王 瑞，陳芷涵，謝 晉，張 敏，薛 冰，劉子嬌，任玉蘭

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院 成都 610072）

阿片類毒品稽延性戒斷綜合征（protracted opioid abstinence syndrome,POAS）是阿片類毒品濫用者在脫毒治療后仍長期存在的各類軀體癥狀和精神障礙。西藥治療此病不良反應(yīng)明顯且易形成依賴[1]，針灸治療POAS，具有療效確切、安全、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)[2-5]，但目前針灸治療此病暫無選穴規(guī)范。為了把握針灸治療POAS 的臨床選穴規(guī)律，筆者通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫，對針灸治療POAS 的臨床用穴進(jìn)行分析處理并對其規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)庫來源

PubMed、CNKI、SinoMed、維普、萬方，共 5 個數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索詞及檢索策略

采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括針灸、阿片類毒品稽延性戒斷綜合征及相關(guān)詞匯，英文檢索詞為acupuncture、Opioid-Related Disorders及相關(guān)詞匯。檢索截至?xí)r間：2019年4月9日。

1.3 文獻(xiàn)篩選

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)對象：診斷明確的POAS 患者；②干預(yù)手段：以針灸療法為主,有明確的穴位處方；③文獻(xiàn)類型：對療效進(jìn)行評估的臨床研究或臨床療效觀察文獻(xiàn)；④診療標(biāo)準(zhǔn)：診療價標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非醫(yī)學(xué)類研究、綜述、個人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個案驗(yàn)案報道、系統(tǒng)評價、Meta 分析、動物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究；②干預(yù)對象為應(yīng)用于醫(yī)療（如鎮(zhèn)痛、癌腫）等與成癮無關(guān)的阿片類藥物；③干預(yù)對象為非阿片類毒品戒斷反應(yīng)、新生兒、急性戒斷反應(yīng)；④無具體針灸處方，或針灸處方為非經(jīng)非穴或僅為無法定位的阿是穴、陽性反應(yīng)點(diǎn)者。⑤重復(fù)發(fā)表，只保留距今最近的一篇文獻(xiàn),其余排除；同一項(xiàng)臨床研究中的不同時期分階段報道，保留已完成研究文獻(xiàn)或未完成研究中距今最近的一篇文獻(xiàn)，其余排除。

1.3.3 篩選方法

兩位研究員依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文獻(xiàn)獨(dú)立地進(jìn)行篩選及數(shù)據(jù)提取。首先通過閱讀文獻(xiàn)名稱和摘要，排除不符合要求的文獻(xiàn)。再仔細(xì)閱讀初篩后的每篇文獻(xiàn)全文，審查是否屬于相關(guān)的研究。得出各自結(jié)論后，兩位研究員交叉核對，當(dāng)存在分歧且難以確定時，由第三位評價者決定文獻(xiàn)是否納入。

1.4 數(shù)據(jù)提取及處理

按照上述方法共納入36 篇文獻(xiàn)，其中7 篇涉及不同針灸處方相互比較，為一篇多方的文獻(xiàn)，提取處方17 條。其余文獻(xiàn)為1篇1方的文獻(xiàn)，提取處方29 條，共得處方46條。參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[6]，對提取數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，并使用Excel建立針灸處方數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

基于Windows10 操作平臺，應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 對針灸處方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；應(yīng)用SPSS 21.0 對針灸處方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行描述性分析和聚類分析，其中聚類方法選擇系統(tǒng)聚類，度量方法選擇平方歐氏距離（squared Euclidean distance）。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 干預(yù)措施分析

干預(yù)措施分析旨在提供針灸治療POAS 選用的干預(yù)方式及其頻次。結(jié)果顯示針灸治療POAS 應(yīng)用多種針灸干預(yù)方法。其中電針為主要干預(yù)措施，共計處方17 條，是目前臨床最普遍的方法，其次為普通針刺和耳穴壓豆治療（詳見表1）。

2.1.2 腧穴頻次分析結(jié)果

腧穴頻次分析旨在提供治療POAS 的針灸處方中采用的腧穴及每個出現(xiàn)的頻繁程度。結(jié)果：36篇針灸治療POAS 的文獻(xiàn)中，涉及腧穴41個（其中體穴25個，耳穴16 個），腧穴總頻次為206 次（其中體穴總頻次為149 次，耳穴總頻次為57 次），頻次和支持度居前5 位的腧穴依次為內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、神門、夾脊穴T5（詳見表2）。

2.1.3 經(jīng)絡(luò)運(yùn)用分析

經(jīng)絡(luò)運(yùn)用分析旨在分析針灸治療POAS 所選用腧穴在十四經(jīng)的分布情況。結(jié)果顯示，針灸治療POAS的選穴分布廣泛，除肺經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)外均有涉獵。其中心包經(jīng)出現(xiàn)頻次最高，其次為胃經(jīng)，心包經(jīng)和胃經(jīng)的相關(guān)腧穴使用頻次累計占總頻次的43.59%（詳見表3）。

2.1.4 腧穴部位關(guān)聯(lián)分析

腧穴部位關(guān)聯(lián)分析旨在提供針灸治療POAS 處方中穴位的分布情況。結(jié)果顯示針灸治療POAS 的選穴主要分布在上肢部、背腰部和下肢部（詳見表4）。

2.1.5 特定穴關(guān)聯(lián)分析

特定穴關(guān)聯(lián)分析旨在提供針灸治療POAS 的處方中特定穴和非特定穴的應(yīng)用情況。結(jié)果顯示，特定穴在針灸治療POAS中應(yīng)用非常廣泛，治療POAS的針灸處方中，共涉及25 個體穴，排除重復(fù)者共用特定穴17個，累計頻次115 次，分別占比68.0%、77.1%。特定穴中八脈交會穴、絡(luò)穴使用頻次最高；交會穴、背俞穴涉及穴位個數(shù)最多（詳見表5）。

表1 針灸治療POAS選用干預(yù)措施結(jié)果

表2 針灸治療POAS選用穴位頻次前15位結(jié)果

表3 經(jīng)絡(luò)選用頻次分析結(jié)果

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析旨在分析處方中存在的兩個或兩個以上腧穴之間的配伍形式，置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項(xiàng)同時出現(xiàn)的概率。選用SPSS Modeler 18.0 將針灸治療POAS 使用頻次≥5的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得網(wǎng)狀圖（圖2），選支持度≥15%、置信度≥85%的關(guān)聯(lián)群中前20列表（表6）。其中，“內(nèi)關(guān)-足三里”支持度最高，提示內(nèi)關(guān)和足三里同時出現(xiàn)在36 篇文獻(xiàn)中的頻率為40.00%，而置信度提示內(nèi)關(guān)和足三里同時出現(xiàn)在含有內(nèi)關(guān)的處方中頻率為94.44%。其次為“內(nèi)關(guān)-三陰交”。

表4 腧穴部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

表5 特定穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.3 聚類分析結(jié)果

聚類分析旨在尋找腧穴之間的親疏關(guān)系并根據(jù)其統(tǒng)計量將腧穴分類。選用SPSS 21.0 對針灸治療POAS 使用頻次≥5 的腧穴進(jìn)行聚類分析，得樹狀圖（圖3）。由圖3 可見，腧穴被分為2 大類。第一類：足三里、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)；第二大類為其他腧穴。其中第二大類被分為3 小類：①皮質(zhì)下（耳）-肺（耳）-神門（耳）-交感（耳）-腎（耳）-三焦（耳）-內(nèi)分泌（耳）；②合谷-勞宮；③夾脊穴T5-夾脊穴T6-夾脊穴T7-腎俞（詳見圖3）。

3 討論

POAS 是導(dǎo)致復(fù)吸的重要原因之一，屬于中醫(yī)“斷癮后諸癥”的范疇，其病機(jī)總屬正氣衰竭，臟腑真元受損，煙毒余邪稽留，故其治療以扶正祛邪、調(diào)和陰陽為主。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對治療POAS的針灸處方進(jìn)行歸納提煉，總結(jié)腧穴應(yīng)用規(guī)律。結(jié)果顯示，針灸治療POAS具有規(guī)律性，對臨床具有參考價值。

表6 針灸治療POAS的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

圖2 針灸治療POAS關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

圖3 針灸治療POAS體穴聚類分析樹狀圖

描述性分析結(jié)果顯示針灸治療POAS 涉及7 種干預(yù)方式，以電針最為常見，不同干預(yù)措施針對POAS 的表現(xiàn)不同。其中氣血兩虛型POAS 特異性使用電針治療且療效明顯[7]。有文獻(xiàn)[8]指出，POAS 月經(jīng)不調(diào)患者多采用艾灸治療。提示不同針灸干預(yù)方式治療POAS具有規(guī)律性。POAS 臨床表現(xiàn)多樣，大致可分為胃腸道癥狀、植物神經(jīng)功能障礙、情緒障礙、運(yùn)動系障礙[2]，其中以植物神經(jīng)功能障礙和情緒障礙最為普遍。目前國內(nèi)外研究[9-11]認(rèn)為情緒障礙中的“心癮”是導(dǎo)致復(fù)吸的關(guān)鍵因素。經(jīng)絡(luò)運(yùn)用分析顯示針灸治療POAS時，心包經(jīng)使用頻次最高，胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)、心經(jīng)均有涉及，其中手厥陰心包經(jīng)、胃經(jīng)腧穴使用頻次占全部頻次的43.59%。手厥陰經(jīng)主治心、胸、胃、神志病，可治熱病、狂病。取手厥陰經(jīng)與足陽明經(jīng)腧穴治療POAS 可去郁火、安心神。又因POAS 患者長期吸食毒品，臟腑真元受損、機(jī)體多虛，而陽明經(jīng)多氣多血，故可起到扶正祛邪的作用。反映了“辨證選穴”的原則。腧穴部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，治療POAS 多選取上肢部、背腰部和下肢部的腧穴，與高頻使用經(jīng)絡(luò)在軀體走行范圍相符。針灸治療POAS 大多選用特定穴，從特定穴類別來看，多選用八脈交會穴、絡(luò)穴、交會穴和背俞穴，此4 類特定穴均位于經(jīng)氣匯入、脈氣相通的部位，適用于治療涉及多條經(jīng)脈的復(fù)雜性疾病。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以得到腧穴關(guān)聯(lián)群，由前20條關(guān)聯(lián)群中可以看出，針灸治療POAS 的腧穴選擇主要體現(xiàn)“上下配穴”，如支持度最高的內(nèi)關(guān)-足三里、內(nèi)關(guān)-三陰交，分別位于上下肢。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，又為人體的強(qiáng)壯要穴。有研究顯示[12-13]，治療阿片類藥物依賴大鼠時，電針足三里可以調(diào)節(jié)免疫清余毒的同時抑制五羥色胺釋放，從而達(dá)到雙向調(diào)節(jié)，使軀體趨于正常。三陰交是足三陰經(jīng)在小腿部交匯之處，具有通筋活絡(luò)、健脾和胃、益腎填精、調(diào)補(bǔ)沖任的作用，是足太陰脾經(jīng)的要穴。石學(xué)敏教授認(rèn)為[14]，三陰交與內(nèi)關(guān)相配，可以醒神開竅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸刺激足三里、內(nèi)關(guān)等穴可引起局部及腦區(qū)P 物質(zhì)（substance P，SP）釋放[15]，激活機(jī)體的正性免疫，又由于P 物質(zhì)與阿片受體、多巴胺類和血清素信號通路相關(guān)[16]，故針灸可通過調(diào)節(jié)體液-免疫功能進(jìn)而改善POAS患者的軀體癥狀和心理依賴。

聚類分析結(jié)果顯示，腧穴被分為兩大類。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)足三里、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)滋陰健脾、寧心安神，可作為治療POAS的主穴。其余腧穴可分為3小類，各有側(cè)重，可作為辨證配穴加減應(yīng)用。如可在皮質(zhì)下、肺、神門、交感、腎、三焦、內(nèi)分泌等耳穴壓王不留行籽令患者自主刺激穴位，適用于依從性較佳的患者；合谷屬陽明經(jīng)多氣多血，有清熱鎮(zhèn)靜止痛的作用，配以手智針之一的勞宮，清心火而安神，適用于“心癮”較重者；胃腸道癥狀及虛損癥狀嚴(yán)重者配以夾脊穴T5、夾脊穴T6、夾脊穴T7、腎俞?？梢?，臨床治療POAS 的針灸取穴，以整體調(diào)節(jié)為總綱，配穴體現(xiàn)因人制宜治療原則。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示[17-18]，大量海洛因依賴者在T5至T7棘突周圍出現(xiàn)壓痛，且疼痛伴隨戒斷癥狀的緩解而減輕。現(xiàn)有研究[19]認(rèn)為穴位敏化與疾病的診療密切相關(guān)，提示可以進(jìn)一步擴(kuò)大有關(guān)POAS 穴位敏化的研究，為臨床診治POAS提供依據(jù)。

通過以上分析得知，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)針灸治療POAS 具有規(guī)律性：針灸可基于調(diào)節(jié)免疫功能治療POAS，多選取心包經(jīng)、胃經(jīng)安神定志；所選腧穴以特定穴為主體，注重上下配穴；電針為主要干預(yù)措施綜合治療POAS，其他干預(yù)方式各有其治療特色；針灸治療POAS 主要選用足三里、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)，其余腧穴可辨證取穴。

目前針灸治療POAS 的研究仍存在部分問題：對于POAS 的研究還較少，缺乏高質(zhì)量、大樣本實(shí)驗(yàn)，極少文獻(xiàn)報道治療的切入時間，少有文獻(xiàn)具體報道某單一癥狀治療前后戒斷癥狀發(fā)生情況。因此，建議豐富POAS 的研究，擴(kuò)大樣本量，關(guān)注阿片類毒品吸毒者的生存質(zhì)量；對POAS 患者不同中醫(yī)癥型進(jìn)行針對性研究；在治療措施實(shí)施過程中，關(guān)注措施實(shí)施切入時間點(diǎn)，采用客觀指標(biāo)（如頻次）具體報道某癥狀治療前后發(fā)生的情況，以更好服務(wù)臨床。