吳慧君 余意君 徐艷玲 顧力 鄭偉 周志云 顧曄

武漢市第四醫(yī)院1心電生理科，2心內(nèi)科（武漢430033）

高血壓病是最常見的慢性心血管系統(tǒng)疾病，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）是評(píng)價(jià)患者血壓的一項(xiàng)有價(jià)值檢查，血壓變異性（BPV）是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)中的重要指標(biāo)，表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，BPV增加，提示一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)性增加。BPV作為評(píng)價(jià)個(gè)體內(nèi)血壓波動(dòng)的新方法［1］，受到體內(nèi)體液、神經(jīng)和內(nèi)分泌等因素的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。研究［2］發(fā)現(xiàn)，高血壓患者診室收縮壓和24 h平均收縮壓均隨器官受累數(shù)量增加而增加，24 h動(dòng)態(tài)收縮壓可能比診室血壓更能預(yù)測(cè)全因病死率和心血管病死率［3］。高血壓病患者預(yù)后不僅取決于診室血壓水平，而且與BPV的關(guān)系更為密切，收縮壓變異系數(shù)增加，全因病死率、冠心病、腦卒中和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［1，4］。CHOWDHURY等［5］研究對(duì)496例65歲及以上高血壓病患者平均隨訪8.6年發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者在開始降壓治療后2年，平均BPV下降，患者BPV升高與遠(yuǎn)期病死率增加相關(guān)。

高血壓病患者BPV研究越來(lái)越受到重視，BPV受多種因素影響，既往研究［6?7］發(fā)現(xiàn)，高血壓患者BPV與同型半胱氨酸水平呈正相關(guān)。筆者前期研究［8］發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平增高的高血壓合并糖尿病患者BPV增加。腎功能損傷與BPV之間的關(guān)系逐漸成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，VIAZZI等［9］研究表明，BPV增加的高血壓病合并2型糖尿病患者，其發(fā)展為慢性腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；TIAN等［10］研究顯示，收縮壓變異系數(shù)增高的腹膜透析患者，殘余腎功能下降得更快。林濤等［11］把86例輕中度原發(fā)性高血壓患者按照24 h收縮壓變異性均值遞增順序平均分為兩組，發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓變異性均值較高組的24 h尿微量清蛋白高于24 h收縮壓變異性均值較低組。侯海霞等［12］對(duì)106例原發(fā)性高血壓患者根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）分為eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）和eGFR<90 mL/（min·1.73 m2），發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓和舒張壓變異性與eGFR獨(dú)立相關(guān)。本研究對(duì)183例高血壓病患者根據(jù)eGFR水平，分為性別，年齡相匹配的eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）和eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）3組，通過(guò)對(duì)這3組患者eGFR和BPV進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討高血壓病患者不同腎功能損害程度與BPV之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年11月在我院住院的高血壓病患者，依據(jù)患者入院時(shí)血肌酐水平，eGFR采用MDRD公式估算，eG?FR mL/（min·1.73 m2）=175×肌酐（mg/dL）?1.234×年齡（歲）?N（若男性，N=0.179；若女性，N=0.79）［13］。根據(jù)eGFR水平將患者分為性別，年齡相匹配的3組：eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）和eG?FR<60 mL/（min·1.73 m2）組［14?15］，每組各61例。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》［16］，即持續(xù)或3次以上不同日動(dòng)脈收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。排除嚴(yán)重的肝功能不全、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 24 h動(dòng)態(tài)血壓 檢測(cè)所有監(jiān)測(cè)患者均使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀（A＆D Company，日本愛安德株式會(huì)社，型號(hào)TM?2430）監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，將袖帶縛于左上臂，8：00～22：00設(shè)置為日間間隔30 min測(cè)量1次，22：00～次日8：00設(shè)置為夜間間隔1 h測(cè)量1次，到半點(diǎn)或整點(diǎn)自動(dòng)測(cè)量。監(jiān)測(cè)期內(nèi)患者正常起居，連續(xù)記錄24 h，測(cè)量時(shí)要求患者不要活動(dòng)，其余時(shí)間患者活動(dòng)不受限，全天有效測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)>80%作為有效數(shù)據(jù)。

1.2.2 24 h平均血壓及BPV分析 根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)得的血壓值計(jì)算平均血壓和BPV指標(biāo)：24 h平均收縮壓（24 hour mean systolic blood pressure，24hSBP）、24 h平均舒張壓（24 hour mean diastolic blood pressure，24hDBP）、24 h平均脈壓差（24 hour mean pulse pressure difference，24hPP）、白天平均收縮壓（daytime mean systolic blood pressure，dSBP）、白天平均舒張壓（daytime mean diastolic blood pressure，dDBP）、白天平均脈壓差（daytime mean pulse pressure difference，dPP）、夜間平均收縮壓（night mean systolic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（night mean diastolic blood pressure，nDBP）、夜間平均脈壓差（night mean pulse pressure difference，nPP）。BPV分析包括24 h收縮壓變異系數(shù)（24 hours systolic blood pressure coefficient of variation，24hSBPCV）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24 hours diastolic blood pressure coefficient of variation，24hDBPCV）、白天收縮壓變異系數(shù)（daytime systol?ic blood pressure coefficient of variation，dSBPCV）、白天舒張壓變異系數(shù)（daytime diastolic blood pressure coefficient of variation，dDBPCV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（night systolic blood pressure variation of coeffi?cient，nSBPCV）和夜間舒張壓變異系數(shù)（night dia?stolic blood pressure coefficient of variation，nDBP?CV）、夜間收縮壓和舒張壓下降百分率。

1.2.3 生化指標(biāo)測(cè)定 血肌酐（Cr），尿素氮（BUN），總膽固醇（CHOL），甘油三脂（TG），均采用雅培ARCHITECTC8000生化分析儀，以分光光度法測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析高血壓病患者發(fā)生腎功能不全的BPV危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 3組年齡、性別、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、以及使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的尿素氮、肌酐、eGFR、腎病史的比例均明顯高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組和eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組（P<0.05）；eG?FR<60組的冠心病史的比例明顯高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組（P<0.05）；60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組的eG?FR、腎病史的比例高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組（P<0.05）。見表1。

表1 高血壓病患者不同eGFR分組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

表1 高血壓病患者不同eGFR分組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

注：*P<0.05，與eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組比較，#P<0.05；與60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組比較，?P<0.05

指標(biāo)年齡（歲）男性［例（%）］尿酸（μmol/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）eGFR（mL/min/1.73 m2）空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）冠心病史［例（%）］高血脂史［例（%）］糖尿病史［例（%）］腎病史［例（%）］β受體阻滯劑［例（%）］ACEI［例（%）］ARB［例（%）］CCB［例（%）］利尿劑［例（%）］eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組63.59±9.04 33（54.10）330.03±118.59 4.91±1.43 62.46±11.86 119±20.07 6.91±2.36 4.30±0.98 2.00±1.77 21（34.43）33（54.10）13（21.31）0（0.00）13（21.31）11（18.03）23（37.70）30（49.18）8（13.11）60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組64.30±11.98 33（54.10）400.04±121.32#6.01±1.84 87.95±13.13 76.69±871#6.4±1.78 4.32±1.05 1.96±165 25（40.98）34（55.74）5（8.20）#6（9.84）#13（21.31）8（13.11）21（34.43）39（63.93）6（9.84）eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組64.51±1 2.12 35（57.38）424.02±162.21#10.12±5.18#?211.01±198.51#?39.16±16.64#?7.21±3.62 4.06±1.14 1.66±1.22 32（52.46）#14（22.95）#?19（31.15）?36（59.02）#?21（34.43）8（13.11）24（39.34）40（65.57）4（6.56）F/χ2值0.114 0.177 7.922*42.806*29.072*386.387*1.410 1.113 0.843 4.156 16.878*10.027*68.973*3.665 0.782 0.328 1.129 1.479

2.2 高血壓患者根據(jù)不同eGFR分組的平均血壓和BPV分析 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的全天和白天脈壓差平均值明顯高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組（P<0.05）；eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的白天收縮壓變異系數(shù)高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組（P<0.05），見表2。

2.3 高血壓病病患者發(fā)生腎功能不全危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 根據(jù)eGFR水平把高血壓病患者分為腎功能正常組［eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）］和腎功能不全組［eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）］，以eGFR水平為因變量，對(duì)血壓各危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素以及校正性別、年齡和β受體阻滯劑影響后，分別進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，全天收縮壓變異系數(shù)和白天收縮壓變異系數(shù)增加是高血壓病患者發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

eGFR是反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化的敏感指標(biāo)，其下降幅度反映了腎小球受損的程度，因而通過(guò)檢測(cè)eGFR有助于早期發(fā)現(xiàn)腎臟病變。本研究通過(guò)對(duì)高血壓病患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)eGFR水平分為性別、年齡相匹配的3組：eG?FR≥90 mL/（min·1.73 m2）、60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）和eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組。本研究對(duì)這3組高血壓病患者的不同eGFR水平發(fā)現(xiàn)，eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的腎病史的比例均明顯高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組和eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組，60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組的腎病史的比例高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組，考慮為腎臟疾病可能是導(dǎo)致高血壓病患者eGFR降低的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的全天、白天脈壓差平均值明顯高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組，考慮為高血壓病合并腎功能不全患者由于動(dòng)脈彈性差，僵硬度增加，導(dǎo)致脈壓差增加。本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，不同eGFR水平的高血壓病患者，其收縮壓和舒張壓控制水平?jīng)]有顯著性差異，但eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的白天收縮壓變異系數(shù)高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組，提示腎功能損害與BPV密切相關(guān)，eGFR水平降低，可導(dǎo)致BPV增加。

表2 高血壓患者不同eGFR分組的平均血壓和BPV比較Tab.2 Comparison of mean blood pressure and BPV among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

表2 高血壓患者不同eGFR分組的平均血壓和BPV比較Tab.2 Comparison of mean blood pressure and BPV among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

注：*P<0.05，與eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組比較，#P<0.05；與60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組比較，?P<0.05

動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)全天收縮壓平均值（mmHg）全天舒張壓平均值（mmHg）全天脈壓差平均值（mmHg）全天收縮壓變異系數(shù)（%）全天舒張壓變異系數(shù)（%）白天收縮壓平均值（mmHg）白天舒張壓平均值（mmHg）白天脈壓差平均值（mmHg）白天收縮壓變異系數(shù)（%）白天舒張壓變異系數(shù)（%）晚上收縮壓平均值（mmHg）晚上舒張壓平均值（mmHg）晚上脈壓差平均值（mmHg）晚上收縮壓變異系數(shù)（%）晚上舒張壓變異系數(shù)（%）夜間收縮壓下降百分率（%）夜間舒張壓下降百分率（%）eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組139.98±17.32 80.77±9.04 59.21±11.74 12.50±2.95 17.62±4.76 142.08±17.76 81.74±9.19 60.34±12.23 11.85±3.19 17.61±5.12 133.87±18.40 77.89±10.55 55.98±12.22 11.09±4.79 14.51±6.63 5.54±7.88 4.67±8.56 60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）組133.62±17.23 78.41±11.49 53.93±13.00 13.43±3.82 18.21±6.42 135.28±17.37 79.66±11.72 55.25±11.71 13.27±4.53 18.03±7.36 129.15±19.52 74.87±12.96 53.80±12.54 10.89±4.13 14.84±5.96 4.37±8.67 5.96±9.84 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組140.16±16.82 78.82±10.91 61.34±12.78?14.04±3.91 18.18±5.67 142.381±16.75 80.12±10.96 62.26±12.97?14.12±4.12#17.99±6.06 133.74±20.26 74.85±12.12 58.89±14.46 11.25±3.51 14.88±7.01 5.98±9.12 6.47±8.66 F值2.886 0.875 5.662*2.833 0.209 3.287*0.640 5.288*5.036*0.082 1.170 1.310 2.307 0.112 0.059 0.574 0.640

表3 高血壓病患者發(fā)生腎功能不全危險(xiǎn)因素logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis for renal dysfunction in hypertensive patients

自主神經(jīng)功能受損，特別是交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓發(fā)病的重要因素［17］。BPV能夠反映自主神經(jīng)功能功能狀態(tài)，白天患者處于活動(dòng)狀態(tài)，以交感神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，夜間主要受副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。FREITAS等［18］進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，BPV增加比慢性腎臟病更能增加大鼠腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)。WANG等［14］研究發(fā)現(xiàn)，24 h收縮壓變異性是血壓控制良好的老年男性高血壓患者腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；CHIA等［19］通過(guò)對(duì)825例高血壓患者進(jìn)行15年隨訪發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性是腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。持續(xù)的血壓波動(dòng)與微量白蛋白尿排泄量增加相關(guān)［20］，BPV增加也可能進(jìn)一步加重腎功能損害。本研究發(fā)現(xiàn)，在收縮壓和舒張壓控制水平差異無(wú)顯著性的高血壓病患者中，eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組的白天收縮壓變異系數(shù)高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）組，考慮白天交感神經(jīng)活動(dòng)增加，當(dāng)BPV持續(xù)增加超過(guò)了腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制時(shí)，可加重腎臟損害，腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化，使eGFR下降，BPV增加可能成為預(yù)測(cè)腎功能不全的一個(gè)重要因素。本研究結(jié)果與JEFFER等［15］研究發(fā)現(xiàn)腎功能降低患者白天收縮壓變異系數(shù)增高相一致。

既往研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可能影響B(tài)PV［21］。本研究分析高血壓病患者腎功能正常組和腎功能不全組，并對(duì)血壓各危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，以及校正性別、年齡和β受體阻滯劑的影響后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，全天收縮壓變異系數(shù)和白天收縮壓變異系數(shù)都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究提示，高血壓病患者腎功能正常組和腎功能不全組的全天收縮壓變異系數(shù)和白天收縮壓變異系數(shù)的差異不受β受體阻滯劑影響，是高血壓病患者發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素。高血壓病患者腎功能不全的發(fā)生，不僅與血壓控制水平相關(guān)，而且與BPV密切相關(guān)。高血壓患者不僅要控制血壓，使血壓達(dá)標(biāo)，還要注重平穩(wěn)降壓，改善BPV，以延緩腎功能不全的發(fā)生。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)，為無(wú)創(chuàng)性檢查，BPV還有助于評(píng)估高血壓病患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)與腎功能的關(guān)系。在高血壓治療過(guò)程中，積極監(jiān)測(cè)血壓和BPV以及eGFR水平，具有重要的臨床意義。

綜上所述，高血壓患者eGFR水平與BPV密切相關(guān)，腎功能受損嚴(yán)重高血壓病患者，BPV更高。由于本研究樣本量較少，為回顧性研究，今后將進(jìn)行多中心大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步分析高血壓病患者通過(guò)降壓治療，降低BPV及改善自主神經(jīng)功能后，對(duì)增加eGFR水平，減少心血管事件發(fā)生，改善高血壓病患者預(yù)后的臨床價(jià)值。