張璐陽(yáng) 張珉 王云檢 尤國(guó)華 周明鶴

病人，女，29歲，已婚。因上腹疼痛不適15天，發(fā)現(xiàn)肝占位7天于2019年2月12日入院。15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，伴有納差、乏力，行彩超檢查提示：肝內(nèi)多發(fā)稍高回聲團(tuán)。隨后行上腹部平掃M(jìn)RI檢查提示：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮不典型肝細(xì)胞肝癌可能性大；肝右葉膽管細(xì)胞癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤暫不除外。既往體健，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾等傳染病病史，無(wú)既往手術(shù)史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，乙肝、丙肝等病毒性肝炎病史不詳。入院后檢查：(1)血常規(guī)：紅細(xì)胞3.31×1012/L，紅細(xì)胞壓積28.1%，淋巴細(xì)胞百分比12.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.08×109/L，血紅蛋白90 g/L，中性粒細(xì)胞百分比81.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.06×109/L，其余各項(xiàng)正常；(2)血生化：TBIL 5.6 μmol/L，TBA 12.8 μmol/L，AST 49 U/L，GGT 61 U/L，A/G 1.2，其余各項(xiàng)正常；(3)腫瘤標(biāo)志物：AFP 929.7 ng/ml，CA199 138.9 U/ml，CA125 104.8 U/ml，CA724 23.32 U/ml，NSE104.9 ng/ml，CYFRA211 32.97 ng/ml；(4)凝血五項(xiàng)均正常；(5)傳染病檢查：乙肝第1、5陽(yáng)性，丙肝陰性，艾滋梅毒均陰性，乙肝DNA檢測(cè)：3.22×10 IU/ml；(6)彩超檢查：肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷；肝右葉實(shí)性占位；肝左右葉低回聲結(jié)節(jié)；胰頭區(qū)低回聲結(jié)節(jié)；子宮內(nèi)低回聲區(qū)，考慮肌瘤；子宮宮頸小囊腫；子宮左前方混合性回聲團(tuán)，畸胎瘤可疑，其他待排；心內(nèi)結(jié)構(gòu)及左心功能未見(jiàn)異常；(7)CT檢查提示：盆腔內(nèi)軟組織腫塊影，考慮惡性，卵巢癌可能；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，考慮轉(zhuǎn)移(圖1)。于2019年2月21日行手術(shù)治療。術(shù)中所見(jiàn)：肝臟輕度硬化，腫瘤位于肝右葉，最大者長(zhǎng)徑約18 cm，色蒼白、質(zhì)硬，侵犯右側(cè)腹壁，周圍存在多發(fā)子灶。膽囊大小正常，壁呈慢性炎性改變。肝外單管外經(jīng)正常。胰腺、脾臟體積質(zhì)地基本正常。盆腔腫瘤位于左側(cè)卵巢，長(zhǎng)徑約12 cm，囊實(shí)性。盆底、網(wǎng)膜未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)。術(shù)后病理提示：(右半肝)肝細(xì)胞癌，低分化，可見(jiàn)腫瘤性壞死，侵及肝被膜；(肝切緣)干凈；(左卵巢腫物)癌，免疫組化提示肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；(大網(wǎng)膜)未見(jiàn)癌；(膽囊)慢性炎。免疫組化：B：Hepa(-)，AFP灶(+)，Glypican-3(-)，CK18(+)，CK7(-)，CEA(-)，Villin(+)，SALL4(-);F：Vim(-)，CK18(+)，a-inhibin(-)，AFP(-)，SALL4(-)，Glypican-3灶(+)，Ki-67(+)約50%，Hepa(+)，Villin(+)(圖2)。

討論卵巢是惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，原發(fā)腫瘤來(lái)源廣泛，包括胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、小腸癌、胰腺癌、惡性黑色素瘤等[1]，原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移非常少見(jiàn)。Alvarado-Cabrero等[2]對(duì)150例卵巢轉(zhuǎn)移瘤病人的資料進(jìn)行了回顧性分析，僅發(fā)現(xiàn)4例來(lái)源于肝癌。對(duì)分別來(lái)自荷蘭、瑞士、韓國(guó)、美國(guó)的255例、2312例、112例、96例卵巢轉(zhuǎn)移瘤病人資料研究顯示，未發(fā)現(xiàn)有來(lái)源于肝癌的卵巢轉(zhuǎn)移瘤[3-6]。因臨床上少見(jiàn)，肝癌卵巢轉(zhuǎn)移也極容易發(fā)生漏診或者誤診情況。

本例病人已行MRI檢查，結(jié)合入院后實(shí)驗(yàn)室乙肝五項(xiàng)、AFP、乙肝DNA檢測(cè)等檢查結(jié)果，即可診斷為原發(fā)性肝癌，乙型肝炎、肝硬化。彩超檢查提示盆腔內(nèi)有占位性病變。無(wú)婦科病史，無(wú)下腹部、盆腔部位不適癥狀，遂行盆腔增強(qiáng)CT檢查進(jìn)一步明確診斷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)各項(xiàng)檢查結(jié)果，考慮可能的診斷為：(1)原發(fā)性肝癌、卵巢癌；(2)原發(fā)性肝癌卵巢轉(zhuǎn)移；(3)卵巢癌肝轉(zhuǎn)移；(4)卵巢畸胎瘤肝轉(zhuǎn)移。

通過(guò)以上病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，有以下體會(huì)：(1)原發(fā)性肝癌肝外轉(zhuǎn)移部位較為廣泛，主要可能轉(zhuǎn)移部位病史及檢查完善的同時(shí)，少見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位也應(yīng)引起注意；(2)現(xiàn)在已提出的幾種卵巢外腫瘤引起卵巢轉(zhuǎn)移的途徑機(jī)制包括淋巴途徑、血源性和腹腔播散[7]。本例病人術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血，是否通過(guò)淋巴系統(tǒng)發(fā)生了卵巢轉(zhuǎn)移，值得進(jìn)一步研究。(3)對(duì)于乙型肝炎病人，尤其是有乙型肝炎家族史，定期復(fù)查也不能再僅限于年齡>40歲，而應(yīng)在發(fā)現(xiàn)乙肝起開(kāi)始抗HBV治療，定期復(fù)查，防止或延緩肝硬化及肝癌的發(fā)生。