趙曙光 陳子英 高偉年 劉鈺 張文立

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心外科（石家莊050000）

微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)（MIVS）代表了瓣膜外科發(fā)展的方向［1-2］。目前多數(shù)歐美心臟中心已常規(guī)開展微創(chuàng)瓣膜手術(shù)，傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代［3-4］。然而微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)多以二尖瓣置換為主，在微創(chuàng)單孔下開展二尖瓣成形手術(shù)能否保證良好的手術(shù)效果和預(yù)后也存在諸多爭(zhēng)議［5-7］，國內(nèi)關(guān)于微創(chuàng)二尖瓣成形技術(shù)研究及報(bào)道也較少［8］。本研究在熟練掌握正中開胸二尖瓣成形技術(shù)基礎(chǔ)上，于2015年10月至2019年10月期間采用腔鏡輔助右側(cè)單孔行二尖瓣成形手術(shù)22例，通過與正中切口下二尖瓣成形手術(shù)的比較，探討開展腔鏡右側(cè)微創(chuàng)單孔下二尖瓣成形手術(shù)的療效、安全度及臨床推廣價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集心臟外科2015年10月至2019年10月腔鏡輔助右側(cè)單孔下二尖瓣成形手術(shù)22例（微創(chuàng)組），選取同期完成的常規(guī)胸部正中開胸二尖瓣成形手術(shù)20例（常規(guī)組），兩組一般資料、病變類型及相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)見表1。所有患者均通過心臟彩色多普勒超聲診斷為單純?cè)l(fā)性二尖瓣病變，以多種病因引起的二尖瓣關(guān)閉不全為主，不合并主動(dòng)脈瓣及三尖瓣病變。微創(chuàng)組及常規(guī)組患者中無合并房顫心律。

表1 各組患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data for each group of patients ±s

表1 各組患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data for each group of patients ±s

注：NYHA=紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)

項(xiàng)目年齡性別［例（%）］男 女體質(zhì)量二尖瓣返流程度［例（%）］重度中重度二尖瓣原發(fā)病變類型［例（%）］先天畸形退行性變細(xì)菌性心內(nèi)膜炎機(jī)械斷裂與創(chuàng)傷心臟彩色多普勒左房?jī)?nèi)徑LA（mm）左室內(nèi)徑LV（mm）左室射血分?jǐn)?shù)LVEF（%）B型鈉尿肽BNP（ng/L）NYHA心功能評(píng)級(jí)［例（%）］Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)微創(chuàng)組37.76±7.34 12（44.4）10（55.6）58.72±14.22 19（86.4）3（13.6）4（18.2）7（31.2）2（9）9（41）36.46±12.29 51.93±7.06 54.03±8.02 660.13±250.54 2（9）19（86.4）1（4.5）常規(guī)組39.06±8.84 13（43.3）7（56.7）56.13±16.92 17（85）3（15）3（15）5（25）2（10）10（50）38.32±15.58 47.72±8.37 56.83±11.84 783.18±266.28 1（5）17（85）2（10）P值0.12 0.41 0.24 0.19 0.82 0.45 0.07 0.17 0.19 0.22 0.34 0.27 0.40 0.18 0.62 0.83 0.32

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者仰臥位，全麻并置食道超聲，右側(cè)背部抬高30°～45°。術(shù)前置體外除顫電極板備術(shù)中除顫用。分離出股動(dòng)靜脈，3 mg/kg肝素化，股動(dòng)靜脈插管，靜脈插管至上腔靜脈水平，建立動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流。第四肋間靠鎖骨中線外側(cè)做一4～6 cm單孔，置人FELHING?MRP?1專用胸壁牽開器顯露。經(jīng)單孔下緣置入并固定腔鏡，將右肺后推，沿膈神經(jīng)上1～2 cm處縱行切開心包，上達(dá)胸腺根部，徹底暴露升主動(dòng)脈及上腔靜脈，向下達(dá)膈肌，心包牽引線自腋前線第四、六肋間切口引出。分離房間溝，長灌注針插入升主動(dòng)脈根部，因長臂雙關(guān)節(jié)主動(dòng)脈阻斷鉗從操作孔置入會(huì)影響術(shù)者操作，選擇直角主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)操作孔插入橫竇；阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷血心肌保護(hù)液；切開房間溝、置左心引流管，置入左房拉鉤顯露二尖瓣。心內(nèi)操作：用牽引線及神經(jīng)勾暴露探查二尖瓣病變，根據(jù)病變選擇不同術(shù)式，其中包括瓣葉的矩形切除，二尖瓣環(huán)折疊與環(huán)縮，腱索轉(zhuǎn)移，人工腱索植入，瓣葉修補(bǔ)與裂隙縫合，人工二尖瓣環(huán)植入等技術(shù)（圖1）。術(shù)畢打水測(cè)試瓣膜啟閉正常后縫閉房間溝或右房切口，主動(dòng)脈根部灌注管排氣后開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳后術(shù)中超聲評(píng)估二尖瓣關(guān)閉情況，逐層關(guān)胸，引流管由操作單孔引出。

1.2.2 常規(guī)組 胸部正中切口，電鋸劈開胸骨，打開心包，主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈，冷血心肌保護(hù)液順行灌注，心臟停跳滿意后，切開右心房、房間隔，顯露二尖瓣，瓣膜成形技術(shù)同微創(chuàng)組，測(cè)試瓣膜正常后縫閉房間隔，主動(dòng)脈根部排氣后開放主動(dòng)脈阻斷鉗，縫閉右房切口，術(shù)中超聲評(píng)估二尖瓣功能。

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀測(cè)指標(biāo) 分別比較兩組中二尖瓣成形手術(shù)的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，用表示，兩組患者術(shù)前資料及術(shù)后結(jié)果的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中資料對(duì)比 微創(chuàng)組右側(cè)切口長度4.0～6 cm，均值（4.7±0.8）cm；常規(guī)組正中切口長度18～24 cm，均值（21±0.8）cm。兩組二尖瓣成形技術(shù)類型與方法統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。微創(chuàng)組與常規(guī)組比較，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均延長43.5 min，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間微創(chuàng)組較常規(guī)組相應(yīng)延長70 min（P<0.05），而手術(shù)總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 微創(chuàng)組與常規(guī)組二尖瓣成形術(shù)的臨床指標(biāo)比較結(jié)果Tab.2 Comparison of clinical mitral valve reparing results between the minimally invasive group with the conventional group ±s

表2 微創(chuàng)組與常規(guī)組二尖瓣成形術(shù)的臨床指標(biāo)比較結(jié)果Tab.2 Comparison of clinical mitral valve reparing results between the minimally invasive group with the conventional group ±s

臨床指標(biāo)施行手術(shù)（例）瓣葉部分切除瓣環(huán)折疊或環(huán)縮成形環(huán)植入人工腱索植入（根）腱索轉(zhuǎn)移/切開或折疊瓣葉修補(bǔ)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）轉(zhuǎn)流時(shí)間（min）總手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后24 h胸液量（mL）呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（h）ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）隨訪時(shí)間（月）術(shù)后二尖瓣返流（例）無返流輕度返流微創(chuàng)組（n=22）14 12 22 24 7 2 96.2±33.2 145.7±40.3 258.7±58.7 99±73.5 8.2±4.2 19.6±6.3 8.54±4.6 4.9±1.6 7 3常規(guī)組（n=20）16 8 20 20 8 2 52.7±17.5 75.7±25.6 179.7±34.8 278±124.5 14.2±5.9 31.1±16.6 12.76±4.3 5.7±2.6 82 P值0.46 0.23 0.35 0.19 0.52 0.24 0.018 0.017 0.022 0.002 0.011 0.006 0.017 0.21 0.32 0.18

2.2 兩組術(shù)后資料對(duì)比 術(shù)后微創(chuàng)組呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后微創(chuàng)組引流量明顯少于常規(guī)組，術(shù)后住院時(shí)間也少于常規(guī)組。術(shù)后7 d心臟彩超評(píng)估二尖瓣功能狀況各項(xiàng)指標(biāo)兩組相當(dāng)，均未出現(xiàn)中度以上二尖瓣返流或狹窄（表2）。微創(chuàng)組無因手術(shù)問題擴(kuò)大切口或改為正中切口；無術(shù)后出血再開胸，1例患者因切口保護(hù)不佳至切口延期愈合。常規(guī)組術(shù)后胸骨后出血二次開胸止血1例，兩組患者均無院內(nèi)死亡，無低心排綜合征、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

微創(chuàng)二尖瓣外科的手術(shù)方法多種多樣，根據(jù)切口大小和可視方法的不同，主要分為機(jī)器人手術(shù)、完全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助多孔及單孔手術(shù)，微創(chuàng)級(jí)別越高，切口越小，對(duì)視覺輔助技術(shù)越依賴［9-10］。也有為避免胸骨正中劈開而采用部分胸骨、胸骨旁或右側(cè)前切口的方法。微創(chuàng)下二尖瓣成形與置換手術(shù)不同，成形手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期長，費(fèi)時(shí)較多，精細(xì)的操作與暴露局限性勢(shì)必造成體外循環(huán)時(shí)間延長，甚至手術(shù)效果，鑒于以上顧慮微創(chuàng)二尖瓣成形并未廣泛應(yīng)用［11-12］。

二尖瓣成形手術(shù)對(duì)體外循環(huán)技術(shù)和良好心肌保護(hù)的依賴較高，術(shù)中心肌保護(hù)狀況和術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況直接影響患者預(yù)后［13］。本組微創(chuàng)患者主動(dòng)脈阻斷平均時(shí)間96.2 min，體外循環(huán)時(shí)間達(dá)145.7 min，較常規(guī)組明顯延長。隨著操作的熟練，操作時(shí)間將會(huì)縮短，初學(xué)者進(jìn)行該類手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮到手術(shù)時(shí)間延長及心肌保護(hù)問題［14］。必要時(shí)可采用Custodiol HTK Solusion（簡(jiǎn)稱HTK溶液）［15］灌注心肌保護(hù)，總之手術(shù)時(shí)間的延長并未達(dá)到挑戰(zhàn)心肌保護(hù)極限的程度。本研究認(rèn)為目前心肌保護(hù)技術(shù)可提供從容開展微創(chuàng)單孔下瓣膜成形的時(shí)間窗口。

從手術(shù)結(jié)果看，微創(chuàng)組22例均手術(shù)成功。值得注意的是二尖瓣成形策略與術(shù)前心臟超聲的評(píng)估是高度相關(guān)的［16］，本組病例術(shù)中瓣膜探查與術(shù)前超聲評(píng)估吻合度高，為術(shù)者節(jié)省了寶貴的探查時(shí)間。本組微創(chuàng)手術(shù)采用了專用的微創(chuàng)二尖瓣器械，專用的左房牽開拉鉤將提供一個(gè)相對(duì)理想的二尖瓣暴露。右側(cè)單孔切口存在二尖瓣位置相對(duì)較深的缺點(diǎn)，行二尖瓣成形術(shù)時(shí)更需要較廣泛的手術(shù)視角，因此采用胸腔鏡輔助在細(xì)節(jié)處理和操作上可以提供超越肉眼直視的視角［17］。本組采用了胸腔鏡輔助下手術(shù)，術(shù)者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣在“眼手分離”和直視操作間自由切換。

微創(chuàng)組二尖瓣成形手術(shù)操作類型與常規(guī)組相當(dāng)，主動(dòng)脈阻斷及體外循環(huán)時(shí)間明顯延長，但術(shù)后的引流量明顯少于常規(guī)組，且呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間與ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組，考慮與此組患者胸壁創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后利于咳嗽排痰有關(guān)，同時(shí)患者能早期下地活動(dòng)也縮短了住院時(shí)間。但微創(chuàng)術(shù)式也存在局限性，例如右側(cè)胸腔先前做過手術(shù)或右側(cè)胸膜廣泛粘連者、嚴(yán)重肺功能不全者、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者及合并其他瓣膜病變者均不適合采用此術(shù)式［18］。對(duì)于曾經(jīng)正中切口行心臟手術(shù)者，需要再次手術(shù)行二尖瓣修復(fù)的患者，為避免游離心包廣泛粘連的損傷，采用本術(shù)式也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇［19-20］。

綜上所述，常規(guī)的二尖瓣修復(fù)技術(shù)均可在腔鏡輔助右側(cè)單孔下完成，且優(yōu)點(diǎn)明顯。然而本研究在病例選擇方面，并未選擇風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，主要缺乏腔鏡下處理風(fēng)濕二尖瓣葉及瓣下腱索等技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全病變將成為未來腔鏡技術(shù)的探索方向［21］。需要指出的是手術(shù)的安全性仍是應(yīng)考慮的重要因素，經(jīng)胸骨切口手術(shù)仍是廣大基層單位瓣膜成形手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。