李慧麗，姜飛，任繼威，陸濤，陳亞?wèn)|

（中國(guó)藥科大學(xué)天然藥物活性組分與藥效國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211198）

KRAS 蛋白（kirsten rat sarcoma viral oncogenehomolog）是RAS 蛋白（rat sarcoma viral oncogenehomolog）家族中的重要一員，該家族的其他2 個(gè)成員分別是HRAS

蛋白（harvery rat sarcoma viral oncogenehomolog）和NRAS 蛋白（neuroblastoma rat sarcoma viral oncogenehomolog）[1]，KRAS 蛋 白 是 由KRAS基 因 編 碼 的一種小GTP 水解酶（small GTPase），是細(xì)胞生存和生長(zhǎng)的重要調(diào)節(jié)蛋白[2]。近期各大制藥企業(yè)紛紛披露了KRAS 抑制劑優(yōu)異的臨床試驗(yàn)結(jié)果，使得以KRAS 為靶點(diǎn)的藥物開發(fā)進(jìn)入爆發(fā)期，吸引了廣大研究者的注意。本文綜述KRAS 的結(jié)構(gòu)功能及其小分子抑制劑的研究進(jìn)展，以期為抗腫瘤藥物的開發(fā)提供參考。

1 KRAS 蛋白概述

KRAS 蛋白具有激活和失活2 種狀態(tài)（見(jiàn)圖1），當(dāng)KRAS 與鳥苷三磷酸（GTP）結(jié)合時(shí)呈激活狀態(tài)，而與鳥苷二磷酸（GDP）結(jié)合時(shí)呈失活狀態(tài)[3]。KRAS在激活和失活狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)換受鳥嘌呤核苷酸交換因子（GEF）和GTP 酶激活蛋白（GAP）調(diào)節(jié)。GEF 催化KRAS 與GTP 結(jié)合，使KRAS 處于激活狀態(tài)；而GAP 使與KRAS 結(jié)合的GTP 水解成為GDP，進(jìn)而使KRAS 鎖定在失活狀態(tài)[4]。

KRAS 在大多情況下處于失活狀態(tài)，但其可以被上游的信號(hào)因子如表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）激活[5]，激活后的KRAS 可進(jìn)一步激活下游的多條信號(hào)通路，如控制細(xì)胞生成的PI3K（phosphatidylinositol 3-kinase，胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶）-AKT（protein kinase B，蛋白激酶B）-mTOR（mammalian target of rapamycin，雷帕霉素靶蛋白）信號(hào)通路[6]，控制細(xì)胞增殖的RAS（rat sarcoma viral oncogenehomolog，大鼠肉瘤病毒同源癌基因）-RAF（rapidly accelerated fibrosarcoma，快速加速的纖維肉瘤）-MEK（mitogenactivated protein kinase，分裂原活化蛋白激酶）-ERK（extracellular regulated protein kinases，細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶）信號(hào)通路[7]，以及控制細(xì)胞因子釋放的Ral-GEF（ras related protein-guanine nucleotide exchange factor，ras 相關(guān)蛋白鳥苷酸交換因子）信號(hào)通路[8-9]（見(jiàn)圖2），這些信號(hào)通路在細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和細(xì)胞因子釋放等方面具有重要作用。

KRAS是RAS家族中最常發(fā)生突變的亞型，KRAS突變大概占RAS家族突變總數(shù)的85%，HRAS和NRAS僅發(fā)生少量突變，多為個(gè)位數(shù)占比[10]。KRAS在多種癌癥中均有突變（見(jiàn)表1），其中胰腺癌突變率高達(dá)90%，結(jié)腸癌和肺癌（大多為非小細(xì)胞肺癌）分別約占30%～50%和19%，膽管癌約占26%，小腸癌、皮膚癌、膀胱癌和乳腺癌等癌癥中也會(huì)發(fā)生突變[11]。KRAS基因中最常發(fā)生突變的位點(diǎn)是第12、13 和61 位的密碼子，其中以12 位密碼子的突變最為常見(jiàn)[12]。突變后的KRAS 會(huì)影響其與GAP 蛋白的結(jié)合能力，從而抑制GAP 誘導(dǎo)的GTP 水解。隨著GTP 酶水解能力下降，GTP 逐漸積累，KRAS 更易與GTP 結(jié)合，進(jìn)而使KRAS 大多處于激活狀態(tài)[13]。最終導(dǎo)致其下游的多條信號(hào)通路被激活，誘發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。

表 1 人類癌癥中RAS 突變比例[10]Table 1 Proportion of RAS mutation in human cancers

2 KRAS G12C 抑制劑的設(shè)計(jì)策略以及臨床研究進(jìn)展

KRAS 與GTP（磷酸化的GDP）結(jié)合時(shí)，KRAS活性構(gòu)象蛋白表面的Switch Ⅰ和Switch Ⅱ處于閉合狀態(tài)。當(dāng)KRAS 與GDP 結(jié)合時(shí)，不僅失去活性而且蛋白表面出現(xiàn)一些結(jié)合空腔[14]（見(jiàn)圖3）。理論上，設(shè)計(jì)小分子靶向占據(jù)GTP 結(jié)合位點(diǎn)，就可以使KRAS 穩(wěn)定在失活構(gòu)象。但是由于KRAS 蛋白表面非常光滑，且僅有一個(gè)與GTP 結(jié)合的位點(diǎn)，再加之其與GTP 的親和力非常強(qiáng)，細(xì)胞中GTP 濃度非常高，使得直接靶向GTP 結(jié)合位點(diǎn)的抑制劑極難發(fā)揮作用[15]。盡管研究人員嘗試研發(fā)了多種競(jìng)爭(zhēng)性GTP 小分子抑制劑，但均未取得成效。

近年來(lái)，對(duì)KRAS突變體的共價(jià)抑制劑的研究取得了較大進(jìn)展。KRAS G12C是一種常見(jiàn)的KRAS突變[16]，當(dāng)12 位甘氨酸突變?yōu)榘腚装彼岷?，有可能可以與小分子共價(jià)結(jié)合，因此研發(fā)與此半胱氨酸結(jié)合的變構(gòu)位點(diǎn)（allosteric）抑制劑具有較好的開發(fā)前景[17]。加州大學(xué)的Ostrem 等[18]首次報(bào)道了具有一定活性的KRAS G12C 小分子抑制劑，驗(yàn)證了研發(fā)共價(jià)小分子抑制劑的可行性，從此開啟了KRAS G12C 共價(jià)小分子抑制劑研發(fā)的新篇章（見(jiàn)表2）。

表 2 進(jìn)入臨床的KRAS G12C 小分子抑制劑Table 2 Small molecule inhibitors of KRAS G12C in clinical application

其中安進(jìn)公司開發(fā)的AMG510 在不到1 年的時(shí)間里就獲得了良好的臨床結(jié)果，這也是首個(gè)公布臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的KRAS G12C 抑制劑，目前已經(jīng)獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療非小細(xì)胞肺癌以及結(jié)直腸癌[19]。Mirati 公司研發(fā)的KRAS G12C 抑制劑MRTX849 在臨床試驗(yàn)中也表現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性[20]。Wellspring 公司研發(fā)的ARS-853 表現(xiàn)出較好的細(xì)胞活性，但由于其藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)差，不適合進(jìn)行體內(nèi)研究[21]。隨后他們研發(fā)了喹唑啉類新母核抑制劑ARS-1620，其對(duì)KRAS G12C 顯示出較好的活性以及選擇性，可快速使腫瘤消退，具有極大的開發(fā)潛力[22]。2019 年5 月，Wellspring 公司宣布美國(guó)FDA 批準(zhǔn)了ARS-3248 的臨床新藥研究的申請(qǐng)，強(qiáng)生公司將對(duì)其進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)。而勃林格殷格翰（Boehringer Ingelheim）的相關(guān)研究表明[2]，BI-2852能以納摩爾級(jí)別與KRAS 蛋白結(jié)合，且對(duì)攜帶KRAS突變的腫瘤細(xì)胞均有抗增殖作用。除以上KRAS G12C小分子抑制劑外，還有多個(gè)制藥企業(yè)（如輝瑞制藥有限公司以及藥明康德新藥開發(fā)有限公司）未公開專利保護(hù)的化合物。KRAS 這一曾經(jīng)被認(rèn)為“不可成藥”的靶點(diǎn)，迎來(lái)了新藥開發(fā)的熱潮。

3 KRAS G12C 小分子抑制劑

3.1 變構(gòu)位點(diǎn)抑制劑

KRAS 變構(gòu)位點(diǎn)抑制劑主要是通過(guò)改變KRAS 蛋白結(jié)構(gòu)或干擾其與核苷酸交換因子（如SOS 蛋白）形成的蛋白-蛋白相互作用而發(fā)揮作用[22]。當(dāng)前研究最多的是KRAS G12C 變構(gòu)位點(diǎn)抑制劑，這些變構(gòu)配體與KRAS G12C 的結(jié)合不會(huì)干擾鳥苷核苷酸底物位點(diǎn)，克服了KRAS G12C 與GTP 結(jié)合力極強(qiáng)的缺點(diǎn)[23]。本文將變構(gòu)抑制劑按結(jié)構(gòu)類型分為5 類：氨基乙酮類、喹唑啉類、四氫吡啶并嘧啶類、吡啶并嘧啶酮類以及吲哚類。

3.1.1 氨基乙酮類Ostrem 等[24]首次報(bào)道了KRAS G12C 特異性抑制劑，他們先通過(guò)二硫鍵碎片篩選得到了片段1，進(jìn)一步結(jié)構(gòu)優(yōu)化得到了化合物2?；衔?和KRAS G12C 的共晶結(jié)構(gòu)顯示（圖4 所示），化合物2 共價(jià)結(jié)合到Cys12 巰基上，并延伸到臨近Switch Ⅱ（S-ⅡP）形成的空腔，但S-ⅡP 空腔并未被充分占據(jù)，更有效的共價(jià)結(jié)合基團(tuán)可能有助于提高抑制劑活性。因此，研究人員設(shè)計(jì)丙烯酰胺和乙烯基磺胺等親電基團(tuán)代替二硫基團(tuán)，獲得了化合物3 和4。在10 μmol · L-1濃度下孵育24 h，它們對(duì)KRAS G12C 的抑制率可分別達(dá)87%和100%。二者不僅能夠有效占據(jù)S-ⅡP，而且使KRAS 更傾向于與GDP 結(jié)合，從而使KRAS 更多地處于非活性狀態(tài)。此外，化合物3 和4 對(duì)癌細(xì)胞也具有一定的抗增殖作用。該研究首次通過(guò)化合物與KRAS G12C 蛋白共晶體證明了占據(jù)S-ⅡP 結(jié)合位點(diǎn)在KRAS G12C 驅(qū)動(dòng)的癌癥中的應(yīng)用，為KRAS G12C 特異性共價(jià)抑制劑的研究和開發(fā)提供理論指導(dǎo)。

由于化合物4 的細(xì)胞活性不佳，Patricelli 等[25]在此基礎(chǔ)上開發(fā)了對(duì)非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞株（H358）活性更優(yōu)異的KRAS G12C 抑制劑。經(jīng)延長(zhǎng)化合物4 的烯丙基酰胺得到了化合物5（ARS-107），其對(duì)KRAS G12C 突變的肺癌細(xì)胞有微弱的活性（IC50= 63 μmol · L-1），顯示出一定的抗肺癌細(xì)胞增殖潛力。此外，由于化合物5 的苯環(huán)上5 位氯對(duì)活性影響較大，對(duì)苯環(huán)進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化獲得了化合物6（ARS-853），其活性得到了顯著提高（IC50= 1.6 μmol · L-1）。進(jìn)一步分析化合物6 與KRAS 的共晶結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)（如圖5 所示），化合物6 的丙烯基酰胺能與12 位半胱氨酸形成共價(jià)鍵，且延伸到Switch Ⅱ區(qū)域；芳香環(huán)占據(jù)疏水性區(qū)域，環(huán)丙基與周圍的氨基酸形成了較強(qiáng)的范德華力作用。細(xì)胞活性數(shù)據(jù)表明，化合物6 能夠誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，延緩細(xì)胞生長(zhǎng)，且對(duì)多種癌細(xì)胞具有抑制活性[26]。此外，化合物6 選擇性地與非活性狀態(tài)的GDP-KRAS 結(jié)合，使KRAS 鎖定在失活狀態(tài)。

3.1.2 喹唑啉類ARS-853（化合物6）雖表現(xiàn)出較好的細(xì)胞活性，但其藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)較差，不適于進(jìn)行體內(nèi)的藥效評(píng)估。此外ARS-853 系列化合物結(jié)構(gòu)修飾較為有限，限制了其進(jìn)一步的藥效改善。該系列母核的鄰氨基酚和連接子區(qū)域是代謝位點(diǎn)，也是血漿穩(wěn)定性和藥代動(dòng)力學(xué)較差的主要原因。因此，Janes 等[29]將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)獨(dú)特的母核上，頭部丙烯酰胺直接連接氮甲基哌嗪，縮短連接子的距離，同時(shí)用喹唑啉取代鄰氨基苯酚，使其恰好占據(jù)疏水區(qū)域，開發(fā)了喹唑啉母核類化合物[27]，克服了ARS-853 的缺點(diǎn)，具有更好的成藥性特征。Wijeratne 等[28]首先從該專利中檢索到化合物8，細(xì)胞測(cè)試結(jié)果表明，化合物8 對(duì)多種腫瘤細(xì)胞均展現(xiàn)出較好的抑制效果。

Janes 等[29]對(duì)化合物8 的對(duì)應(yīng)異構(gòu)體9（ARS-1620）進(jìn)行了更加深入的研究。從化合物9 與KRAS 的共晶結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)（如圖6所示），化合物9的優(yōu)勢(shì)構(gòu)象更加剛性，與H95 形成了額外的關(guān)鍵作用力?；衔? 與KRAS G12C 的結(jié)合速率（1 100±200 mol · L-1· s-1）比化合物8快了近1 000 倍（1.2±0.6 mol · L-1· s-1）。此外，化合物9 的細(xì)胞活性（IC50

= 0.150 μmol · L-1）也得到了很大的提高。進(jìn)一步的體內(nèi)研究揭示了其口服生物利用度高（F ＞ 60%）、藥理特性以及血液穩(wěn)定性均較好。同時(shí)，該化合物對(duì)KRAS G12C 具有高效性和選擇性，可快速、持續(xù)地作用于體內(nèi)靶點(diǎn)以誘導(dǎo)腫瘤消退。該研究提供了體內(nèi)證據(jù)，揭示以ARS-1620 為代表的新一代KRAS G12C 抑制劑的巨大治療潛力。

Zeng 等[30]基于S-ⅡP 結(jié)合位點(diǎn)對(duì)專利化合物10進(jìn)行了進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，得到了另一種喹唑啉類化合物。通過(guò)在喹唑啉2 位引入氨基酰胺得到化合物11（1_AM）和12（2_AM）。與化合物10 相比，化合物11 可使GTP 與KRAS 的結(jié)合能力降低約80%，并能有效地抑制下游ERK 的磷酸化。除此之外，氨基酰胺的引入還增強(qiáng)了對(duì)KRAS G12C 的選擇性。在化合物11 的基礎(chǔ)上，將苯環(huán)換成萘環(huán)，同時(shí)保留氨基酰胺，得到了化合物13（3_AM）和14（4_AM），均具有較好的細(xì)胞活性（IC50分別為1.7 和0.73 μmol · L-1）。

3.1.3 四氫吡啶并嘧啶類Fell 等[31]基于結(jié)構(gòu)篩選得到了四氫吡啶并嘧啶類化合物15，在5 μmol · L-1下化合物15 對(duì)KRAS G12C 的抑制率僅為13%。進(jìn)一步優(yōu)化得到了化合物16，其在5 μmol · L-1下的抑制率提高至99%，細(xì)胞活性為IC50= 7.6 μmol · L-1。鑒于嘧啶環(huán)2 位對(duì)活性影響較大，在2 位進(jìn)行取代得到化合物17 和18，化合物17 與KRAS G12C 的共晶結(jié)構(gòu)如圖7 所示。與化合物16 相比合物17 和18 細(xì)胞活性得到了明顯提升，IC50分別為540 和70 nmol · L-1。同時(shí)，二者能夠抑制KRAS 下游效應(yīng)因子（如ERK）的磷酸化?；衔?8 的體內(nèi)藥效表明，腹腔給藥5 d 可使腫瘤迅速消退，25 d 后腫瘤完全消除。此外，基于LC-MS（液相色譜-質(zhì)譜）的檢測(cè)顯示，給藥后，腫瘤組織中化合物18 與KRAS G12C 的結(jié)合率可持續(xù)大于65%。最重要的是，小鼠對(duì)化合物18具有較好的耐受性，未出現(xiàn)體質(zhì)量減輕或其他不良癥狀等副作用。因此，以化合物18 為代表的四氫吡啶嘧啶類KRAS G12C 共價(jià)變構(gòu)抑制劑具有良好的臨床應(yīng)用前景。

近期，Mirati 公司的四氫吡啶并嘧啶類KRAS G12C 抑制劑MRTX849（結(jié)構(gòu)尚未報(bào)道）在臨床試驗(yàn)中也表現(xiàn)出良好的療效。MRTX849 最初是由Mirati 與Array 生物醫(yī)藥公司聯(lián)合發(fā)現(xiàn)的，具有優(yōu)異的細(xì)胞活性，IC50高達(dá)1 ～ 20 nmol · L-1。與報(bào)道的其他KRAS 抑制劑相比，MRTX849 具有抗腫瘤活性好、口服利用度高、半衰期長(zhǎng)等良好的成藥特性。

3.1.4 吡啶并嘧啶酮類2018 年Lanman 等[32]報(bào)道了吡啶并嘧啶酮類專利化合物（如化合物19），其對(duì)具有KRAS突變的前列腺癌細(xì)胞顯示了優(yōu)異的抑制活性（IC50= 0.211 μmol · L-1）。對(duì)其連接子區(qū)域以及疏水區(qū)結(jié)構(gòu)優(yōu)化得到了化合物20 和21，二者細(xì)胞活性均有了顯著的提高（IC50值分別為0.054 和 0.012 μmol · L-1）。安進(jìn)公司基于此專利化合物合成了化合物22（AMG510），晶體結(jié)構(gòu)表明，化合物22 能很好地占據(jù)連接子區(qū)域，在疏水性區(qū)域能與周圍氨基酸形成關(guān)鍵作用力，（見(jiàn)圖8）。目前已經(jīng)公布了AMG510 的臨床Ⅰ期試驗(yàn)結(jié)果[33]，在入選的34 名患者中，大多表現(xiàn)出良好的緩解率，且較少出現(xiàn)副作用[34]。基于以上良好的臨床結(jié)果，安進(jìn)公司將會(huì)繼續(xù)推進(jìn)AMG510 單一療法和組合療法的發(fā)展計(jì)劃。

3.1.5 吲哚類基于ARS-1620 較好的體內(nèi)療效，Shin 等[35]基于化學(xué)型進(jìn)化技術(shù)篩選得到了化合物23，其對(duì)KRAS G12C的結(jié)合速率（表觀速率常數(shù)kobs · [I]-1）為2 mol · L-1· s-1。從化合物23 與KRAS G12C 的共晶發(fā)現(xiàn)，Switch Ⅱ處于閉合的狀態(tài)，H95、Y96 和Q99 形成了一個(gè)新的空腔，但23 并未占據(jù)此位點(diǎn)，（見(jiàn)圖9a）。進(jìn)一步結(jié)構(gòu)優(yōu)化得到了苯環(huán)母核24 和吲哚母核25 兩類，其結(jié)合速率分別為26 mol · L-1· s-1和230 mol · L-1· s-1，吲哚母核類25 較化合物23 活性有了100 倍的提高。同時(shí)，二者對(duì)胰腺癌細(xì)胞表現(xiàn)了一定的活性（IC50分別為11.3 和11.4 μmol · L-1）。隨后對(duì)吲哚母核類優(yōu)化得到了26，其結(jié)合速率高達(dá)2 640 mol · L-1· s-1，細(xì)胞活性也有了極大的提高（IC50= 0.219 μmol · L-1）。共晶結(jié)果顯示，四氫喹啉能很好的占據(jù)H95、Y96 和Q99形成的空腔，因此活性有了較大的提高，（見(jiàn)圖9b）。

3.2 催化位點(diǎn)抑制劑

催化位點(diǎn)抑制劑直接作用于鳥苷核苷酸底物位點(diǎn)，這些抑制劑通過(guò)與核苷酸競(jìng)爭(zhēng)活性位點(diǎn)，破壞GTP/GDP與KRAS 的結(jié)合，從而使其處于非活性狀態(tài)[36]。長(zhǎng)期以來(lái)，直接針對(duì)RAS 活性位點(diǎn)的小分子抑制劑的開發(fā)一直受到KRAS 與底物親和力強(qiáng)，以及細(xì)胞中核苷酸濃度極高的阻礙。但是近期報(bào)道的成功的共價(jià)激酶抑制劑[37]，為解決KRAS競(jìng)爭(zhēng)核苷酸位點(diǎn)的問(wèn)題提供一種新的思路。

Lim 等[38]模擬GDP 設(shè)計(jì)了第一個(gè)底物-競(jìng)爭(zhēng)共價(jià)抑制劑化合物27。在1 mmol · L-1GDP 或GTP 條件下孵育2 h，化合物27 與KRAS G12C 結(jié)合率＞ 95%。氫交換質(zhì)譜顯示，化合物27 改變了核苷酸結(jié)合口袋的構(gòu)象，誘導(dǎo)其處于類似于與GDP 結(jié)合的非活性形式，從而影響RAS 和RAF 之間的蛋白-蛋白相互作用，化合物27與KRAS G12C 的共晶結(jié)構(gòu)如圖10 所示。

由于化合物27 是一種二磷酸鹽化合物，其磷酸酐鍵易于水解，因此化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，膜穿透能力差。為了解決此問(wèn)題合成了化合物28，化合物28 的細(xì)胞通透性增強(qiáng)，具有一定的抗癌細(xì)胞增殖活性，同時(shí)KRAS依賴的AKT 和ERK 通路也被抑制。Xiong 等[39]對(duì)化合物27 進(jìn)行生物電子等排得到了化合物29，化合物29 的化學(xué)穩(wěn)定性有了很大的提高。盡管與化合物27相比其對(duì)KRAS 的活性有所降低，但化合物29 仍然是一個(gè)非常有前景的前藥化合物。

4 組合療法

近期的臨床結(jié)果顯示，有些非小細(xì)胞肺癌患者已經(jīng)出現(xiàn)了單藥療法的耐藥性，而AMG510 對(duì)結(jié)直腸癌患者的部分緩解率只有不到10%[40]。因此各大公司逐漸轉(zhuǎn)向組合療法，主要有：與程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）免疫抑制劑聯(lián)用、與相關(guān)信號(hào)通路靶點(diǎn)抑制劑聯(lián)用以及與化療藥物聯(lián)用。

4.1 與PD-1 抑制劑聯(lián)用

研究表明，攜帶KRAS G12C的非小細(xì)胞肺癌患者的PD-1 表達(dá)水平較高，表明他們適合接受提高T 細(xì)胞抗腫瘤活性的抗PD-1 抑制劑的治療[41]。Baraibar 等[42]研究了在KRAS 突變的肺癌患者中，阻斷PD-1 通路，增強(qiáng)CD8/CD3 陽(yáng)性T 細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn)，顯示了腫瘤治療的優(yōu)異效果。

Mirati 公司指出MRTX849 與PD-1 抑制劑聯(lián)用可能具有協(xié)同效應(yīng)[20]。安進(jìn)公司的小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明[43]，單獨(dú)使用AMG510 時(shí)，在10 只攜帶KRAS G12C 突變腫瘤的小鼠中，僅一只小鼠的腫瘤完全消退，單獨(dú)使用PD-1 抑制劑的效果與此類似，但當(dāng)聯(lián)合用藥時(shí)，10 只小鼠中有9 只攜帶的腫瘤長(zhǎng)時(shí)間完全消退，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。驗(yàn)證了KRAS G12C 抑制劑與PD-1 抑制劑聯(lián)用時(shí)，能夠增強(qiáng)抗癌效果。

4.2 與相關(guān)信號(hào)通路靶點(diǎn)抑制劑聯(lián)用

同時(shí)抑制同一信號(hào)通路的不同靶點(diǎn)，或者不同的信號(hào)通路均可增強(qiáng)抗癌療效?；谶@一策略，Christensen等[44]研究了MRATX1257 與相關(guān)信號(hào)通路靶點(diǎn)抑制劑聯(lián)用機(jī)制，為聯(lián)合用藥提供了思路。勃林格殷格翰公司近期將BI-2852 與分裂原活化抑制劑（MEK 抑制劑）聯(lián)用，用于治療胃腸道和肺癌。安進(jìn)公司為了驗(yàn)證AMG510 是否也能與其他靶點(diǎn)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，將AMG510 聯(lián)合其他靶點(diǎn)抑制劑進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)[43]。結(jié)果表明，AMG510 與人表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑（HER 激酶抑制劑）、含Src 同源2 結(jié)構(gòu)域蛋白酪氨酸磷酸酶抑制劑（SHP2 抑制劑）以及MEK 抑制劑均具有較強(qiáng)的協(xié)同作用。Misale 等[45]將KRAS 抑制劑與PI3K 抑制劑聯(lián)用也產(chǎn)生了較好的協(xié)同效果。Lu 等[46]也研究了SHP2 抑制劑以及MEK 抑制劑對(duì)KRAS突變腫瘤的作用。這些數(shù)據(jù)表明，與同一信號(hào)通路的不同靶點(diǎn)的抑制劑聯(lián)用，可以從源頭制約這一信號(hào)通路，同時(shí)可能消除旁路或者殘余信號(hào)傳導(dǎo)，有助于提高抗腫瘤效果以及防止耐藥性的產(chǎn)生。

4.3 與化療藥物聯(lián)用

安進(jìn)公司的研究人員首次嘗試了將AMG510 與化療藥物卡鉑聯(lián)用[43]。對(duì)荷有腫瘤的模型動(dòng)物的研究表明，單獨(dú)使用AMG510 和卡鉑時(shí)，均能顯著縮小腫瘤的體積，但是當(dāng)兩者聯(lián)用時(shí)，腫瘤體積能更快更明顯地縮小，顯著增強(qiáng)了抗腫瘤效果。這一結(jié)果為在臨床試驗(yàn)中使用這一組合療法提供了理論基礎(chǔ)。

5 總結(jié)與展望

KRAS作為癌癥中最常突變的致癌基因，由于其蛋白表面沒(méi)有適合小分子抑制劑結(jié)合的口袋，導(dǎo)致直接靶向KRAS 的小分子藥物開發(fā)在過(guò)去30 多年里沒(méi)有重大突破。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，在KRAS G12C 突變體中，存在著一個(gè)能夠被共價(jià)抑制劑結(jié)合的變構(gòu)位點(diǎn)。小分子抑制劑通過(guò)與突變生成的半胱氨酸共價(jià)結(jié)合，將KRAS G12C 的構(gòu)象鎖定在失活狀態(tài)，從而抑制KRAS G12C突變體的活性。該發(fā)現(xiàn)使KRAS G12C 這一“不可成藥”靶點(diǎn)有了重大突破，受到了業(yè)界的廣泛關(guān)注。

目前已有多個(gè)KRAS G12C 抑制劑處于臨床階段。但臨床結(jié)果同時(shí)也表明，有些患者已經(jīng)出現(xiàn)單藥療法的耐藥性。一些制藥企業(yè)開始轉(zhuǎn)向組合療法的探索，將KRAS G12C 抑制劑與其他抑制劑聯(lián)用顯示出較強(qiáng)的抑制腫瘤效果以及不易產(chǎn)生耐藥性的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)KRAS G12C 抑制劑的臨床試驗(yàn)推進(jìn)具有重要意義。