口）脂肪肝病主要與肥胖和代謝綜合征有關(guān)，然而在過去的幾十年中與酒精相關(guān)的酒精性脂肪肝病的流行也有所增加[6]。當(dāng)肝細(xì)胞含有超過5%的三酰甘油時，肝臟就被稱為脂肪肝，按肝細(xì)胞脂肪貯積量的大小，可分為輕度（5%～33%）、中度（33%～66%）、重度（>66%）[7]。雖然脂肪肝常被認(rèn)為是良性病變，但臨床資料顯示無論何種脂肪肝，均有部分可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)生肝癌、肝功能衰竭而死亡[8]。早期準(zhǔn)確的診斷有利于采取及時的干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)脂肪肝的發(fā)展過程，改善患者預(yù)后，對于臨床治療方案選擇及療效監(jiān)測，肝移植供體評價均有著重要的意義[9]。雖然肝組織活檢是診斷脂肪肝的“金標(biāo)準(zhǔn)”但由于采樣誤差，具有侵襲性，故它是一個不完善的金標(biāo)準(zhǔn)[7，10]。目前超聲、CT、MRI作為非侵襲性的影像學(xué)診斷方法已經(jīng)在臨床被廣泛應(yīng)用，且根據(jù)其不同診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)均可將脂肪肝分為輕中重度脂肪肝。

中醫(yī)學(xué)古籍中并無脂肪肝病名的記載，根據(jù)其發(fā)病規(guī)律和臨床特點(diǎn)可大致歸屬于中醫(yī)學(xué)的“肋痛”“癥瘕”“肥氣”“積聚”“濕阻”“痰濁”等病癥范疇[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病起因多為飲食失調(diào)、感受濕熱疫毒、情志失調(diào)、久病體虛以及氣滯、疫氣等;病位在肝，與脾、腎密切相關(guān);病機(jī)為氣血痰濁相互搏結(jié)于肝臟;以形體肥胖、右脅不適、倦怠乏力等為主要臨床特征。痰、濕、瘀、積等損傷肝臟，使肝失疏泄，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝脈絡(luò)而成[12]。

近年來，全國各地基于脂肪肝中醫(yī)證型與其診斷分型相關(guān)性的研究不斷增多，為探索脂肪肝輕中重度分型與中醫(yī)證型相關(guān)性提供了大量的數(shù)據(jù)信息。故本研究對當(dāng)前所發(fā)表的所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，期望獲得更大樣本的脂肪肝患者，明確脂肪肝嚴(yán)重程度與中醫(yī)證型間的關(guān)系，為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療脂肪肝及科研等提供更精確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)檢索

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）起始至2018年8月的中文文獻(xiàn)。

檢索詞：#1脂肪肝、酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、脂肪性肝病、肝脂肪變性;#2影像（學(xué)）;#3超聲、超聲、彩色多普勒超聲;#4 CT、多排（層）螺旋CT、64排CT、CT增強(qiáng)、定量CT技術(shù);#5 MRI、磁共振（成像）;#6（中醫(yī)）證型、（中醫(yī)）證候、（中醫(yī)）辨證分型、（中醫(yī)）辨證;#1and#2、#1and#2and#6、#1and#3、#1and#3and#6、#1and#4、#1and#4and#6、#1and#5、#1and#5and#6。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類型?觀察性研究。

1.2.2?研究對象?1）符合脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無年齡、性別、民族限制均可被納入研究;2）通過影像技術(shù)（CT、超聲、MRI）分析脂肪肝的嚴(yán)重程度;3）通過臨床癥狀及舌脈特征，四診合參診斷脂肪肝患者的中醫(yī)證型。同時符合1）～3）可被納入研究。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）文獻(xiàn)未公開發(fā)表及綜述、文摘、會議文件、學(xué)位論文;2）文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表（重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入最近發(fā)表的1篇）;3）數(shù)據(jù)丟失或不完整文獻(xiàn);4）文獻(xiàn)樣本量小于100;5）同一樣本量重復(fù)利用;6）未注明中醫(yī)分型參考標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4?資料提取

制定資料提取表格，提取的內(nèi)容包括文獻(xiàn)題錄、研究所在時間、地域、疾病信息、研究結(jié)果等。

1.5?統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R-3.5.1軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)算不同中醫(yī)證型在輕中重度脂肪肝中的比率及其95%CI，并繪制森圖;因單純匯總的率之間比較、沒有統(tǒng)計(jì)差異支撐，故做統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)，用P表示;采用I2值判斷納入研究的異質(zhì)性，并根據(jù)異質(zhì)性大小選擇選擇Meta分析的模型，當(dāng)I2≤50%時，選擇固定效應(yīng)模式，當(dāng)I2>50%時選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2?結(jié)果

檢索相關(guān)文獻(xiàn)，可知脂肪肝中醫(yī)分型多為：肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、痰濁阻滯、脾虛濕蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱困脾、痰瘀互結(jié)、痰瘀阻絡(luò)、肝腎不足等。根據(jù)表述不同，但舌象、脈象、臨床癥狀描述實(shí)質(zhì)仍為同一證型的歸為一類，如：痰瘀阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)等統(tǒng)一歸為痰瘀互結(jié);肝腎不足統(tǒng)一歸為肝腎虧虛;濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱困脾等統(tǒng)一歸為濕熱內(nèi)蘊(yùn);痰濁阻滯、痰濕內(nèi)阻、脾虛濕蘊(yùn)統(tǒng)一歸為痰濕內(nèi)阻;肝郁脾虛、肝郁氣滯統(tǒng)一歸為肝郁脾虛[13]。

2.1?檢索流程和結(jié)果

最初各數(shù)據(jù)庫共檢索文獻(xiàn)96篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入12個研究[14-25]。其中LM2000[20]雖未詳細(xì)說明中醫(yī)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)臨床癥狀描述、舌象、脈象可分別于歸類于肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)等證型，符合《中醫(yī)肝膽病學(xué)》中有關(guān)脂肪肝中醫(yī)證型分型，故選擇納入該文獻(xiàn)[13]。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

2.2?納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)12篇[14-25]中文文獻(xiàn)，共3 379例脂肪肝患者。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3?Meta分析結(jié)果

根據(jù)對各項(xiàng)研究脂肪肝患者中各中醫(yī)證型的人數(shù)，以各中醫(yī)證型為指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，各研究之間具有較大的異質(zhì)性，故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，將Meta分析結(jié)果以森林圖展示，又因單純匯總的率之間比較、沒有統(tǒng)計(jì)差異支撐，故做統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)，用P表示。

2.3.1?肝郁脾虛型?12項(xiàng)研究[14-25]共有肝郁脾虛型1 482例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示：肝郁脾虛型中，輕度脂肪肝為76%，95%CI（67%，82%），中度脂肪肝為19%，95%CI（15%，25%），重度脂肪肝為5%，95%CI（3%，9%）。肝郁脾虛型中，輕度脂肪肝高于中度（P<0.000 1）、重度脂肪肝（P<0.000 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2.1、2.2、2.3、2.4。

2.3.2?痰濕內(nèi)阻型?13項(xiàng)研究[14-25]共有痰濕內(nèi)阻型1 122例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示：痰濕內(nèi)阻中，輕度脂肪肝為31%，95%CI（22%，42%），中度脂肪肝為57%，95%CI（44%，68%），重度脂肪肝為11%，95%CI（8%，16%）。痰濕內(nèi)阻中，中度脂肪肝高于輕度（P=0.001 6）、重度脂肪肝（P<0.000 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3.1、3.2、3.3、3.4。

2.3.3?濕熱內(nèi)蘊(yùn)型?6項(xiàng)研究[15，18，22，24]共有濕熱內(nèi)蘊(yùn)型284例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示：濕熱內(nèi)蘊(yùn)中，輕度脂肪肝為52%，95%CI（36%，67%），中度脂肪肝為29%，95%CI（24%，36%），重度脂肪肝為21%，95%CI（13%，33%）。濕熱內(nèi)蘊(yùn)中，輕度脂肪肝高于中度（P=0.007 8）、重度脂肪肝（P=0.000 4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4.1、4.2、4.3、4.4。

2.3.4?痰瘀互結(jié)型?11項(xiàng)研究[14-17，19-25]共有痰瘀互結(jié)型445例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示：痰瘀互結(jié)型中，輕度脂肪肝為20%，95%CI（11%，32%），中度脂肪肝為35%，95%CI（27%，45%），重度脂肪肝為44%，95%CI（31%，58%）。痰瘀互結(jié)型中，重度脂肪肝高于輕度脂肪肝（P=0.002 5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5.1、5.2、5.3、5.4。

2.3.5?肝腎虧虛型?4項(xiàng)研究[14，17，23，25]共有肝腎虧虛型46例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示：統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：肝腎虧虛中，輕度脂肪肝為31%，95%CI（5%，81%），中度脂肪肝為26%，95%CI（15%，41%），重度脂肪肝為50%，95%CI（22%，78%）。輕、中、重度脂肪肝間，其中醫(yī)證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6.1、6.2、6.3、6.4。

3?討論

本研究Meta分析結(jié)果，結(jié)合以上各項(xiàng)率、95%CI及統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)結(jié)果，可得出輕度脂肪肝以肝郁脾虛型及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型為主，中度脂肪肝以痰濕內(nèi)阻型為主，重度脂肪肝以痰瘀互結(jié)型為主，因肝腎虧虛型因其95%CI過寬，統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)得出P值，輕中重度脂肪肝間，中醫(yī)證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此其在脂肪肝分型中的分布情況則需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證和證實(shí)。

酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝在組織學(xué)相類似，其病理學(xué)改變均以大泡性或大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征[5]。兩者的發(fā)病機(jī)制均尚未完全明確，非酒精性脂肪肝以“兩次打擊”學(xué)說來解釋，第一次打擊主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等伴隨胰島素抵抗，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過量沉積，上述因素造成脂質(zhì)過量沉積的肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎性反應(yīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細(xì)胞的激活，從而產(chǎn)生肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)壞死及纖維化，由此可知肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨(dú)或共同成為非酒精性脂肪肝的易感因素[26]。酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝不僅僅在病理上相似，在癥狀和發(fā)病機(jī)制上也相類似，過量飲酒史是酒精性脂肪肝的必備依據(jù)，乙醇的損傷機(jī)制如下，乙醇進(jìn)入人體后在肝臟被乙醇脫氫酶、過氧化氫酶及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體氧化代謝系統(tǒng)氧化為乙醛，乙醛再有醛脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙酸，后者以乙酰輔酶A的形式進(jìn)入三羧酸循環(huán)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，少部分生成蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等大分子物質(zhì)被機(jī)體利用。當(dāng)酒精攝入過多超過人體代謝能力，便會在人體內(nèi)蓄積，而且酒精在人體內(nèi)會殘生有害的活性氧，抑制肝細(xì)胞的抗氧化能力導(dǎo)致肝損傷，乙醇代謝過程中使肝細(xì)胞大量凋亡，通過激活TLR4信號通路進(jìn)而激活Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)毒素，同時增加腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、IL-10等炎性因子，這些因子影響三酰甘油的轉(zhuǎn)運(yùn)最終導(dǎo)致脂肪肝堆積[27-28]。

在中醫(yī)學(xué)《血癥論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”。肝為剛臟，肝藏血、主疏泄;脾為后天之本，氣血生化之源。若因飲食不節(jié)，過食高粱厚味，嗜酒而至肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁結(jié)，水谷、津液輸布代謝障礙，聚濕生痰，陽氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)生，濕熱痰瘀阻互結(jié)，邪氣閉阻肝絡(luò)發(fā)為本病?？梢姳静《嗵搶?shí)夾雜，起病以實(shí)證為主，病久則臟腑失養(yǎng)，變?yōu)樘撟C。由此可以猜想肝腎虧虛證應(yīng)屬于重度脂肪肝，因肝失疏泄，脾失運(yùn)化，濕熱痰瘀痹阻，氣血津液不能運(yùn)達(dá)，臟腑失養(yǎng)，而導(dǎo)致肝腎虧虛。

本研究以中西醫(yī)理論為依據(jù)，采用Meta分析的方法進(jìn)一步證實(shí)了脂肪肝中醫(yī)證型與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。納入文獻(xiàn)具有較大的異質(zhì)性，故導(dǎo)致研究結(jié)果可能具有一定的偏移風(fēng)險(xiǎn)，這與樣本量、實(shí)驗(yàn)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素均有關(guān)系，但和臨床研究異質(zhì)性不同，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)證型因人群的體質(zhì)類型、生活環(huán)境等不同本身也會有差異，如《素問·異法方宜論》曰“西北高原之地，風(fēng)高而氣燥，濕證稀有;南方卑濕之地，遇久雨淋漓，時有感濕者”。因此為描述中醫(yī)證型與脂肪肝嚴(yán)重程度的關(guān)系，本研究仍對這些原始文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并分析。

基于目前證據(jù)，對于輕度脂肪肝主要以肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型為主;中度脂肪肝以痰濕內(nèi)阻型為主，重度脂肪肝以痰瘀互結(jié)為主。治療上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”理念，如《傷寒論·上卷》曰“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。本研究明確脂肪肝嚴(yán)重程度與中醫(yī)證型之間的關(guān)系為脂肪肝的治療及預(yù)防提供了選藥和治療思路，增加脂肪肝中醫(yī)治療特色;而且超聲與中醫(yī)證型相結(jié)合的研究拓寬了超聲的研究范圍，為脂肪肝的中醫(yī)診斷提供新的客觀化依據(jù)。脂肪肝中醫(yī)證型類型繁多，本病證型名稱實(shí)用欠統(tǒng)一，目前資料尚缺乏有效的中醫(yī)客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議今后加強(qiáng)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化研究，以期獲得更加合理的證型分類標(biāo)準(zhǔn);另外現(xiàn)有文獻(xiàn)樣本量少，信息缺失較多，無法對現(xiàn)有文獻(xiàn)做出有效的系統(tǒng)評價，建議今后相關(guān)臨床觀察性研究能夠采用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)施和報(bào)告規(guī)范，擴(kuò)大樣本量，提高研究質(zhì)量，為脂肪肝的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更加有效的理論基礎(chǔ)。

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（2018-11-16收稿?責(zé)任編輯：蒼寧）