靳永強(qiáng) 趙年章 宗銀東 張雷 郭林 黃煥森

1廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科（廣州510700）；2廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科（廣州510260）

椎管內(nèi)麻醉是臨床上最常見的麻醉方式之一，椎管內(nèi)麻醉操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，同時(shí)對(duì)患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響較?。?］。椎管內(nèi)麻醉可以在硬膜外腔隙預(yù)置導(dǎo)管追加局麻藥的的方式來(lái)維持麻醉效果，但在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，硬膜外追加局麻藥并不能達(dá)到預(yù)期的麻醉平面及效果［2］，研究發(fā)現(xiàn)這不僅與硬膜外腔隙解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，同時(shí)也與硬膜外置管材質(zhì)和位置有關(guān)［3］。柔性鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管獨(dú)特的物理特性有助于硬膜外穿刺置管的成功率［4］，通常硬膜外預(yù)置深度（指穿刺針突破黃韌帶后，經(jīng)穿刺針預(yù)先置入硬膜外腔的導(dǎo)管長(zhǎng)度）為3～5 cm，但臨床發(fā)現(xiàn)置入深度在此范圍內(nèi)往往存在深度偏差。硬膜外腔隙是一個(gè)潛在的腔隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織、脂肪、血管及淋巴管等組織，常干擾導(dǎo)管走向及局麻藥的擴(kuò)散，進(jìn)而影響麻醉平面及其效果［5］。柔性加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管預(yù)置入深度與實(shí)際游走變向情況之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。如何選擇最佳的置入深度以及預(yù)判導(dǎo)管的走向是臨床比較棘手的問題。2017年10月至2019年10月期間，筆者利用了我院經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）患者術(shù)中X線穿刺定位的便利條件觀察了240例椎管內(nèi)麻醉患者鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管預(yù)置不同深度在硬膜外腔實(shí)際游走情況，結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院倫理委員會(huì)倫理批準(zhǔn)，術(shù)前均已與患者和其家屬簽署麻醉相關(guān)知情同意書。選擇我院擇期行PCNL手術(shù)患者240例，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ，男132例，女108例，年齡18～54歲，身高152～176 cm，體質(zhì)量46～77 kg。排除椎管疾病、多次椎管麻醉史、凝血異常、血小板低下和長(zhǎng)期服用抗凝藥物患者。隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C 3組，每組患者80例，各組患者身高、體質(zhì)量、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions in each group patients ±s

表1 3組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions in each group patients ±s

組別A組B組C組例數(shù)80 80 80性別（例）男42 44 39女38 36 41年齡（歲）45.1±7.2 44.2±7.4 44.4±6.3體質(zhì)量（kg）54.5±8.1 55.1±7.7 53.8±8.4身高（cm）154.0±10.4 158.2±9.6 155.7±9.4

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈給與舒芬太尼3μg預(yù)前鎮(zhèn)痛，取側(cè)臥位由專人麻醉醫(yī)生行腰硬聯(lián)合穿刺置管術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下用G18硬膜外針正中入路，垂直進(jìn)針，腰麻選擇L3/4間隙，硬膜外選擇T11/12間隙，各組患者均采用阻力消失法確定硬膜外腔，記錄穿刺深度，硬膜外置管采用柔性鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管硬膜外導(dǎo)管（規(guī)格型號(hào)：Ⅱ型1.0 mm；生產(chǎn)廠家：廣州金導(dǎo)醫(yī)療科技有限公司；產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20173664306），穿刺針斜口面向頭端置管。A組患者硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3 cm，B組患者硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔4 cm，C組患者硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔5 cm，加強(qiáng)固定導(dǎo)管，硬膜外推注生理鹽水順暢，判定麻醉操作成功。記錄各組患者置管過程中是否順暢、有無(wú)神經(jīng)刺激感、回抽判斷置入血管情況。判斷若置管順利且無(wú)置入血管后常規(guī)給與局麻藥物調(diào)整麻醉平面確保手術(shù)穿刺區(qū)域麻醉效果。改變體位時(shí)避免過大幅度導(dǎo)致導(dǎo)管移位、脫出。術(shù)前利用手術(shù)醫(yī)生X線定位觀察硬膜外柔性鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管實(shí)際游走顯影情況，記錄導(dǎo)管前端至穿刺點(diǎn)硬膜外腔平面距離，并記錄導(dǎo)管偏移、折返、打圈現(xiàn)象。術(shù)中維持患者生命體征平穩(wěn)安全，麻醉效果滿意，必要時(shí)靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。術(shù)畢撥出硬膜外導(dǎo)管觀察記錄導(dǎo)管完整性，折痕及扭曲情況。所有的椎管內(nèi)麻醉操作和術(shù)中管理均由本院高年資主治醫(yī)師以上人員完成。

3.2.3 因地制宜的道路設(shè)計(jì) 在綠道慢行道的道路設(shè)計(jì)中，應(yīng)重視并靈活利用場(chǎng)地原有的地形條件與景觀資源，巧妙地將原限制性的場(chǎng)地情況轉(zhuǎn)變?yōu)榫G道的亮點(diǎn)所在，如福州金牛山森林公園綠道的建設(shè)，在建設(shè)條件較差的山體中以空中棧道的形式克服場(chǎng)地的限制條件，并且保護(hù)場(chǎng)地原有的生態(tài)格局，成為城市的一大亮點(diǎn)；武漢東湖綠道借道城市原有道路，并在適當(dāng)?shù)膮^(qū)塊拓寬增設(shè)綠化緩沖帶與步行道，滿足城市交通與游人休閑的需要。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) （1）記錄各組患者穿刺過程中導(dǎo)管的順暢程度（順暢為無(wú)阻力，一次到位）、置管時(shí)觸電反應(yīng)、輕輕回抽是否有血等情況。（2）觀察記錄分類各組患者柔性鋼絲導(dǎo)管在X線顯影下的形狀。分類，向上定義為導(dǎo)管開口向上，角度范圍±15°（圖1）；偏移，導(dǎo)管開口角度15°～90°（圖2）；打折，導(dǎo)管開口向下，角度范圍90°～180°（圖3）；打圈，導(dǎo)管開口向上，走向接近圓形或盤繞（圖4）。（3）測(cè)量導(dǎo)管開口距離穿刺點(diǎn)在硬膜外平面的垂直距離，記錄測(cè)量值與預(yù)置深度之間的差值。

2.1 各組患者椎管穿刺并發(fā)癥情況 A組患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀1例，B組患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀4例，C組患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀7例，各組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），置入血管情況各組差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩組之間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 各組患者硬膜外導(dǎo)管開口距離穿刺點(diǎn)在硬膜外平面的測(cè)量實(shí)際距離 與B組、A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

他又捉起來(lái)，直到水又?jǐn)嚋喠??？墒撬炔患傲耍憬庀律砩系陌阻F罐子，把坑里的水舀出去；起初，他發(fā)狂一樣地舀著，把水濺到自己身上，同時(shí)，因?yàn)闈姵鋈サ乃嚯x太近，水又流到坑里。后來(lái)，他就更小心地舀著，盡量讓自己冷靜一點(diǎn)，雖然他的心跳得很厲害，手在發(fā)抖。這樣過了半小時(shí)，坑里的水差不多舀光了。剩下來(lái)的連一杯也不到。

表2 各組患者椎管穿刺并發(fā)癥情況Tab.2 Complications of intraspinal puncture in each group例（%）

圖1 顯示導(dǎo)管打圈后正中上行Fig.1 Display the center upward direction after the catheter is circled

圖2 顯示導(dǎo)管15°～90°偏移Fig.2 Display offset 15°～90°

表3 3組患者硬膜外導(dǎo)管分類Tab.3 Performance classification of flexible reinforced steel wire catheter in epidural 例（%）

2.2 各組患者柔性加強(qiáng)鋼絲型導(dǎo)管在X線顯影下的表現(xiàn) 見圖1-4。各組患者硬外導(dǎo)管分類統(tǒng)計(jì)見表3。

圖3 顯示導(dǎo)管90°～180°折返Fig.3 Display turn back 90°～180°

圖4 顯示導(dǎo)管原地360°打圈Fig.4 Display 360°circle in place

表4 各組患者硬膜外導(dǎo)管開口距離穿刺點(diǎn)在硬膜外平面的測(cè)量實(shí)際距離Tab.4 Distance between the anterior end of epidural catheter and the puncture point ±s，cm

表4 各組患者硬膜外導(dǎo)管開口距離穿刺點(diǎn)在硬膜外平面的測(cè)量實(shí)際距離Tab.4 Distance between the anterior end of epidural catheter and the puncture point ±s，cm

組別A組B組C組預(yù)置入深度3 4 5實(shí)際深度2.5±0.35 3.3±0.40 3.4±0.85誤差0.4±0.65 0.5±0.60 1.5±0.15

3 討論

臨床椎管內(nèi)硬膜外腔麻醉是最常見的麻醉方式，但實(shí)際臨床發(fā)現(xiàn)麻醉效果無(wú)法確保，原因主要?dú)w結(jié)于麻醉藥物硬膜外腔自由擴(kuò)散不均導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全，補(bǔ)救措施常采用加快硬膜外注藥速度、增加用量、調(diào)整體位和增加穿刺點(diǎn)等［5-7］。但補(bǔ)救后麻醉效果評(píng)價(jià)如何文獻(xiàn)報(bào)道各異，有學(xué)者認(rèn)為硬膜外補(bǔ)救措施效果有限，反而增加了局麻藥的使用量，增加局麻藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)需要再次選擇間隙穿刺給藥補(bǔ)救，但這增加了硬膜外穿刺操作損傷［8-10］。是什么因素導(dǎo)致硬膜外局麻藥物擴(kuò)散不一，除了患者本身硬膜外腔解剖結(jié)構(gòu)異常因素外［11］，本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管走行異常和開口變向亦是導(dǎo)致藥物擴(kuò)散不均的重要因素之一。傳統(tǒng)硬膜外置管深度為3～5 cm，實(shí)際導(dǎo)管是否順利到達(dá)理想深度無(wú)法判斷。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管置入深度與麻醉效果之間存在“封頂效應(yīng)”［12-13］，但少有學(xué)者提供客觀佐證解釋該現(xiàn)象。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生一般需要在X線定位下確定結(jié)石位置、大小等［14］，鋼絲加強(qiáng)型硬外導(dǎo)管內(nèi)置金屬鋼絲材料在X線下會(huì)顯影，這為臨床測(cè)量導(dǎo)管置入深度和觀察導(dǎo)管走向提供了便利，也為研究置管深度與麻醉效果關(guān)系時(shí)提供了可視的客觀證據(jù)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)盲探置入深度為3 cm時(shí)，實(shí)際測(cè)得值誤差不大，置管時(shí)神經(jīng)刺激現(xiàn)象也少見；但隨著置入深度不斷深入，神經(jīng)刺激癥狀例數(shù)也增多，X線顯影導(dǎo)管走形形態(tài)各異，存在曲線，甚至折返、打圈現(xiàn)象，這說(shuō)明硬外導(dǎo)管若置入過深（＞3 cm），柔軟的硬膜外導(dǎo)管在潛在的硬膜外腔中前行時(shí)受到的干擾阻力因素增多，置管力量并不能很好地傳動(dòng)至導(dǎo)管前端，不能理想化游走，導(dǎo)管開口到穿刺點(diǎn)的距離和目標(biāo)深度相差甚大。有文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外置管后拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)打折痕跡［15-17］，甚至在腔內(nèi)打結(jié)后致拔管困難等并發(fā)癥［20］，嚴(yán)重者需要外科手術(shù)下治療，但本實(shí)驗(yàn)中未發(fā)生，這可能與導(dǎo)管材質(zhì)有關(guān)，鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管比單純PCV材質(zhì)的確存在這方面優(yōu)勢(shì)［18-19］，但也可能與發(fā)生概率有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)隨著導(dǎo)管置入深度加深，更加容易刺激脊神經(jīng)根部，導(dǎo)致異感或放電現(xiàn)象。已有學(xué)者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)硬外置管過深會(huì)致神經(jīng)根刺激癥狀、出血及穿破硬脊膜等并發(fā)癥較多，建議置管深度不要超過4 cm［20-21］。若導(dǎo)管在腔內(nèi)可疑出現(xiàn)返折現(xiàn)象，則臨床通過加大注藥速度可能對(duì)藥物向上擴(kuò)散效果較差或無(wú)效，這也旁證了ERDERMIR和NISHIMUNA學(xué)者的觀點(diǎn)，認(rèn)為提高注藥速度及調(diào)節(jié)患者體位對(duì)硬膜外麻醉效果并無(wú)明顯改善［22-23］。若導(dǎo)管開口單純發(fā)生偏移，患者需要提升麻醉效果或平面時(shí)，加大硬膜外給藥速度和量，部分也可使患者麻醉效果改善，分析原因可能是局麻藥物的量、濃度和推注速度足以抵消導(dǎo)管偏移帶來(lái)的不利影響，但當(dāng)以低速、低濃度和低量持續(xù)輸注時(shí)，導(dǎo)管偏移的不利影響就可能表現(xiàn)出來(lái)。臨床上持續(xù)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有時(shí)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果欠佳或單側(cè)肢體麻木現(xiàn)象，推測(cè)可能就在于硬膜外導(dǎo)管走位欠佳，出現(xiàn)偏移、打折偏向一側(cè)，甚至進(jìn)入椎間孔所致。為減少此類現(xiàn)象，從本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，建議硬膜外置管深度3～4 cm為佳，置入過深（>4 cm）時(shí)硬膜外注藥對(duì)患者麻醉效果改善有限，利不及弊。

分別移取0、0.5、1.0、2.0、3.0、4.0 mL碲標(biāo)準(zhǔn)溶液B于6支25 mL比色管中，按實(shí)驗(yàn)方法1.2進(jìn)行試驗(yàn)，以試劑空白為參比(0μgTe),分別測(cè)定吸光度，以碲量為橫坐標(biāo)、吸光度為縱坐標(biāo)繪制標(biāo)準(zhǔn)工作曲線，結(jié)果見表6。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)，臨床硬膜外麻醉實(shí)際置管深度與理想值存在巨大差異，理想置入深度越深，實(shí)際偏差越大，同時(shí)也帶來(lái)較多的神經(jīng)刺激并發(fā)癥，亦佐證了當(dāng)硬膜外追加局麻藥物效果有限或無(wú)效時(shí)，繼續(xù)通過硬膜外加壓注藥沖擊方式補(bǔ)救麻醉范圍是個(gè)值得商榷的措施。但若改換成硬性鋼絲引導(dǎo)硬膜外置管，走向相對(duì)固定［24］，導(dǎo)管游走情況是否有所改善？同時(shí)，是否可以通過局麻藥聯(lián)合碘海醇等硬膜外注射X線顯影辦法來(lái)觀察藥物擴(kuò)散情況及麻醉效果，這也需要進(jìn)行詳細(xì)的安全性評(píng)估和進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)論證。