安雪軍 徐寶山 王小健 閆兵山 許海委 杜立龍

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津300070）；2山西省人民醫(yī)院骨科（太原030012）；3天津市天津醫(yī)院（天津300000）

肱骨近端骨折發(fā)病率較高，大約占成人所有骨折的5%［1］，是老年人僅次于髖部骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折［2］，在骨質(zhì)疏松骨折中發(fā)生率居第3位。隨著社會(huì)人口老齡化，肱骨近端骨折的發(fā)病率逐年上升［3-5］。流行病學(xué)研究［6］推測(cè)，在2030年之前，患肱骨近端骨折的人數(shù)可能是現(xiàn)在的3倍。肱骨近端骨折目前主要的治療方法有保守治療、切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板固定術(shù)和人工肱骨頭置換術(shù)。Neer分型［7］是是肱骨近端骨折治療過(guò)程中最常用的分型，對(duì)于肱骨近端骨折特別是三部分和四部分骨折治療方式的選擇存在很大的爭(zhēng)議［8］，最常用的治療方法包括進(jìn)行保守治療，鋼板固定，或人工肱骨頭置換術(shù)，這幾種治療選擇缺乏比較的臨床研究，使得臨床醫(yī)生難以選擇最佳處理方法。筆者采用回顧性病例系列研究分析2011年7月至2016年7月我科住院和門急診治療的120例肱骨近端三、四部分骨折患者臨床資料，探討老年肱骨近端復(fù)雜骨折治療方法的合理選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60歲以上；（2）經(jīng)X線或CT診斷為肱骨近端移位骨折；（3）認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不能隨訪者；（2）患肢多發(fā)骨折；（3）既往患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（4）不能配合治療的患者。共納入老年肱骨近端骨折患者120例，其中男50例，女70例；平均年齡（76.2±3.6）歲。均為閉合性骨折，根據(jù)Neer分型［7］：三部分骨折58例，四部分骨折62例。根據(jù)患者骨折嚴(yán)重程度、身體狀況和對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求，隨機(jī)將患者分為3組，其中有34例患者采取保守治療；其余86例患者采取手術(shù)治療，44例患者行切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固術(shù)，42例患者行人工肱骨頭置換術(shù)。3組患者一般資料（年齡、性別比例、骨折類型、骨質(zhì)疏松等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。采用骨密度檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，其中按照世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定骨量。

表1 3組患者術(shù)前一般資料Tab.1 General data of patients in three groups before operation ±s

表1 3組患者術(shù)前一般資料Tab.1 General data of patients in three groups before operation ±s

分組保守組內(nèi)固定組置換組F值P值例數(shù)34 44 42性別（例）男14 20 16 1.132 0.329女20 24 26年齡（歲）76.35±5.20 75.63±5.28 76.28±5.12 0.119 0.888 Neer骨折分型（例）三部分骨折18 24 16 0.664 0.519四部分骨折16 20 26骨質(zhì)疏松（例）26 32 30 0.061 0.941

1.2 治療方法 保守組：采用手法牽引后，X線示：骨折端力線可，行超肩小夾板固定和頸腕吊帶懸吊患肢，根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)腫脹消退情況調(diào)整夾板松緊度。囑患者前2周以手指和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。2周后復(fù)查X線示：骨折端力線仍可。囑患者每日去除外固定輕微被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，活動(dòng)后再佩戴外固定，同時(shí)適量被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。4周后復(fù)查X線示：骨折對(duì)位良好。開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，被動(dòng)加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)后再佩戴外固定，每日兩次。8周后復(fù)查X線示：骨折對(duì)位良好，有骨痂形成?？赏耆コ夤潭ǎM(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)患者骨折愈合情況和疼痛忍受程度決定活動(dòng)度的大小。遵循先被動(dòng)后主動(dòng)，活動(dòng)度由小到大、循序漸進(jìn)的原則。

內(nèi)固定組：采用臂叢或全身麻醉，患者取仰臥位。采用三角肌-胸大肌入路，切開(kāi)皮膚及皮下組織，注意保護(hù)頭靜脈和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，完全暴露和清理骨折端，將大、小結(jié)節(jié)的骨折塊使用5-0 Ethibond縫線穿過(guò)大、小結(jié)節(jié)的肩袖組織，牽引復(fù)位骨折塊，復(fù)位滿意后使用1～2枚直徑1.5 mm帶螺紋克氏針臨時(shí)固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊。再?gòu)?fù)位干骺端外科頸骨折，恢復(fù)頸干角，使用1～2枚直徑2.5 mm帶螺紋克氏針臨時(shí)固定。C形臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，選擇合適鎖定鋼板放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5～8 mm、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4 mm處，用鎖定螺釘固定，X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板位置和螺釘長(zhǎng)度適宜，拔除臨時(shí)固定克氏針，使用2-0 Ethibond縫線縫合大、小結(jié)節(jié)相連的肩袖肌腱，穿過(guò)鋼板縫合孔打結(jié)，增加固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊的穩(wěn)定性。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)活動(dòng)度良好和固定牢固后，止血、反復(fù)沖洗，留置一枚引流管，逐層縫合，術(shù)畢。手術(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)。

置換組：本組患者均采用全身麻醉，“沙灘椅”位，取三角肌-胸大肌間隙入路，手術(shù)時(shí)避免損傷頭靜脈、腋神經(jīng)和肩袖，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分顯露骨折端和大、小結(jié)節(jié)，并清楚辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝，于大、小結(jié)節(jié)處和其上附著的肩袖界面處預(yù)留高強(qiáng)度縫合線，切除肱骨頭并測(cè)量其大小。肱骨斷端清理后，給予髓腔擴(kuò)髓，安裝假體試模，試復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨塊，確定假體置入高度，確定肱二頭肌腱的張力，確定肱骨柄和肱骨頭假體位置合適，肱骨頭約40°的后傾角，頸干角約145°。對(duì)假體后傾進(jìn)行標(biāo)記，取出試模。反復(fù)沖洗髓腔后，于髓腔內(nèi)置入栓子封閉骨髓腔遠(yuǎn)端，將骨水泥經(jīng)骨水泥槍置人髓腔內(nèi)，按預(yù)先標(biāo)記的旋轉(zhuǎn)角和高度置入假體，復(fù)位大小結(jié)節(jié)，在大、小結(jié)節(jié)與假體空隙處放少量自體松質(zhì)骨，用預(yù)留的縫線將肱骨大、小結(jié)節(jié)固定在肱骨假體柄近端，并重建肩袖結(jié)構(gòu)。常規(guī)沖洗，放置一枚引流管，逐層縫合?；贾氨鄣鯉Ч潭ǎ中g(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)。

3組患者均補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)沐浴陽(yáng)光，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，均衡膳食，規(guī)范化的預(yù)防骨質(zhì)疏松或抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者每2周門診復(fù)查1次至骨折愈合，后改為治療后6個(gè)月、1年，并每隔6個(gè)月定期門診隨訪。每次隨訪拍攝X線檢查，以觀察骨折愈合、內(nèi)固定和假體位置情況；治療后3個(gè)月和12個(gè)月，門診通過(guò)查體比較3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用美國(guó)肩肘外科（ASES）評(píng)分、Constant?Murley評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)用表示，采用單因素方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比 患者均獲隨訪13～18個(gè)月，平均15.5個(gè)月?；颊吖钦劬希瑹o(wú)延遲愈合及骨不連發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為11～20周，平均13.5周（圖1、2）。行肱骨頭置換的患者假體位置良好，無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象（圖3）。

圖1 保守治療典型病例Fig.1 Conservative treatment of typical cases

2.2 肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況 術(shù)后3個(gè)月，保守組、內(nèi)固定組和置換組3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES評(píng)分和Constant?Murley評(píng)分總體間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩兩比較均具有差異，置換組的活動(dòng)度和評(píng)分高于內(nèi)固定組、保守組，內(nèi)固定組高于保守組。術(shù)后12個(gè)月3組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES和Constant?Murley評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月均顯著提高，3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES和Constant?Murley評(píng)分總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較均具有差異，但保守組與其他兩組差距縮小。見(jiàn)表2、3。

術(shù)后3個(gè)月，保守組、內(nèi)固定組和置換組3組VAS評(píng)分總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較均具有差異，保守組高于內(nèi)固定組和置換組。內(nèi)固定組高于置換組。術(shù)后12個(gè)月3組VAS評(píng)分均減小，總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較均具有差異。見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥情況 隨訪期間無(wú)死亡病例，保守組1例患者骨折出現(xiàn)延遲愈合，術(shù)后并發(fā)癥率為2.9%（1/34）。內(nèi)固定組1例患者術(shù)后1年發(fā)生肱骨頭壞死，術(shù)后并發(fā)癥率為2.3%（1/44）。置換組1例患者發(fā)生假體稍下沉，術(shù)后并發(fā)癥率為2.4%（1/42）。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖2 鎖定鋼板內(nèi)固定典型病例Fig.2 Typical cases of locking plate internal fixation

圖3 肱骨頭置換術(shù)典型病例Fig.3 Typical cases of humeral head replacement

表2 3組老年肱骨近端三、四部分骨折患者治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)比較Tab.2 Comparison of shoulder joint activity after treatment of three?part and four?part fractures of proximal humerus in three groups ±s

表2 3組老年肱骨近端三、四部分骨折患者治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)比較Tab.2 Comparison of shoulder joint activity after treatment of three?part and four?part fractures of proximal humerus in three groups ±s

注：*同組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，任兩組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別保守組內(nèi)固定組置換組F值P值例數(shù)34 44 42前屈上舉（°）3個(gè)月107.90±1.35 126.69±2.09 136.89±1.95#1 040.250<0.001 12個(gè)月*147.71±1.35 158.46±0.99 161.71±1.51#506.403<0.001體測(cè)外旋（°）3個(gè)月16.97±0.81 24.02±1.54 26.15±0.63#323.196<0.001 12個(gè)月*27.48±1.23 35.30±1.26 36.55±0.74#316.778<0.001體測(cè)內(nèi)旋（°）3個(gè)月32.89±1.46 46.09±1.68 49.84±1.19#596.058<0.001 12個(gè)月*56.44±2.11 60.75±1.15 62.38±1.17#62.928<0.001

3 討論

3.1 肱骨近端復(fù)雜骨折治療難點(diǎn) 由于肱骨近端骨折類型復(fù)雜，大多伴有明顯移位或肩袖損傷，治療不當(dāng)易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，目前，對(duì)于肱骨近端骨折的治療方式?jīng)]有統(tǒng)一的意見(jiàn)，臨床治療肱骨近端骨折的方法是一個(gè)值得深究的問(wèn)題，目前的許多治療手段仍然存在著許多不確定性［9］。如何根據(jù)老年患者的身體狀況采取個(gè)性化處理，如何進(jìn)一步提高治療的精確度，如何改善老年患者骨質(zhì)情況促進(jìn)骨折愈合，是本研究的關(guān)注重點(diǎn)。但無(wú)論選用哪種手術(shù)治療方式，盡早的有效的功能鍛煉是肱骨近端骨折功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

表3 3組老年肱骨近端三、四部分骨折患者治療后ASES、Constant?Murley、VAS評(píng)分比較Tab.3 comparison of ASES，Constant?Murley and VAS scores in elderly patients with three?part and four?part proximal humeral fractures after treatment ±s

表3 3組老年肱骨近端三、四部分骨折患者治療后ASES、Constant?Murley、VAS評(píng)分比較Tab.3 comparison of ASES，Constant?Murley and VAS scores in elderly patients with three?part and four?part proximal humeral fractures after treatment ±s

注：*同組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，任兩組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別保守組內(nèi)固定組置換組F值P值例數(shù)34 44 42 ASES評(píng)分3個(gè)月56.4±3.93 71.73±1.64 81.05±2.04#847.349<0.001 12個(gè)月*79.89±1.74 89.40±2.10 90.20±1.50#366.763<0.001 Constant?Murley評(píng)分3個(gè)月56.29±3.77 71.33±1.30 79.60±2.49#848.884<0.001 12個(gè)月*79.44±1.42 87.33±2.49 89.34±1.66#301.394<0.001 VAS評(píng)分3個(gè)月2.91±0.35 1.76±0.26 1.30±0.26#320.193<0.001 12個(gè)月*0.90±0.11 0.51±0.11 0.44±0.07#203.665<0.001

3.2 3種治療方法的特點(diǎn)與選擇 本研究的對(duì)象是老年肱骨近端復(fù)雜骨折，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月，保守組、內(nèi)固定組和置換組3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES評(píng)分和Constant?Murley評(píng)分比較，置換組的活動(dòng)度和評(píng)分高于內(nèi)固定組、保守組，內(nèi)固定組高于保守組。術(shù)后12個(gè)月3組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES和Constant?Murley評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月均顯著提高，置換組的活動(dòng)度和評(píng)分最高，保守組最低，但保守組與手術(shù)兩組差距縮小。KRUITHOF等［10］認(rèn)為，從長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來(lái)看，采取保守治療的肱骨近端骨折患者可以獲得良好的功能及生活質(zhì)量。FJALESTAD等［11］對(duì)60歲以上人群的研究發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相當(dāng)。BOONS等［12］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半肩置換與保守治療的效果類似。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯優(yōu)于保守治療患者，原因是手術(shù)患者術(shù)后第2天開(kāi)始功能鍛煉，而保守治療患者肩關(guān)節(jié)需制動(dòng)2周后開(kāi)始功能鍛煉；但隨著時(shí)間的推移，保守患者按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能逐漸接近手術(shù)治療患者。在手術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折患者中，本研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭置換患者肩關(guān)節(jié)功能稍優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者。根據(jù)患者對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的要求和結(jié)合具體的病情合理的選擇治療方法，對(duì)于有認(rèn)知障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，保守治療是明智的選擇［13］，或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求不太高的患者也可選擇保守治療。保守治療肩關(guān)節(jié)需制動(dòng)2周后，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉，并在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉，4周后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，以后逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，直至關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意［14］。對(duì)于大部分肱骨近端三、四部分復(fù)雜骨折老年，可行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)或肱骨頭置換術(shù)。其中肱骨近端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，保護(hù)肩袖組織［15］，如肩袖損傷，雖然骨折愈合了，但患者的療效差異很大［16］。由于肱骨頭內(nèi)螺釘方向各異，需術(shù)中多角度透視確定每一枚螺釘?shù)奈恢枚紲?zhǔn)確無(wú)誤［17］，不能穿透肱骨頭關(guān)節(jié)面。故對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能要求高，肱骨近端復(fù)雜骨折且有輕、中度骨質(zhì)疏松患者，采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能要求非常高，肱骨近端粉碎性骨折，有重度骨質(zhì)疏松患者患者，采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不能堅(jiān)強(qiáng)固定，故優(yōu)先選擇人工肱骨頭置換術(shù)。行人工肱骨頭置換術(shù)，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡以及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性需要正確的假體置入位置來(lái)維持的［18］，故術(shù)中要盡可能精確的放置假體。

3.3 骨質(zhì)疏松對(duì)肱骨近端骨折的影響及治療方案 肱骨近端骨折的發(fā)病人群多以60歲以上、尤其是老年女性患者為主［19］。肱骨近端是老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，由于骨質(zhì)疏松的發(fā)病過(guò)程是隱匿的，很多患者在早期沒(méi)有得到及時(shí)的治療，等到骨折出現(xiàn)時(shí)，骨小梁丟失幾乎達(dá)到30%～50%，皮質(zhì)骨骨量的減少達(dá)到25%～35%［20］。年齡大于60歲的老年患者骨量明顯減少（特別是女性患者），且以大結(jié)節(jié)的骨量減低最明顯［21］。KRAP?PINGER等［22］認(rèn)為骨質(zhì)疏松與否關(guān)乎內(nèi)固定的失敗率，因此術(shù)前對(duì)患者骨質(zhì)的評(píng)估顯得尤為重要。骨質(zhì)對(duì)于肱骨近端骨折內(nèi)固定的效果較為重要，并且骨質(zhì)疏松是造成肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥的原因之一［23］。從整體角度上治療，應(yīng)將其理解為一種方法論［24］。故老年患者治療骨折的同時(shí)需規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。本研究的3組患者共有88例骨質(zhì)疏松，均規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，無(wú)明顯因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。具體方法如下：（1）幫助患者建立健康的生活方式：均衡膳食；多增加戶外活動(dòng)，增加與陽(yáng)光的接觸；戒煙限酒，減少咖啡、濃茶以及碳酸飲料的攝入；防止跌倒，在日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)中采取防止跌倒的各種措施，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施。（2）運(yùn)動(dòng)治療，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下，與肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉相結(jié)合，制訂合適的運(yùn)動(dòng)處方正確進(jìn)行。主要包含肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練等。（3）藥物治療，骨質(zhì)疏松癥的藥物治療主要包含鈣補(bǔ)充劑、維生素D制劑、骨吸收抑制劑、骨形成劑以及影響骨代謝藥物［25］。

本研究為回顧性分析，不足之處在于病例數(shù)較少和隨訪時(shí)間較短，也缺乏對(duì)本研究相關(guān)的生物力學(xué)研究，今后應(yīng)進(jìn)一步完善和補(bǔ)充，行多中心前瞻性研究，以獲得更可靠的臨床治療結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于老年復(fù)雜肱骨近端骨折的患者，治療后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義。通過(guò)臨床觀察可以得出以下結(jié)論：根據(jù)患者的身體狀況、骨折類型和骨質(zhì)疏松程度，與患者及家屬積極溝通，選擇最合理的個(gè)體化治療方案，一般可以達(dá)到較好的臨床療效。