王松 謝秋萍 王平

全腔鏡甲狀腺手術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy，TET)源于1996年美國(guó)醫(yī)生Gagner等[1]的腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)，有鎖骨下入路、腋窩入路、胸前入路(breast approach，BA)、全乳暈入路(breast areola approach，BAA)、單側(cè)腋乳入路、雙側(cè)腋乳入路(bilateral axillo-breast approach， BABA)及口腔入路(trans-oral approach，TOA)等多種入路方式[2]。與傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)(open thyroid surgery，OTS)相比，TET切口隱蔽，美容效果佳，手術(shù)的原則是“治病第一，功能保護(hù)第二，美容第三”，如何在三者之間達(dá)到平衡，一直是TET技術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，也是TET技術(shù)能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

一、腔鏡甲狀腺手術(shù)熱點(diǎn)及難點(diǎn)

1.手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的變遷：手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的合理選擇及嚴(yán)格掌握，是保證TET手術(shù)安全及順利開(kāi)展的前提。和所有技術(shù)一樣，TET也隨著技術(shù)水平和器械的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展。對(duì)于胸前入路，手術(shù)適應(yīng)證從僅良性結(jié)節(jié)，到直徑≤2 cm，未侵犯鄰近器官的分化型甲狀腺癌，且高水平的中心，可以嘗試將適應(yīng)證擴(kuò)展到腫瘤直徑2～4 cm。術(shù)前評(píng)估側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)沒(méi)有融合固定，未液化，鎖骨下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的病人，可行腔鏡下側(cè)方淋巴結(jié)清掃；對(duì)于巨大胸骨后甲狀腺腫及Ⅲ度甲亢也不是胸前入路的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于男性、肥胖以及二次腔鏡手術(shù)的病人，以前屬絕對(duì)禁忌證，隨著腔鏡技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，對(duì)于此類合適的病人目前臨床上高水平的中心也在試行開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)。

2.中轉(zhuǎn)適應(yīng)證的選擇：所有的腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)是其安全的保證，而不是失敗。對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù)，美容是其主要的優(yōu)勢(shì)，一旦中轉(zhuǎn)，醫(yī)師所承受的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通腹部及婦科手術(shù)。如何有效避免中轉(zhuǎn)，或者如何選擇最佳的時(shí)機(jī)中轉(zhuǎn)及合適的中轉(zhuǎn)方式，也是腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生的必備知識(shí)技能之一。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，中轉(zhuǎn)手術(shù)主要有以下3種情況。(1)術(shù)前評(píng)估不精準(zhǔn)：一名合格甲狀腺外科醫(yī)生，要根據(jù)術(shù)前B超的圖像及甲狀腺CT平掃與增強(qiáng)的結(jié)果，能較正確地判斷腫瘤與喉返神經(jīng)、氣管、食管的關(guān)系。如術(shù)前未能準(zhǔn)確評(píng)估出腫瘤位于后背膜，特別是靠近喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)入喉處，容易累及RLN或浸潤(rùn)食管；腫瘤緊貼氣管，浸潤(rùn)氣管等情況。在腔鏡甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，為了保護(hù)RLN功能完整，防止發(fā)生氣管與食管損傷等并發(fā)癥，不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)放。有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生，可借助銳性分離腫瘤與RLN、氣管、食管的粘連，必要時(shí)切除部分RLN、氣管、食管，在腔鏡下實(shí)行一期縫合，而達(dá)到根治目的。(2)術(shù)中意外損傷重要組織器官，包括RLN，氣管及食管等。為保證病人安全及遵守功能保護(hù)優(yōu)先的原則，強(qiáng)烈建議中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。如術(shù)者具有熟練的腔鏡縫合技巧，也可以實(shí)行腔鏡下吻合及縫合。(3)術(shù)中出血，多發(fā)生于巨大甲狀腺腫、甲亢、橋本甲狀腺炎。出血部位依次為腺體、甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下靜脈等；術(shù)中無(wú)法控制的出血，為了手術(shù)的安全應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)。頸側(cè)區(qū)清掃過(guò)程中，意外損傷頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致出血并不少見(jiàn)。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)病人可以在腔鏡下完成止血，具體方法：可使用Hem-o-lok夾閉頸內(nèi)靜脈的屬支出血，5-0 Prolene線縫合破裂的頸內(nèi)靜脈，或者直接夾閉頸內(nèi)靜脈；也可行局部直視小切口(鎖骨上小切口，或者M(jìn)acFee切口)縫合止血后，再進(jìn)行腔鏡下操作，這樣可以兼顧手術(shù)的安全與美容的效果。

二、腔鏡入路的選擇

目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)最常見(jiàn)的入路有胸前入路(包括胸乳入路及全乳暈入路)，經(jīng)口腔前庭入路及經(jīng)腋窩入路3種，其他方式的入路，開(kāi)展的中心及單位較少。三種常見(jiàn)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，也各有適應(yīng)的人群；選擇何種入路開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，也是近年來(lái)TET領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。經(jīng)過(guò)二十多年臨床不斷的探索，至今尚未有最佳的入路，只有最合適的入路。我們要根據(jù)病人的個(gè)體情況、手術(shù)醫(yī)生的水平情況、開(kāi)展中心的技術(shù)支持情況，選擇合適入路的TET。

胸前入路頸部無(wú)瘢痕，美容效果佳，可以同時(shí)開(kāi)展甲狀腺雙側(cè)葉手術(shù)及頸側(cè)區(qū)清掃，但對(duì)于低位淋巴結(jié)清掃有一定限制。經(jīng)口入路同樣美容效果佳，可以開(kāi)展雙側(cè)葉手術(shù)，且對(duì)于低位淋巴結(jié)即Ⅶ區(qū)的清掃及胸骨后腫物的切除有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)；但由于下頜骨限制，對(duì)于位于上極的腫瘤及Ⅱ、Ⅲ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃有一定局限性。而經(jīng)腋窩入路，則只能限制于同側(cè)腺葉的手術(shù)，對(duì)側(cè)腺體及頸側(cè)區(qū)清掃很難完成。

個(gè)體情況不僅包括腫瘤的大小、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還包括病人本身的體型及骨骼條件。對(duì)于胸前入路，如有雞胸，胸骨或鎖骨太高，不適宜進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。下頜骨輪廓的評(píng)估對(duì)于經(jīng)口甲狀腺手術(shù)也很重要。一張臉可以被特征化為凸，直或凹(圖1)，一般來(lái)說(shuō)，凹型臉不適合做經(jīng)口甲狀腺手術(shù)[3]。而對(duì)于經(jīng)腋窩手術(shù)，如果病人鎖骨太高，同樣會(huì)影響操作。

從術(shù)者角度看，胸前入路視角與開(kāi)放相似，學(xué)習(xí)曲線較短，且器械要求相對(duì)較低，有常規(guī)高清腔鏡器械即可開(kāi)展。經(jīng)口腔前庭入路由于三個(gè)Trocar位置靠近，筷子效應(yīng)明顯，而且存在下頜骨阻擋，頦神經(jīng)損傷等原因，無(wú)論是操作空間建立維持還是甲狀腺切除，對(duì)于術(shù)者的操作技巧要求相對(duì)較高。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由Ikeda等[4]首先報(bào)道，Yoon等[5]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，鄭傳銘等[6]將經(jīng)腋窩無(wú)充氣甲狀腺手術(shù)引入中國(guó)并進(jìn)行了推廣。此術(shù)式從側(cè)面入路，與傳統(tǒng)手術(shù)入路不同，對(duì)手術(shù)醫(yī)生有一定挑戰(zhàn)，很多精細(xì)的手術(shù)器械都有待于開(kāi)發(fā)應(yīng)用； 但其對(duì)腔鏡操作的技巧要求相對(duì)低，類同于鎖骨下入路，通過(guò)拉鉤牽拉后，與開(kāi)放手術(shù)操作類似。

三、手術(shù)操作的難點(diǎn)

無(wú)論是何種入路的TET，RLN及甲狀旁腺的功能保護(hù)是甲狀腺手術(shù)最核心的兩個(gè)難點(diǎn)。而腔鏡甲狀腺手術(shù)，本屬于錦上添花，對(duì)于術(shù)者的要求更高。

1.RLN損傷：分為切割離斷傷、熱損傷、鉗夾傷及牽拉傷。切割離斷傷多為未暴露神經(jīng)或誤認(rèn)RLN為血管引起，對(duì)于TET，初學(xué)者應(yīng)根據(jù)指南建議，使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)定位RLN及其走行，除了部分良性的甲狀腺疾病，最好全程顯露RLN并予以保護(hù)[7]。掌握各種能量器械的使用技巧以防止RLN的熱損傷。使用超聲刀處理神經(jīng)周圍組織時(shí)，功能刀頭要有3 mm以上的安全距離，避免RLN的熱損傷；功能刀頭盡可能遠(yuǎn)離神經(jīng)，必要時(shí)，可使用紗條帶隔離保護(hù)。TET中，最常見(jiàn)的RLN損傷為其入喉處牽拉傷，操作關(guān)鍵是保持牽拉的角度及張力，要以RLN為中心，分離鉗分離出空間后，必要時(shí)填入紗條帶，在用超聲刀內(nèi)外側(cè)分別離斷[8]，當(dāng)然處理RLN入喉處，利用專用的雙極更有利于完整保護(hù)RLN的功能。左側(cè)與右側(cè)腺葉切除的具體方法，在不同入路的手術(shù)中，處理有一些不同，總體的原則：以RLN為中心進(jìn)行處理。

2.甲狀旁腺損傷：甲狀旁腺的保護(hù)也非常重要，尤其是行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)時(shí)。事實(shí)上，由于腔鏡的高清放大作用，旁腺的鑒別及比開(kāi)放更容易，因?yàn)镺TS時(shí)，上位旁腺前方甲狀腺的阻擋，無(wú)論是經(jīng)口還是經(jīng)胸的TET，上提甲狀腺后可平視上位旁腺，即上位旁腺及其血供更易保護(hù)。對(duì)于下位旁腺，原位保留比較困難，常規(guī)保留胸腺-甲狀旁腺聯(lián)合體，也可利用納米炭負(fù)顯影技術(shù)，或借助minilap協(xié)助完成手術(shù)以保下位旁腺。對(duì)于不能原位保留的旁腺，可常規(guī)自體移植[9-11]。

四、如何保證手術(shù)質(zhì)量的同質(zhì)性，培訓(xùn)，準(zhǔn)入制度及再教育

任何一個(gè)手術(shù)操作，要想能夠流傳及普及，并為醫(yī)生及病人接受，還必須達(dá)到一個(gè)手術(shù)質(zhì)量同質(zhì)化的管理，也就是手術(shù)技術(shù)能推廣，不同醫(yī)生，不同單位開(kāi)展同一個(gè)術(shù)式，需要達(dá)到同樣的手術(shù)范圍及質(zhì)量控制。這就要求：(1)對(duì)于每個(gè)入路的每個(gè)甲狀腺手術(shù)的范圍及其步驟最好有規(guī)范化的定義和標(biāo)準(zhǔn)，如傳統(tǒng)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)，規(guī)范了手術(shù)步驟，才能普及與推廣。目前各種入路手術(shù)的專家共識(shí)達(dá)成并已發(fā)布，TET正在朝著同質(zhì)化方向努力，相信在不久的將來(lái)，我們將更有章可循。(2)有嚴(yán)格、有效、可推廣的腔鏡甲狀腺培訓(xùn)技術(shù)及準(zhǔn)入制度。我們認(rèn)為，其應(yīng)以開(kāi)放為基礎(chǔ)，專項(xiàng)培訓(xùn)為核心，巡講新技術(shù)為提升(圖2)，讓所有有志于TET的外科醫(yī)生都能達(dá)到規(guī)范的訓(xùn)練，并獲得合格的資質(zhì)。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，培訓(xùn)的程序和質(zhì)量考核，以及培訓(xùn)合格證書(shū)如何發(fā)放等問(wèn)題，將仍是未來(lái)一段時(shí)間需要探討及解決的問(wèn)題。

目前，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、高清成像系統(tǒng)的應(yīng)用及術(shù)者的腔鏡技術(shù)的不斷提高，各種入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，TET的影響力將不斷提高。作為專科的甲狀腺外科醫(yī)生，在通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，可反復(fù)研究經(jīng)典手術(shù)錄像及手術(shù)觀摩，在不斷探索中前行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找出現(xiàn)問(wèn)題的緣由，提出改進(jìn)措施，不斷提高技藝，真正實(shí)現(xiàn)根治疾病、功能保護(hù)與微創(chuàng)美容的目的。