郭軍軍，劉敏華，何超成，魏妃苑，吳秀清，劉旭生，鄧麗麗＊＊

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省中醫(yī)院） 廣州 510120；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510120）

血液透析是終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者最主要的治療手段之一。據(jù)報(bào)道，2016 年我國登記在冊的維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者高達(dá) 45 萬人[1]。隨著血液透析患者對生活質(zhì)量要求的不斷提高，透析相關(guān)并發(fā)癥也逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[2]。其中疲乏是MHD 患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]，也是MHD 患者人群心血管事件和全因死亡事件的獨(dú)立預(yù)測因子[4-5],然而國內(nèi)外學(xué)者對透析疲乏的發(fā)病機(jī)制仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的治療手段。近年來，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠紊亂與疲乏有明顯的相關(guān)性，對血液透析相關(guān)性疲乏患者進(jìn)行穴位按摩和針灸可以有效改善疲乏和睡眠紊亂癥狀[6，7]。本課題組擬在既往研究基礎(chǔ)上，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，選擇相應(yīng)腧穴進(jìn)行按摩，探討其對透析疲乏和睡眠障礙的作用效果，為中醫(yī)藥特色療法在血液透析患者中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2017 年 10 月在廣東省中醫(yī)院大德路總院透析科規(guī)律行維持性血液透析并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析穩(wěn)定3個(gè)月以上，每周透析3 次，每次治療4 小時(shí)，透析充分；②年齡在18-75 歲；③透析過程中RPFS 評分＞3 分以上者；④知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，生命體征不穩(wěn)定者；②合并嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、貧血、CKD-MBD、嚴(yán)重感染者；③不能理解和配合治療者；④合并認(rèn)知障礙、精神疾病者；⑤穴位按摩部位有破損或感染者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，觀察組30 例，其中男性10 例，女性20 例，平均年齡為（58.33±11.52）歲，對照組男性15 例，女性15 例，平均年齡（54.77±10.72）歲。兩組研究對象性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、工作狀態(tài)、付費(fèi)方式、原發(fā)病、透析年限、疲乏程度、RPFS總分與各維度評分、總分及PSQI評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

對照組治療方法：①基礎(chǔ)治療：血液透析治療方案保持相對穩(wěn)定，心理衛(wèi)生宣教，活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，飲食及用藥指導(dǎo)等。②透析治療后休息恢復(fù)：透析結(jié)束后臥床休息15分鐘，自行恢復(fù)。分別評估結(jié)束治療前15分鐘與離開透析室的疲乏程度。

觀察組治療方法：觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受穴位按摩治療，方法如下：在透析完成前15分鐘，評估疲乏程度并由護(hù)士實(shí)施穴位按摩，選穴：雙側(cè)足三里、三陰交、太溪、涌泉，單側(cè)內(nèi)關(guān)。按摩順序：從外側(cè)陽經(jīng)穴位到內(nèi)側(cè)陰經(jīng)穴位，即內(nèi)關(guān)→足三里→涌泉→太溪→三陰交。其中，雙側(cè)穴位兩手同時(shí)按摩，一側(cè)按順時(shí)針方向，另一側(cè)按逆時(shí)針方向。每穴位按摩100次，時(shí)間約2 分鐘。取穴按同身寸法，患者自訴酸麻脹等表現(xiàn)表示取穴到位，指壓力度以患者耐受為宜。治療后臥床休息15 分鐘，離開透析室時(shí)再次評估疲乏程度。共干預(yù)4周。

1.2.2 效果評價(jià)

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員于干預(yù)前收集病人的一般信息,并于各時(shí)點(diǎn)收集疲乏程度、睡眠狀況相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2.1 疲乏程度

疲乏程度：①入組前及干預(yù)期滿時(shí)，分別采用修訂版Piper 疲乏量表(Revised Piper FatigueScale,RPFS)評估。RPFS 包括4 個(gè)維度、22 個(gè)條目的疲乏評估量表。得分由量表各條目得分相加，再除以條目的個(gè)數(shù)求得。②每次治療前后，采用簡單疲乏量表(BFI）評分法評估。量表指標(biāo)采用10 分制數(shù)字描述,0 表示沒有,10表示極度。相關(guān)研究[8，9]顯示，RPFS和BFI在血液凈化中心的透析患者中具有良好的信效度。

1.2.2.2 睡眠狀況

分別于入組前、干預(yù)期滿時(shí)評估匹茨堡睡眠質(zhì)量評分（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）。該量表適用于睡眠障礙患者評價(jià)睡眠質(zhì)量，同時(shí)也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評估。包括7 個(gè)維度19 個(gè)條目。既往研究顯示[10，11]，PSQI 具有較好的信度、效度,可用于對血液透析伴失眠患者的睡眠質(zhì)量的綜合評價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用進(jìn)行表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）進(jìn)行表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，兩個(gè)組別比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組別內(nèi)干預(yù)前后對比，采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疲乏維度及睡眠狀況的基線資料比

兩組研究對象RPFS 評分量表各維度評分、RPFS總分及PSQI評分進(jìn)行對比，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后RPFS評分、PSQI評分比較

對干預(yù)前后觀察組和對照組RPFS 評分量表各維度評分、RPFS 總分、PSQI 評分差值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分別采用配對t檢驗(yàn)對兩組干預(yù)前后的RPFS 評分量表各維度評分、RPFS總分、PSQI評分進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示,干預(yù)前后觀察組RPFS 評分量表各維度評分、RPFS 總分、PSQI 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前后對照組RPFS 評分量表各維度評分、RPFS 總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PSQI 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對照組干預(yù)前后RPFS 評分總分、各維度評分及PSQI 評分差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者每次干預(yù)前后BFI評分比較

對兩組研究對象12 次治療前后的BFI 評分進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組和對照組每次干預(yù)前后的BFI 評分差值組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。觀察組每次治療前后BFI 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組每次治療前后BFI 評分比較，部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表1 兩組疲乏維度及睡眠狀況的基線資料比較（）

表1 兩組疲乏維度及睡眠狀況的基線資料比較（）

變量t P行為維度情感維度感覺維度認(rèn)知維度RPFS總分PSQI評分觀察組(N=30例）4.06±0.92 4.71±1.00 3.71±0.82 3.57±0.96 4.00±0.72 11.00±2.407對照組（N=30例)4.27±0.97 4.80±0.74 3.75±0.92 3.59±0.92 4.10±0.71 10.37±2.21-0.887-0.648-0.177-0.091-0.584 1.063 0.379 0.520 0.860 0.928 0.562 0.292

表2 干預(yù)前后觀察組與對照組RPFS評分、PSQI評分比較（）

表2 干預(yù)前后觀察組與對照組RPFS評分、PSQI評分比較（）

注：*為組內(nèi)干預(yù)后與干預(yù)前比較，P＜0.05；#為觀察組干預(yù)后與對照組干預(yù)前后評分差值比較，P＜0.05

干預(yù)后3.90±0.69*#4.34±0.84*#3.49±0.87*#3.42±0.83*#3.77±0.59*#9.73±1.46*#變量行為維度情感維度感覺維度認(rèn)知維度RPFS總分PSQI評分觀察組(N=30例）干預(yù)前4.06±0.92 4.71±1.00 3.71±0.82 3.57±0.96 4.00±0.72 11.00±2.41干預(yù)后2.44±0.37*2.66±0.43*2.19±0.57*1.89±0.61*2.28±0.29*5.43±1.38對照組（N=30例)干預(yù)前4.27±0.97 4.86±0.74 3.75±0.92 3.59±0.92 4.10±0.71 10.37±2.21

3 討論

3.1 穴位按摩可以改善血液透析患者的疲乏狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，采用穴位按摩治療后，觀察組患者RPFS 評分各維度、RPFS 總分以及每次BFI 平均分與治療前對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，RPFS 評分各維度、RPFS 總分、每次BFI平均分及PSQI評分均明顯下降，說明穴位按摩對透析相關(guān)性疲乏的改善效果明顯優(yōu)于對照組。

穴位按摩是在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過按、摩、推、拿、揉等手法作用于人體穴位的一種技術(shù)操作，簡便易行、刺激溫和、安全無創(chuàng)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合血液透析患者。在人體腧穴中，涌泉穴和太溪穴均是“足少陰腎經(jīng)”的重要穴位，可以對腎經(jīng)及全身經(jīng)絡(luò)起到整體調(diào)節(jié)和治療的作用。足三里具有補(bǔ)中益氣、調(diào)理脾胃、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪、通經(jīng)活絡(luò)的作用，是強(qiáng)壯保健的要穴；三陰交具有健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎，安神助眠的作用；內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，具有寧心安神、理氣止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[7]認(rèn)為，穴位按摩改善透析疲乏的機(jī)制，可能與促進(jìn)患者內(nèi)啡肽的分泌有關(guān)。內(nèi)啡肽是由大腦下垂體分泌的類嗎啡氨基化合物，能使患者產(chǎn)生舒適、放松及歡欣的感覺，從而改善疲乏狀態(tài)。

此外，本研究顯示，透析治療后臥床休息15 min，患者的BFI 評分也會(huì)有所下降（見表3）。說明透析治療后患者的短時(shí)間臥床休息對透析相關(guān)性疲乏有一定的改善作用，但不能完全改善疲乏癥狀。究其原因，可能是由于單純的臥床休息僅能恢復(fù)患者的部分體能，但對于身體經(jīng)絡(luò)的瘀滯并無改善作用，因而對疲乏的緩解程度較低，并且效果短暫，這種現(xiàn)象提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對患者采用更加積極有效的措施進(jìn)行干預(yù)，與郭存霞等研究結(jié)論基本一致[12]。

表3 干預(yù)前后觀察組與對照組BFI評分比較

3.2 穴位按摩可以改善血液透析患者的睡眠障礙

本研究發(fā)現(xiàn)，采用穴位按摩治療后，觀察組患者PSQI 評分明顯下降；而對照組睡眠紊亂并未得到改善。說明采用本研究的選穴方案進(jìn)行穴位按摩治療，可以有效改善透析疲乏患者的睡眠狀況。透析患者的疲乏多由脾、肝、心腎等臟腑功能紊亂、氣血失調(diào)所致，而睡眠障礙也容易隨之發(fā)生。既往研究也證實(shí)，MHD 患者睡眠紊亂和疲乏具有一定的相關(guān)性。Joshwa[13]等研究發(fā)現(xiàn)，日間睡眠過多，并且夜間睡眠不佳的血液透析患者疲乏水平更高。王思遠(yuǎn)等[14]研究指出，約有一半的MHD 患者伴有睡眠紊亂，并且睡眠紊亂和疲乏呈顯著正相關(guān)。張曉英等[15]研究發(fā)現(xiàn)，透析患者的疲乏癥狀與較低的睡眠質(zhì)量相關(guān)，改善透析患者睡眠狀況可以緩解患者的疲乏感。此外，有相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可以有效改善睡眠剝奪大鼠的β腦電波（β波是大腦處于緊張激動(dòng)狀態(tài)時(shí)電活動(dòng)的主要表現(xiàn)），從而改善睡眠狀況[16]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，取雙側(cè)足三里、三陰交、太溪、涌泉，單側(cè)內(nèi)關(guān)等穴位，通過局部穴位按摩以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)、理氣和中、行氣活血、調(diào)運(yùn)機(jī)體功能等效果，從而有效緩解了疲乏癥狀和睡眠障礙狀況，改善了血液透析患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，穴位按摩安全無創(chuàng)、不需借助器具、易學(xué)易懂，透析患者及照護(hù)者通過醫(yī)護(hù)人員的取穴和手法培訓(xùn)指導(dǎo)即可掌握，可以在日常生活中自行操作，對透析相關(guān)性疲乏和睡眠障礙有顯著的改善效果，適合臨床推廣。

本研究尚存在一些不足之處，如樣本量相對較少，納入研究的患者中無重度疲乏患者，可能會(huì)對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；本研究治療時(shí)間相對較短，僅干預(yù)4周，缺乏隨訪，未對穴位按摩的長期效應(yīng)進(jìn)行觀察和評價(jià)。此外，本研究雖然采取了隨機(jī)對照研究方法，但未設(shè)盲法，可能存在一定的偏倚。若未來有機(jī)會(huì)開展進(jìn)一步的深入研究，課題組將擴(kuò)大樣本來源（多中心）及樣本量，采取分層抽樣方法，延長觀察時(shí)間，采取假穴位按摩作為對照組，來進(jìn)一步觀察穴位按摩對維持性血液透析患者疲乏狀態(tài)的影響效果。