胡欽擎 周吾釗 林明河 張曉佳 周贊得

汕頭市第二人民醫(yī)院1麻醉科，2檢驗(yàn)科（廣東汕頭515000）

惡性腫瘤患者常伴有不同程度的免疫功能降低［1］。手術(shù)切除治療時(shí)實(shí)體腫瘤治療有效手段之一，其麻醉藥物的應(yīng)用以及手術(shù)本身引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)機(jī)體免疫功能造成抑制，而術(shù)后機(jī)體免疫的長(zhǎng)時(shí)間抑制可在一定程度上增加其感染以及膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)，且可能影響腫瘤細(xì)胞的遷移從而影響療效和預(yù)后［2?3］。此外手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，而血糖波動(dòng)可影響患者術(shù)后康復(fù)［4］。不同的麻醉方法可能對(duì)機(jī)體免疫等造成不同的影響［5］。本研究分析不同麻醉方法對(duì)婦科腫瘤患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群及血糖的影響，以及其圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群及血糖與預(yù)后狀況的關(guān)系，旨在指導(dǎo)臨床選擇合適的婦科腫瘤手術(shù)麻醉方法以減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制血糖和減輕免疫功能抑制以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年6月擬于我院行麻醉手術(shù)治療的婦科腫瘤患者40例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均因子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌等擬行麻醉手術(shù)治療，手術(shù)方式為開腹手術(shù)，經(jīng)問詢同意接受臨床試驗(yàn)，無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏史；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并心臟功能損傷、肝腎功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、孕婦或哺乳期女性、精神狀態(tài)異常無法配合完成相關(guān)治療和檢測(cè)患者等。入組婦科腫瘤患者40例，其中子宮內(nèi)膜癌29例，卵巢癌7例，宮頸癌4例。編號(hào)并隨機(jī)數(shù)表分為A組（n＝20）和B組（n＝20）。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且取得了兩組患者的知情同意。兩組年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型等基線資料指標(biāo)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups ±s

表1 兩組基線資料指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值例數(shù)20 20年齡（歲）57.51±9.66 56.72±8.48 0.275 0.785產(chǎn)次1.52±0.37 1.46±0.42 0.479 0.635體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）21.05±3.48 20.87±3.25 0.169 0.867疾病類型（子宮內(nèi)膜癌/卵巢癌/宮頸癌）16/3/1 13/4/3 0.484 1.453

1.2 麻醉方法 術(shù)前均肌注0.1 g苯巴比妥那和0.5 mg阿托品，根據(jù)體質(zhì)情況于靜脈注射舒芬太尼0.1～0.5μg/kg，阿曲庫銨0.4～0.6 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg后行氣管插管，根據(jù)具體病情進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療。術(shù)中通過靜脈注射阿曲庫銨維持肌松，異丙酚和瑞芬太尼輸注，七氟醚持續(xù)吸入，維持麻醉。B組在全麻復(fù)合硬膜外阻滯情況下進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前均肌注0.1 g苯巴比妥那和0.5 mg阿托品，麻醉時(shí)先行硬膜外阻滯，L1?2進(jìn)行穿刺，注入3～5 mL試驗(yàn)量的1.0%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液體，10 min后分次注入1.0%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液體局部麻醉的初量為8～10 mL，硬膜外阻滯后再進(jìn)行全麻，全麻具體情況同A組，根據(jù)具體病情進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療。術(shù)中通過靜脈注射阿曲庫銨維持肌松，異丙酚和瑞芬太尼輸注，七氟醚持續(xù)吸入、以及3 mL 1.0%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液體45 min間斷推注直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前和術(shù)后48 h疼痛（VAS）評(píng)分等基本情況。分別在兩組麻醉前（T1），全麻誘導(dǎo)后（T2），術(shù)后1 h（T3），術(shù)后24 h（T4），術(shù)后48 h（T5）取靜脈血檢測(cè)各時(shí)段外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、血糖（GLU）。外周血T淋巴細(xì)胞亞群值檢測(cè)均通過外送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司進(jìn)行。GLU的檢測(cè)采用德國(guó)羅氏羅康全血糖檢測(cè)儀，具體的檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明書的指導(dǎo)進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后惡心、嘔吐、傷口感染、皮膚搔癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后患者均門診或電話隨診至2019年9月20日，統(tǒng)計(jì)期間復(fù)發(fā)和死亡等預(yù)后狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，Spear?man法分析兩組圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群、GLU與預(yù)后關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前和術(shù)后48 h疼痛（VAS）評(píng)分等手術(shù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation data between the two groups ±s

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation data between the two groups ±s

組別A組B組例數(shù)20 20手術(shù)時(shí)間（min）115.62±11.85 111.42±19.42出血量（mL）207.87±25.57 212.06±23.06術(shù)前VAS（分）4.96±1.42 5.11±1.36術(shù)后48 h VAS（分）5.89±1.14 5.93±1.03

2.2 兩組圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群、GLU比較 相對(duì)于T1，兩組T2的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均出現(xiàn)不同程度的降低，隨后T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均逐漸升高，且B組T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于A組（P<0.05）。相對(duì)于T1，兩組T2、T3、T4、T5的GLU均較高，且B組T2、T3、T4、T5的GLU均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組安全性比較 兩組術(shù)后惡心、嘔吐、傷口感染、皮膚搔癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 兩組隨訪期間均無患者死亡，A組術(shù)后復(fù)發(fā)15.00%（3/20），B組術(shù)后復(fù)發(fā)20.00%（4/20），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)等預(yù)后狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群、GLU與預(yù)后關(guān)系分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩組患者的T1、T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群及血糖水平與其復(fù)發(fā)狀況均相關(guān)（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腫瘤等老年相關(guān)病癥的發(fā)生亦不斷增加。近年來隨著腫瘤診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，婦科腫瘤疾病的診出不斷增加。腫瘤尤其是惡性腫瘤嚴(yán)重影響患者機(jī)體健康甚至可危及其生命安全［6?7］。盡管近年來腫瘤治療方法如放化療治療、靶向治療、免疫治療、手術(shù)治療等取得了較大發(fā)展，部分患者的療效仍較差，而患者的預(yù)后狀況亦未有明顯改善［8?10］。本研究中超過15%的患者術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)等不良預(yù)后狀況，可加重其治療困難程度甚至引發(fā)死亡等嚴(yán)重不良預(yù)后的發(fā)生。因此，尋找有效的方案干預(yù)惡性腫瘤以改善其療效和預(yù)后狀況是目前研究的熱門課題。

手術(shù)治療在實(shí)體腫瘤中的應(yīng)用較多，可快速有效去除病灶，緩解病情［11］。在手術(shù)治療惡性腫瘤疾病中，麻醉方法的選擇對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行乃至療效亦具有重要影響［12］。婦科腫瘤手術(shù)是臨床難題，而麻醉過程中麻醉藥物選擇不當(dāng)可引發(fā)呼吸抑制甚至過度鎮(zhèn)靜等，硬膜外阻滯、全身麻醉在婦科腫瘤手術(shù)治療中均有應(yīng)用，其應(yīng)用效果不一［13?15］。選擇更合理的麻醉方法在改善婦科腫瘤手術(shù)效果以及疾病轉(zhuǎn)歸狀況具有重要意義。

表3 兩組圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群（%）、GLU比較Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets(%)and Glu in peripheral blood between the two groups in perioperative period ±s

表3 兩組圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群（%）、GLU比較Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets(%)and Glu in peripheral blood between the two groups in perioperative period ±s

注：與同組T1比較，*P<0.05，#P<0.05；與A組比較，ΔP<0.05

時(shí)間T1 T2 T3 T4 T5指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）A組（n=20）61.89±6.65 41.26±6.11 25.51±1.12 1.62±0.23 4.75±0.22 45.12±5.05*27.16±1.14*20.21±0.42*1.35±0.21*10.26±1.36*48.21±3.85*29.85±2.96*20.89±0.39*1.39±0.15*9.93±0.87*51.53±4.22*30.47±2.55*21.15±0.48*1.41±0.19*8.26±0.39*55.58±4.19*35.68±3.06*22.13±0.59*1.46±0.21*7.02±0.28*B組（n=20）61.78±6.42 41.31±6.35 25.48±1.06 1.61±0.29 4.78±0.25 49.55±4.28#Δ 30.22±2.95#Δ 21.44±0.85#Δ 1.42±0.33#Δ 8.21±1.15#Δ 53.65±4.13#Δ 35.55±3.66#Δ 23.06±0.66#Δ 1.51±0.24#Δ 8.16±0.26#Δ 58.44±5.06#Δ 38.52±4.13#Δ 24.15±0.72#Δ 1.56±0.28#Δ 6.15±0.35#Δ 61.42±5.75Δ 41.22±4.32Δ 25.57±1.15Δ 1.60±0.32Δ 5.04±0.15Δ

表4 兩組安全性比較Tab.4 Comparison of safety between the two groups 例

表5 兩組圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群、GLU與預(yù)后關(guān)系Tab.5 Relationship between T lymphocyte subsets,Glu in peripheral blood with prognosis of two groups

腫瘤疾病患者本身存在一定的免疫功能缺損，而手術(shù)治療患者中手術(shù)應(yīng)激以及麻醉藥物的應(yīng)用亦可對(duì)免疫功能造成較大影響［16?17］。本研究亦關(guān)注婦科腫瘤手術(shù)治療患者的細(xì)胞免疫功能狀況，研究結(jié)果顯示，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)在圍術(shù)期具有較大變化，在手術(shù)麻醉前，其T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)有輕微下降但總體仍在正常范圍內(nèi)，這與既往研究中腫瘤疾病免疫功能降低有一定差異的原因可能是因?yàn)楸狙芯炕颊咧饕獮榭墒中g(shù)治療的患者，患者病程總體較短對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的破壞尚未在T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果上體現(xiàn)，而經(jīng)手術(shù)治療應(yīng)激以及麻醉藥物影響，麻醉后患者的T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均出現(xiàn)了一定程度的降低，患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)在術(shù)后48 h內(nèi)均逐漸升高，進(jìn)一步證實(shí)了麻醉手術(shù)可影響機(jī)體免疫功能。而本研究中，相對(duì)于單獨(dú)全麻下手術(shù)治療患者，全麻復(fù)合硬膜外阻滯情況下進(jìn)行手術(shù)治療的婦科腫瘤手術(shù)患者麻醉后T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)降低幅度相對(duì)較小，術(shù)后其各T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的恢復(fù)亦更快速，患者機(jī)體免疫抑制較小，免疫功能的改善更有利于術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)和疾病康復(fù)。

在腫瘤切除等多種手術(shù)治療過程中均可出現(xiàn)血糖波動(dòng)，患者血糖水平可出現(xiàn)不同程度的升高［18］。圍術(shù)期血糖水平升高原因主要為圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激可影響垂體?腎上腺?交感神經(jīng)軸，促進(jìn)一系列激素水平異常的出現(xiàn)，而生長(zhǎng)激素和胰島素分泌抑制，末端組織亦可出現(xiàn)胰島素抵抗而胰島素敏感性降低，血糖調(diào)節(jié)功能異常，血糖水平異常升高，而血糖水平已被證實(shí)與腫瘤術(shù)后并發(fā)癥等多種預(yù)后狀況相關(guān)［19-20］。亦有研究［21］表明，不同麻醉方法對(duì)血糖水平的影響亦有較大差異。本研究亦檢測(cè)了婦科腫瘤圍術(shù)期的血糖水平，研究結(jié)果顯示，麻醉后其血糖水平均出現(xiàn)了明顯的升高，而術(shù)后短期內(nèi)其血糖水平下降并不明顯，術(shù)后1 d后血糖水平方開始出現(xiàn)明顯降低，而本研究中相對(duì)于單獨(dú)全麻下手術(shù)治療患者，全麻復(fù)合硬膜外阻滯情況下進(jìn)行手術(shù)治療的婦科腫瘤手術(shù)患者麻醉后血糖水平較低而術(shù)后血糖水平控制效果更佳。此外，兩種方法麻醉患者惡心、嘔吐、傷口感染、皮膚搔癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生均較少，兩種麻醉方法的安全性均較好，總體來說在條件允許下，選擇全麻復(fù)合硬膜外阻滯更有利于促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)，改善病情及預(yù)后。而本研究中患者的T1、T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群及血糖水平與其復(fù)發(fā)狀況均相關(guān)，圍術(shù)期良好的血糖控制和免疫功能有助于其術(shù)后復(fù)發(fā)的控制。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外阻滯在婦科腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)免疫系統(tǒng)和血糖波動(dòng)等應(yīng)激指標(biāo)的影響較小，使患者更早恢復(fù)免疫功能，從而早期康復(fù)，改善療效和預(yù)后。由于本研究樣本量偏小，手術(shù)方式為開腹手術(shù)，也存在一定局限性，在后期的臨床研究中將增加樣本量深入研究。