王先令 朱麗葉 陶坤林 閉彩瑩 黃杰安 梁志海 劉詩(shī)權(quán)

1廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（南寧530007）；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（南寧530021）

急性胰腺炎（AP）是指由多種原因引起的胰酶 激活，繼而誘發(fā)胰腺局部炎癥和全身炎癥反應(yīng)（SIRS），伴或不伴其他器官衰竭［1］。根據(jù)2019年中國(guó)急性胰腺炎診治指南分類，AP分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。AP預(yù)后很大程度上取決于疾病的嚴(yán)重程度，其中SAP病情兇險(xiǎn)、近年來病死率可高達(dá)30%［2］。臨床實(shí)踐及研究表明，對(duì)于SAP患者，早期診斷和治療可降低并發(fā)癥和死亡率［3］。因此，在AP發(fā)病早期正確識(shí)別SAP、并采取積極的治療措施對(duì)于減輕患者并發(fā)癥及死亡率有著重要意義。在過去的幾十年里，一些經(jīng)典的AP預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用，如Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分和MCTSI評(píng)分。這些評(píng)分具有較好的敏感性和特異度，可適應(yīng)不同嚴(yán)重程度的AP的預(yù)測(cè)，但評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜，無法簡(jiǎn)單有效提供早期預(yù)測(cè)價(jià)值［4?5］。例如，MCTSI評(píng)分需要實(shí)施腹部增強(qiáng)CT檢查，這在AP發(fā)病早期難以做到。到目前為止，還沒有單個(gè)指標(biāo)可以在AP患者發(fā)病后24 h內(nèi)預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度。因此，臨床急需尋找診斷價(jià)值高且簡(jiǎn)便易取的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)中一項(xiàng)反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。近年來，RDW作為一種炎癥指標(biāo)在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度上發(fā)揮出較好的診斷價(jià)值，且具備定量、敏感性好及特異度高等優(yōu)點(diǎn)［6?7］。血清鈣離子（SC）降低被認(rèn)為聯(lián)系著胰腺壞死，并隨著胰腺壞死和皂化程度而逐漸降低，持續(xù)的低鈣反應(yīng)AP患者存在器官功能衰竭［8］。在臨床上，SAP患者常常伴有RDW升高和SC的下降，但聯(lián)合RDW和SC來預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值尚不明確。本研究通過回顧性分析AP患者的住院資料，將RDW與SC比值（RDW/SC）與Ran?son評(píng)分、BISAP評(píng)分和MCTSI評(píng)分等預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，以尋找一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2013年1月1日至2018年12月31日住院的228例AP患者作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽(yáng)）》急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）發(fā)病時(shí)間<3 d；（3）年齡>18歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床資料不完整者；（2）存在可改變RDW和（或）SC的潛在因素，如嚴(yán)重貧血、慢性缺氧性疾病、慢性腎功能不全、血液系統(tǒng)相關(guān)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、妊娠［9］；（3）慢性胰腺炎急性發(fā)作。

1.2 病例分組 根據(jù)AP患者的嚴(yán)重程度，分為MAP組169例，SAP組59例。AP病因方面，膽源性胰腺炎109例，高脂血癥性胰腺炎50例，酒精性胰腺炎13例，其他不明原因的胰腺炎56例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集各組患者的一般資料、入院24 h內(nèi)生化指標(biāo)和AP預(yù)測(cè)評(píng)分進(jìn)行比較。一般資料包括：年齡、性別、住院時(shí)間、吸煙、飲酒、入住ICU率、死亡率等。一般生化指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血清鈣離子（SC）、淀粉酶（AMY）、C?反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和乳酸脫氫酶（LDH）。AP預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)包括：Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分和MCTSI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件完成。計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示。分類變量用頻率和百分比表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann?Whitney檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估相關(guān)指標(biāo)的敏感性和特異性，利用z檢驗(yàn)評(píng)估受試者工作特征曲線下面積的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、飲酒、吸煙方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在病因方面，MAP組中膽源性胰腺炎比例明顯高于SAP組（P＜0.05），而在SAP組中高脂血癥性胰腺炎所占比例最大（49.2%）。SAP組住院時(shí)間、ICU入住率、病死率均高于MAP組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups ±s

項(xiàng)目年齡（歲）性別［男（%）］飲酒［例（%）］吸煙［例（%）］住院時(shí)間（d）發(fā)病病因［例（%）］膽源性酒精性高脂血癥性不明原因入住ICU［例（%）］死亡［例（%）］MAP（n=169）46.6±12.8 128（66.9）59（34.9）76（44.9）7.8±3.3 90（53.3）8（4.7）21（12.4）50（29.6）0（0）0（0）SAP（n=59）48.3±13.9 40（67.0）28（47.4）29（19.1）16.3±6.2 19（32.2）5（8.5）29（49.2）6（10.1）16（27.1）4（6.8）P值0.413 0.233 0.119 0.650＜0.001 0.002 0.345＜0.001 0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者一般生化指標(biāo)及預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)比較 SAP組中CRP、RDW（%）、RDW/SC（%）、BUN、LDH均顯著高于MAP組（P＜0.05）。同時(shí)，SAP組中PLT和SC較MAP組低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間WBC、HB、Scr之間無明顯差異（P＞0.05）。在預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)方面，SAP組Ran?son評(píng)分、BISAP評(píng)分和MCTSI評(píng)分也顯著高于MAP組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)及預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)比較Tab.2 Comparison of biochemistry indexes and predictive scoring system between the two groups M（P25，P75）

2.3 RDW/SC、RDW、SC和預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線分析 為了評(píng)估RDW/SC預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的敏感性和特異性，ROC分析被納入本研究中（圖1，表3）。結(jié)果顯示，RDW/SC的敏感性和特異性分別為79.3%和89.2%，其ROC曲線下面積（AU?ROC）為0.913，在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度上明顯優(yōu)于RDW（AUROC：0.753，P＜0.001）和SC（AUROC：0.870，P=0.039）。評(píng)分系統(tǒng)中，MCTSI評(píng)分的敏感性最高（98.3%），BISAP評(píng)分特異性最高（89.4%）。此外，在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度上，RDW/SC與Ranson評(píng)分（AUROC：0.915）、BISAP評(píng)分（AUROC：0.911）和MCTSI評(píng)分（AUROC：0.925）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

圖1 RDW/SC、RDW、SC和預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線Fig.1 ROC Curves of RDW/SC，RDW，SC and predictive scoring system

表3 RDW/SC、RDW、SC和預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線分析Tab.3 ROC Curves of RDW/SC,RDW,SC and predictive scoring system

表4 不同指標(biāo)ROC曲線下面積比較Tab.4 Comparison of areas under ROC curve of various indexes

3 討論

AP是由多種原因引起的全身性化學(xué)炎癥，其中膽源性胰腺炎仍是我國(guó)AP的主要病因，其次是酒精性和高脂血癥性胰腺炎［1］。隨著我國(guó)人民生活水平提高和膳食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥性AP發(fā)病率逐年上升，相對(duì)非高脂血癥AP患者而言，其器官衰竭發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯增高，在未來可能會(huì)為成為我國(guó)AP第二大病因［10］。目前AP治療方面已取得較大進(jìn)步，然而在AP病程中仍有10%～30%的AP患者會(huì)發(fā)展成SAP［2］，其病死率仍居高不下，因此早期正確評(píng)估AP的嚴(yán)重程度并及時(shí)采取干預(yù)措施對(duì)降低病死率至關(guān)重要。

目前，許多評(píng)分系統(tǒng)被廣泛用于評(píng)估AP的嚴(yán)重程度，如Ranson評(píng)分等，這些評(píng)分顯示出一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需要不斷修改和完善，因?yàn)檫@些評(píng)分系統(tǒng)無法在入院后24 h內(nèi)做出準(zhǔn)確的病情判斷［4］。RANSON等［11］在1974年首次提出利用Ranson評(píng)分來評(píng)估AP的嚴(yán)重程度，該評(píng)分系統(tǒng)包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48 h的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，合計(jì)11分，評(píng)分在3分及以上時(shí)可診斷為SAP。最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)AP大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)顯示Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的敏感性為66%［12］，本研究結(jié)果基本與其保持一致，但整個(gè)Ranson評(píng)分需在患者入院后48 h后才能得出，且未考慮胰腺影像學(xué)改變，不適用于早期判斷AP病情。BISAP評(píng)分首次在2008年被WU等［13］提出，該評(píng)分需要收集入院24 h內(nèi)的5項(xiàng)指標(biāo)，包括血尿素氮、精神狀態(tài)、SIRS反應(yīng)、年齡和胸腔積液各1分，其評(píng)分簡(jiǎn)單、容易操作。國(guó)外一項(xiàng)研究［14］顯示，BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP特異度為95.7%，但敏感度僅為71.4%，本研究結(jié)果與之類似。BISAP評(píng)分敏感性較低的原因可能是部分SAP患者在發(fā)病早期未能表現(xiàn)出胸腔積液及血尿素氮升高，而隨著AP病程進(jìn)展及全身炎癥反應(yīng)加重，尤其發(fā)展成SAP時(shí)，BISAP評(píng)分明顯升高，此時(shí)用來預(yù)測(cè)SAP特異度相對(duì)較高。2004年，MCTSI評(píng)分開始應(yīng)用于臨床，該評(píng)分利用影像學(xué)評(píng)估胰腺滲出、壞死及并發(fā)癥來預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度。一項(xiàng)納入397例AP患者的研究指出MCTSI評(píng)分與AP嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)，與APACHE II評(píng)分相比，MCTSI評(píng)分更能準(zhǔn)確反應(yīng)器官功能衰竭情況［15］。在本研究中，MCTSI評(píng)分的敏感度達(dá)到了98.3%，證明了胰腺的滲出、壞死程度與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。然而，MCTSI評(píng)分需要行完善腹部增強(qiáng)CT檢查，大部分AP患者在發(fā)病早期難以做到，因而無法在早期準(zhǔn)確評(píng)估病情。以上3種評(píng)分系統(tǒng)各有其優(yōu)勢(shì)及缺陷，單獨(dú)對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行判斷都不可避免存在一定局限性，不利于臨床醫(yī)師在早期做出正確的病情判斷。

近幾年來，許多研究者試圖尋找一些血清學(xué)標(biāo)志物來預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度。單個(gè)生化指標(biāo)中，如C反應(yīng)蛋白（CRP），在各種急性炎癥、組織損傷中均可明顯升高，多項(xiàng)研究表明CRP預(yù)測(cè)壞死性AP的敏感性均在80%以上［16?17］。CARDOSO等［18］指出預(yù)測(cè)SAP的最佳CRP值為170～190 mg/L，但CRP在AP發(fā)病48 h后才明顯升高，這并不適合早期評(píng)估。降鈣素原（PCT）作為一種炎癥介質(zhì)，近些年來被應(yīng)用在各類炎癥反應(yīng)中，許世申等［19］表明血清PCT水平與AP患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但需要?jiǎng)討B(tài)觀察其變化趨勢(shì)，因而在AP發(fā)病早期其預(yù)測(cè)價(jià)值有限。另外，腫瘤壞死因子（TNF?α）、白細(xì)胞介素（IL）?1β、IL?6、IL?8等生化標(biāo)志物具有一定的敏感性和特異度，但因其昂貴、全國(guó)檢測(cè)水平不一而難以在臨床廣泛開展［20?21］。

RDW是一項(xiàng)反映紅細(xì)胞體積的血常規(guī)參數(shù)，具有定量、精確、易獲取等優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外雖然有RDW與AP的相關(guān)研究，但對(duì)于RDW在AP中升高的機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在AP病程中，RDW升高可能的機(jī)制是因?yàn)槎喾N炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，抑制紅細(xì)胞的成熟所致，但RDW在AP患者自然病程中何時(shí)升高目前無相關(guān)定論［22］。有研究指出RDW是引起AP患者死亡增加的早期預(yù)后標(biāo)志物，且當(dāng)RDW≥13.55%時(shí)患者ICU入院率明顯增高［23］。本研究SAP組中RDW均值為14%，入住ICU率為27.1%，病死率為6.8%，可認(rèn)為RDW升高與AP患者預(yù)后相關(guān)。然而，RDW易受貧血等多種因素的影響［6］，其敏感性在不同研究中存在較大差異。ROC曲線分析中RDW預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的敏感性為36.2%，特異度為97.7%，其中，RDW的敏感性與國(guó)內(nèi)報(bào)道偏低［24］，其可能的原因是本研究中MAP患者病例數(shù)所占比偏高，且部分MAP患者在早期發(fā)病時(shí)RDW升高不明顯，從而影響了RDW的敏感性。另外，因?yàn)镾AP患者在病情初期就可表現(xiàn)為嚴(yán)重的SIRS反應(yīng)［1］，而SIRS將導(dǎo)致RDW升高，故而可以用RDW來預(yù)測(cè)AP患者病情的嚴(yán)重程度。換言之，如果AP患者RDW在早期沒有升高，則可以預(yù)測(cè)其發(fā)生SAP的可能性較小。

在以往的研究中，SC作為經(jīng)典的預(yù)測(cè)標(biāo)志物被認(rèn)為與AP中器官衰竭有關(guān)［8］，SC的下降主要是因?yàn)橐鹊鞍酌冈倥輧?nèi)激活導(dǎo)致自身消化產(chǎn)生游離脂肪酸，后者與鈣結(jié)合發(fā)生皂化反應(yīng)。與MAP患者比較，本研究結(jié)果顯示SAP患者SC濃度顯著降低（P＜0.05），SC預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度敏感性為72.4%，特異度為90.0%，顯示出血清鈣離子對(duì)AP嚴(yán)重程度有著較好的預(yù)測(cè)作用，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致［25］。

RDW/SC是一個(gè)新穎的預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度指標(biāo)，本研究中ROC曲線結(jié)果顯示其敏感性為79.3%，特異度為89.2%，AUROC為0.913，總體優(yōu)于RDW和SC。相比單個(gè)指標(biāo)而言，其敏感性相對(duì)RDW顯著提高，特異度與SC基本一致。我們推測(cè)可能是因?yàn)椴糠諷AP患者在早期發(fā)病時(shí)SC沒有出現(xiàn)明顯下降，但RDW顯著升高造成RDW/SC比值偏大，利用RDW/SC能夠更敏感的發(fā)現(xiàn)一些早期尚未出現(xiàn)SC下降的SAP患者，從而提高了對(duì)SAP的早期識(shí)別能力。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，RDW/SC在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度上與Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分和MCTSI評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而相對(duì)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，RDW/SC簡(jiǎn)單、易行、早期預(yù)測(cè)價(jià)值高，值得臨床廣泛推廣。

綜上所述，相比RDW和SC，RDW/SC早期識(shí)別SAP的價(jià)值更高，具有更好的臨床應(yīng)用前景。需要說明的是，基于本研究為回顧性研究、納入樣本量相對(duì)少，未來仍需要更多的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)RDW/SC在AP患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值。