楊紅霞 左惠娟 賈淑杰 南楠 張純 宋現(xiàn)濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院1特需醫(yī)療科，3心內(nèi)科，4超聲三部（北京100029）；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院?北京市心肺血管疾病研究所人群防治研究室（北京100029）

隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病趨于年輕化［1?2］。《中國心血管病報告2017》［3］數(shù)據(jù)顯示，45歲及以上急性心肌梗死總體人群的發(fā)病率有逐步下降的趨勢，但是45歲以下人群發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。隨著社會老齡化和城市化進程加快，吸煙、高脂飲食、缺乏運動等居民不健康生活方式流行、冠心病危險因素的普遍暴露呈低齡化趨勢［3］，導(dǎo)致冠心病、急性心肌梗死年輕化的趨勢日益明顯。冠心病的年輕化，不僅給家庭、社會帶來極大的損失，也是影響人類健康的重大問題。因此，了解青年冠心病的特點可為疾病管理與預(yù)防提供依據(jù)。世界衛(wèi)生組織對青年冠心病的定義是年齡<45歲的冠心病。首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院是心血管診治及科研中心，住院患者數(shù)量較多且有一定的代表性。本研究分析了安貞醫(yī)院近11年青年冠心病的特點，旨在為青年冠心病的管理及預(yù)防提供策略與依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 數(shù)據(jù)均來自2007年1月1日至2017年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療的成人冠心病患者150 846例，男109 277例（72.4%）。根據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標(biāo)準，分為青年（<45歲）、中年（45～64歲）和老年（≥65歲）。青年冠心病患者10 232例（6.8%），其中男9 456例（92.4%）。病例納入標(biāo)準：（1）首次心內(nèi)或心外科住院患者；（2）出院第一診斷為冠心病，包括急性冠脈綜合征（急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）、亞急性/陳舊性心肌梗死、勞累型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、支架植入術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后。

病例排除以下疾?。海?）主動脈夾層；（2）多發(fā)性大動脈炎；（3）先天性心臟病、先天冠狀動脈畸形；（4）血栓栓塞引發(fā)的冠心??；（5）嚴重貧血、嚴重甲狀腺功能亢進；（6）嚴重肝腎疾病；（7）嚴重感染、自身免疫性疾病及腫瘤。

1.2 資料收集 數(shù)據(jù)來源于住院病歷和電子病歷系統(tǒng)。實驗室檢查：生化指標(biāo)的測定使用日立747全自動生化分析儀。檢測TG、TC、HDL?C、LDL?C、UA、和HCY。HbA1C的測定應(yīng)用日本Tosoh?723G7全自動糖化血紅蛋白（HbA1C）分析儀高效液相離子交換層析法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，兩組比較采用t檢驗或t′檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化符合正態(tài)分布后采用t檢驗。多組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD?t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。各項指標(biāo)的趨勢分析應(yīng)用單因素方差分析和χ2檢驗的線性趨勢性檢驗，并用平均值圖分析其變化趨勢。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青年冠心病患者的年齡性別分布

2.1.1 青年冠心病患者年齡性別分布 冠心病患者150 846例，其中男性較多（109 277例，72.4%），女性較少（41 569例，27.6%）。中年患者最多（87 802例，58.2%），老年次之（52 812例，35.0%），青年最少（10 232例，6.8%）。青年、中年及老年冠心病患者中，男性比例分別為92.4%、77.2%和60.5%。各年齡組病例均以男性為主，但是男性占比隨年齡的降低而降低。

2.1.2 青年冠心病患者年齡性別分布的變化2007-2017年，所有冠心病患者例數(shù)均呈逐年增加的趨勢。由于社會老齡化的問題，中老年人群患者例數(shù)增加較多，導(dǎo)致青年冠心病患者在總?cè)巳褐械恼急瘸手鹉杲档偷内厔荩?.6%降至6.2%），趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001，表1、圖1）。

2.2 青年冠心病患者危險因素的特點

2.2.1 青年冠心病患者危險因素的變化趨勢 冠心病患者TC、LDL?C水平呈逐年降低的趨勢（4.42±1.10）mmol/L降至（4.16±1.07）mmol/L；（2.87±0.97）mmol/L降至（2.45±0.88）mmol/L，趨勢P<0.001，青年冠心病TC、LDL?C水平也呈逐年降低的趨勢（4.45±1.16）mmol/L降至（4.30±1.26）mmol/L；（2.88±1.02）mmol/L降至（2.62±1.09）mmol/L，趨勢P<0.001。青年冠心病TC、LDL?C始終保持在較高的水平。見圖2。

表1 2007-2017年青年冠心病患者（10 232例）構(gòu)成比的變化趨勢Tab.1 Trands of composition ratio of young coronary heart disease patients（10，232 cases）from 2007 to 2017

圖1 青年冠心病患者構(gòu)成比的變化趨勢Fig.1 Trands of composition ratio of young patients with coronary heart disease

2.2.2 青年與中老年冠心病患者危險因素的比較 與中老年患者比較，青年冠心病患者SBP最低（124.0±15.5）mmHg（F=1 208.882，P<0.001），DBP最 高（78.1±11.4）mmHg（F=712.474，P<0.001）；心率最快（73±11）次/min（F=65.575，P<0.001）；TG（2.31±2.03）mmol/L、TC（1.24±4.38）mmol/L、LDL?C（2.70±1.01）mmol/L、UA（378.1±95.2）μmol/L、HCY（18.0±11.8）μmol/L水平最高（F=1 850.499、132.331、190.149、649.552、155.630，P<0.001），HDL?C（0.92±0.21）mmol/L、HbA1c（6.34±1.68）%水平最低（F=1 486.654，F(xiàn)=12.069，P<0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

圖2 2007-2017年冠心病及青年冠心病患者TC、LDL?C的變化趨勢Fig.2 Trands in TC and LDL?C in coronary heart disease and young patients from 2007 to 2017

表2 青年與中老年冠心病患者的比較Tab.2 Comparison of young and middle?aged patients with coronary heart disease ±s

表2 青年與中老年冠心病患者的比較Tab.2 Comparison of young and middle?aged patients with coronary heart disease ±s

注：SBP：舒張壓，SBP：收縮壓，HR：心率，TG：甘油三脂，TC：總膽固醇，HDL?C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇，HbA1c：糖化血紅蛋白，UA：血尿酸，HCY：同型半胱氨酸。與老年組比較，a P<0.01；與中年組比較，c P<0.01

例數(shù)男［例（%）］SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）HbA1c（%）UA（μmol/L）HCY（μmol/L）老年52 812 31 956（60.5）131.3±17.4 75.5±10.0 71±11 1.53±0.97 4.20±1.04 1.05±0.26 2.52±0.86 6.85±1.87 341.2±99.2 16.7±8.5中年87 802 678 35（77.2）127.5±15.9a 77.5±10.0 a 71±11 1.88±1.42 a 4.26±1.10 a 1.00±0.24 a 2.58±0.89 a 6.67±1.43 a 345.3±91.6 a 16.0±9.2 a青年102 32 9 486（92.4）ac 124.0±15.5ac 78.1±11.4 ac 73±11 ac 2.31±2.03 ac 4.38±1.24 ac 0.92±0.21 ac 2.70±1.01 ac 6.34±1.68ac 378.1±95.2 ac 18.0±11.8 ac統(tǒng)計值χ2=7 038.040 F=1 208.882 F=712.474 F=65.575 F=1 850.499 F=132.331 F=1 486.654 F=190.149 F=12.069 F=649.552 F=155.630 P值<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1

2.2.3 青年男性與青年女性冠心病患者危險因素的比較 與青年女性比較，青年男性冠心病患者心率較快（73±11）次/min（t=2.853，P=0.004）、TG（2.35±2.05）mmol/L（t′=7.66，P<0.000 1）、HbA1c（6.34±1.89）%（t′=6.356，P<0.000 1）、UA（384.7±92.4）μmol/L（t′=28.790，P<0.000 1）、HCY（18.46±11.93）μmol/L（t′=17.732，P<0.000 1）水平高，HDL?C（0.91±0.20）mmol/L（t′=15.676，P<0.000 1）水平低。兩組之間的TC、LDL?C比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 青年男性與青年女性冠心病患者的比較Tab.3 Comparison of young men and young women with coronary heart disease ±s

表3 青年男性與青年女性冠心病患者的比較Tab.3 Comparison of young men and young women with coronary heart disease ±s

注：SBP：舒張壓，SBP：收縮壓，HR：心率，TG：甘油三脂，TC：總膽固醇，HDL?C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇，HbA1c：糖化血紅蛋白，UA：血尿酸，HCY：同型半胱氨酸

例數(shù)（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）HbA1c（%）UA（μmol/L）HCY（μmol/L）男性9 456（92.4）124.0±15.3 78.2±11.3 73±11 2.35±2.05 4.38±1.22 0.91±0.20 2.71±0.99 6.34±1.89 384.7±92.4 18.46±11.93女性776（7.6）123.7±17.2 76.5±11.5 72±12 1.79±1.79 4.37±1.43 1.08±0.26 2.63±1.23 6.28±1.59 285.6±85.8 11.68±6.97 t值0.441 3.626 2.853 7.660 0.098 15.676 1.499 6.356 28.790 17.732 P值0.66<0.001 0.004images/BZ_124_679_855_679_860.png<0.001 0.922<0.001 0.134<0.001<0.001<0.001

3 討論

我國動脈粥樣硬化心血管病仍是導(dǎo)致死亡的主要原因［3］。盡管美國冠心病的病死率呈顯著下降，但是這種趨勢并未延伸到年輕人，年輕急性心肌梗死患者的住院情況不僅沒有降低，而是住院比例穩(wěn)步上升［4］。中青年冠心病患者發(fā)病率呈上升趨勢，男性和女性各年齡段的急性冠心病事件發(fā)病率均逐年升高，35～44歲男性居民增幅最大［5］。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，青年冠心病的住院人數(shù)在逐年增加。

安貞醫(yī)院連續(xù)11年冠心病患者的血脂數(shù)據(jù)顯示，從2007-2017年，冠心病患者TC、LDL?C水平呈逐年下降的趨勢。分析原因可能是，隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療水平的提高和人民健康意識的增強，血脂異常的知曉率和治療率逐漸提升。與2002年比較，2010年成人血脂異常的治療率從2.5%升高到6.84%，知曉率從3.2%升高到10.93%。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科住院患者的血脂水平調(diào)查結(jié)果［6］也顯示，2012年患者的TC、LDL?C水平比2005年低。盡管住院冠心病患者TC、LDL?C水平呈逐年降低的趨勢，但是冠心病患者血脂水平還是比較高，因此，極高危人群血脂異常的管理及防治工作有待進一步加強。

冠心病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，吸煙、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、高體質(zhì)量指數(shù)等是導(dǎo)致我國人群死亡的前十位的危險因素［6?7］，堅持健康的生活方式可以大大降低心血管疾病的負擔(dān)［8］。青年冠心病患者的增加伴隨著血脂異常、肥胖、高血壓等危險因素的增加，因此，危險因素的增加與聚集可能導(dǎo)致了青年冠心病患者的增多［9］。與老年人不同，青年冠心病的危險因素有其自身的特點［10?11］，與血脂異常、吸煙、體力活動過少、壓力過大等不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，其中血脂異常、吸煙、肥胖是最重要的危險因素。美國首次急性心肌梗死的研究［12］顯示，青年急性心肌梗死患者，吸煙，血脂異常和高血壓最為普遍。本研究結(jié)果顯示：與中老年冠心病比較，青年冠心病的TG、TC、LDL?C、UA、HCY水平最高，HDL?C水平最低且同時合并尿酸、同型半胱氨酸代謝紊亂。由此可見，青年冠心病患者合并高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸等多種代謝危險因素的情況最嚴重，尤其是絕大多數(shù)的青年男性冠心病患者。青年女性冠心病患者有其自身的特點，盡管發(fā)病率低、傳統(tǒng)危險因素不明顯［13?14］，但是左主干和前降支病變更常見、心肌受累范圍較大［15］，急性冠脈綜合征患者的病死率高［16］。與青年女性冠心病患者比較，青年男性冠心病患者的UA、HCY水平明顯高于女性。多數(shù)流行病學(xué)研究顯示，高尿酸血癥會增加心血管疾病的風(fēng)險。高尿酸血癥與性別、吸煙等冠心病傳統(tǒng)危險因素密切相關(guān)［17］。近期研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者比不吸煙者的同型半胱氨酸高，且吸煙量越大，同型半胱氨酸越高；在吸煙人群中，高同型半胱氨酸血癥患冠心病的風(fēng)險大于同型半胱氨酸正常者。除去其他混雜因素分析結(jié)果，高同型半胱氨酸血癥與吸煙具有明顯的正交互作用［18］，大大增加了冠心病的發(fā)病危險。因此，青年冠心病患者中，高尿酸血癥與同型半胱氨酸血癥也是非常重要的危險因素。

青年冠心病患者的疾病特點表現(xiàn)為：與生活方式相關(guān)危險因素聚集的男性患者占很大的比例，以急性冠脈綜合征為主。吸煙、肥胖等部分危險因素與較差的預(yù)后有關(guān)［19?20］。

生活方式的改變與危險因素的控制對于青年冠心病患者治療與預(yù)防具有重大意義。危險因素的改善或惡化與心血管疾病的危險減低或增加密切相關(guān)。年輕人低密度脂蛋白水平的升高與降低和心血管疾病風(fēng)險的升高與降低明顯相關(guān)［19］，成年早期的高血壓和高低密度脂蛋白血癥的持續(xù)存在會增加中年冠心病的風(fēng)險［21］。18～30歲青年的生活方式干預(yù)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，成年早期與中期的生活方式改變與亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)生與進展是明顯相關(guān)的［22］。美國他汀一級預(yù)防應(yīng)用的研究［23］顯示，大多數(shù)青年心梗患者在發(fā)生心梗之前均沒有達到指南推薦的他汀一級預(yù)防應(yīng)用的標(biāo)準，因此，大大低估了青年心?；颊叩难郊皩︻A(yù)后的影響。因此，年輕人應(yīng)積極進行血脂、血壓等多種危險因素綜合管理和生活方式的干預(yù)與治療。

綜上所述，絕大多數(shù)青年冠心病患者為男性，不僅血脂異常程度最嚴重，往往同時合并高尿酸血癥與高同型半胱氨酸血癥。因此，青年男性冠心病患者，盡早盡快控制血脂、尿酸、同型半胱氨酸等代謝性危險因素，是實現(xiàn)青年冠心病的一、二級預(yù)防，降低中老年冠心病發(fā)病率及猝死率的關(guān)鍵。本研究不僅為青年冠心病多種危險因素的綜合管理提供依據(jù)，而且對心血管疾病高危人群的早期評估與干預(yù)提供了方向。因此，應(yīng)全面了解、綜合評估青年冠心病的危險因素，對早期冠心病患者進行綜合管理，積極有效干預(yù)。但是，青年冠心病的危險因素控制遠遠不足［10］，急性心梗出院患者約一半沒有按時服用藥物［24］。可見，我國對于青年冠心病及心血管高?；颊叩木C合管理有待于進一步提高，管理模式也有待于進一步探討。未來還將繼續(xù)青年冠心病的長期隨訪研究，以及多學(xué)科醫(yī)生團隊對青年冠心病進行生化方式治療等綜合管理的研究與探討。本研究為回顧性收集資料、橫斷面的調(diào)查研究，研究結(jié)果有待前瞻性研究進一步證實。