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        全腔鏡甲狀腺手術(shù)熱點(diǎn)與難點(diǎn)

        2020-04-18 02:20:04王松謝秋萍王平
        臨床外科雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:腋窩腔鏡鎖骨

        王松 謝秋萍 王平

        全腔鏡甲狀腺手術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy,TET)源于1996年美國(guó)醫(yī)生Gagner等[1]的腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù),有鎖骨下入路、腋窩入路、胸前入路(breast approach,BA)、全乳暈入路(breast areola approach,BAA)、單側(cè)腋乳入路、雙側(cè)腋乳入路(bilateral axillo-breast approach, BABA)及口腔入路(trans-oral approach,TOA)等多種入路方式[2]。與傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)(open thyroid surgery,OTS)相比,TET切口隱蔽,美容效果佳,手術(shù)的原則是“治病第一,功能保護(hù)第二,美容第三”,如何在三者之間達(dá)到平衡,一直是TET技術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)與難點(diǎn),也是TET技術(shù)能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

        一、腔鏡甲狀腺手術(shù)熱點(diǎn)及難點(diǎn)

        1.手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的變遷:手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的合理選擇及嚴(yán)格掌握,是保證TET手術(shù)安全及順利開(kāi)展的前提。和所有技術(shù)一樣,TET也隨著技術(shù)水平和器械的發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展。對(duì)于胸前入路,手術(shù)適應(yīng)證從僅良性結(jié)節(jié),到直徑≤2 cm,未侵犯鄰近器官的分化型甲狀腺癌,且高水平的中心,可以嘗試將適應(yīng)證擴(kuò)展到腫瘤直徑2~4 cm。術(shù)前評(píng)估側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)沒(méi)有融合固定,未液化,鎖骨下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的病人,可行腔鏡下側(cè)方淋巴結(jié)清掃;對(duì)于巨大胸骨后甲狀腺腫及Ⅲ度甲亢也不是胸前入路的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于男性、肥胖以及二次腔鏡手術(shù)的病人,以前屬絕對(duì)禁忌證,隨著腔鏡技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進(jìn),對(duì)于此類合適的病人目前臨床上高水平的中心也在試行開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)。

        2.中轉(zhuǎn)適應(yīng)證的選擇:所有的腔鏡手術(shù),中轉(zhuǎn)是其安全的保證,而不是失敗。對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù),美容是其主要的優(yōu)勢(shì),一旦中轉(zhuǎn),醫(yī)師所承受的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通腹部及婦科手術(shù)。如何有效避免中轉(zhuǎn),或者如何選擇最佳的時(shí)機(jī)中轉(zhuǎn)及合適的中轉(zhuǎn)方式,也是腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生的必備知識(shí)技能之一。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn),中轉(zhuǎn)手術(shù)主要有以下3種情況。(1)術(shù)前評(píng)估不精準(zhǔn):一名合格甲狀腺外科醫(yī)生,要根據(jù)術(shù)前B超的圖像及甲狀腺CT平掃與增強(qiáng)的結(jié)果,能較正確地判斷腫瘤與喉返神經(jīng)、氣管、食管的關(guān)系。如術(shù)前未能準(zhǔn)確評(píng)估出腫瘤位于后背膜,特別是靠近喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)入喉處,容易累及RLN或浸潤(rùn)食管;腫瘤緊貼氣管,浸潤(rùn)氣管等情況。在腔鏡甲狀腺手術(shù)過(guò)程中,為了保護(hù)RLN功能完整,防止發(fā)生氣管與食管損傷等并發(fā)癥,不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)放。有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生,可借助銳性分離腫瘤與RLN、氣管、食管的粘連,必要時(shí)切除部分RLN、氣管、食管,在腔鏡下實(shí)行一期縫合,而達(dá)到根治目的。(2)術(shù)中意外損傷重要組織器官,包括RLN,氣管及食管等。為保證病人安全及遵守功能保護(hù)優(yōu)先的原則,強(qiáng)烈建議中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。如術(shù)者具有熟練的腔鏡縫合技巧,也可以實(shí)行腔鏡下吻合及縫合。(3)術(shù)中出血,多發(fā)生于巨大甲狀腺腫、甲亢、橋本甲狀腺炎。出血部位依次為腺體、甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下靜脈等;術(shù)中無(wú)法控制的出血,為了手術(shù)的安全應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)。頸側(cè)區(qū)清掃過(guò)程中,意外損傷頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致出血并不少見(jiàn)。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn),多數(shù)病人可以在腔鏡下完成止血,具體方法:可使用Hem-o-lok夾閉頸內(nèi)靜脈的屬支出血,5-0 Prolene線縫合破裂的頸內(nèi)靜脈,或者直接夾閉頸內(nèi)靜脈;也可行局部直視小切口(鎖骨上小切口,或者M(jìn)acFee切口)縫合止血后,再進(jìn)行腔鏡下操作,這樣可以兼顧手術(shù)的安全與美容的效果。

        二、腔鏡入路的選擇

        目前,腔鏡甲狀腺手術(shù)最常見(jiàn)的入路有胸前入路(包括胸乳入路及全乳暈入路),經(jīng)口腔前庭入路及經(jīng)腋窩入路3種,其他方式的入路,開(kāi)展的中心及單位較少。三種常見(jiàn)入路各有優(yōu)缺點(diǎn),也各有適應(yīng)的人群;選擇何種入路開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù),也是近年來(lái)TET領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。經(jīng)過(guò)二十多年臨床不斷的探索,至今尚未有最佳的入路,只有最合適的入路。我們要根據(jù)病人的個(gè)體情況、手術(shù)醫(yī)生的水平情況、開(kāi)展中心的技術(shù)支持情況,選擇合適入路的TET。

        胸前入路頸部無(wú)瘢痕,美容效果佳,可以同時(shí)開(kāi)展甲狀腺雙側(cè)葉手術(shù)及頸側(cè)區(qū)清掃,但對(duì)于低位淋巴結(jié)清掃有一定限制。經(jīng)口入路同樣美容效果佳,可以開(kāi)展雙側(cè)葉手術(shù),且對(duì)于低位淋巴結(jié)即Ⅶ區(qū)的清掃及胸骨后腫物的切除有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì);但由于下頜骨限制,對(duì)于位于上極的腫瘤及Ⅱ、Ⅲ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃有一定局限性。而經(jīng)腋窩入路,則只能限制于同側(cè)腺葉的手術(shù),對(duì)側(cè)腺體及頸側(cè)區(qū)清掃很難完成。

        個(gè)體情況不僅包括腫瘤的大小、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,還包括病人本身的體型及骨骼條件。對(duì)于胸前入路,如有雞胸,胸骨或鎖骨太高,不適宜進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。下頜骨輪廓的評(píng)估對(duì)于經(jīng)口甲狀腺手術(shù)也很重要。一張臉可以被特征化為凸,直或凹(圖1),一般來(lái)說(shuō),凹型臉不適合做經(jīng)口甲狀腺手術(shù)[3]。而對(duì)于經(jīng)腋窩手術(shù),如果病人鎖骨太高,同樣會(huì)影響操作。

        從術(shù)者角度看,胸前入路視角與開(kāi)放相似,學(xué)習(xí)曲線較短,且器械要求相對(duì)較低,有常規(guī)高清腔鏡器械即可開(kāi)展。經(jīng)口腔前庭入路由于三個(gè)Trocar位置靠近,筷子效應(yīng)明顯,而且存在下頜骨阻擋,頦神經(jīng)損傷等原因,無(wú)論是操作空間建立維持還是甲狀腺切除,對(duì)于術(shù)者的操作技巧要求相對(duì)較高。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由Ikeda等[4]首先報(bào)道,Yoon等[5]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,鄭傳銘等[6]將經(jīng)腋窩無(wú)充氣甲狀腺手術(shù)引入中國(guó)并進(jìn)行了推廣。此術(shù)式從側(cè)面入路,與傳統(tǒng)手術(shù)入路不同,對(duì)手術(shù)醫(yī)生有一定挑戰(zhàn),很多精細(xì)的手術(shù)器械都有待于開(kāi)發(fā)應(yīng)用; 但其對(duì)腔鏡操作的技巧要求相對(duì)低,類同于鎖骨下入路,通過(guò)拉鉤牽拉后,與開(kāi)放手術(shù)操作類似。

        三、手術(shù)操作的難點(diǎn)

        無(wú)論是何種入路的TET,RLN及甲狀旁腺的功能保護(hù)是甲狀腺手術(shù)最核心的兩個(gè)難點(diǎn)。而腔鏡甲狀腺手術(shù),本屬于錦上添花,對(duì)于術(shù)者的要求更高。

        1.RLN損傷:分為切割離斷傷、熱損傷、鉗夾傷及牽拉傷。切割離斷傷多為未暴露神經(jīng)或誤認(rèn)RLN為血管引起,對(duì)于TET,初學(xué)者應(yīng)根據(jù)指南建議,使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)定位RLN及其走行,除了部分良性的甲狀腺疾病,最好全程顯露RLN并予以保護(hù)[7]。掌握各種能量器械的使用技巧以防止RLN的熱損傷。使用超聲刀處理神經(jīng)周圍組織時(shí),功能刀頭要有3 mm以上的安全距離,避免RLN的熱損傷;功能刀頭盡可能遠(yuǎn)離神經(jīng),必要時(shí),可使用紗條帶隔離保護(hù)。TET中,最常見(jiàn)的RLN損傷為其入喉處牽拉傷,操作關(guān)鍵是保持牽拉的角度及張力,要以RLN為中心,分離鉗分離出空間后,必要時(shí)填入紗條帶,在用超聲刀內(nèi)外側(cè)分別離斷[8],當(dāng)然處理RLN入喉處,利用專用的雙極更有利于完整保護(hù)RLN的功能。左側(cè)與右側(cè)腺葉切除的具體方法,在不同入路的手術(shù)中,處理有一些不同,總體的原則:以RLN為中心進(jìn)行處理。

        2.甲狀旁腺損傷:甲狀旁腺的保護(hù)也非常重要,尤其是行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)時(shí)。事實(shí)上,由于腔鏡的高清放大作用,旁腺的鑒別及比開(kāi)放更容易,因?yàn)镺TS時(shí),上位旁腺前方甲狀腺的阻擋,無(wú)論是經(jīng)口還是經(jīng)胸的TET,上提甲狀腺后可平視上位旁腺,即上位旁腺及其血供更易保護(hù)。對(duì)于下位旁腺,原位保留比較困難,常規(guī)保留胸腺-甲狀旁腺聯(lián)合體,也可利用納米炭負(fù)顯影技術(shù),或借助minilap協(xié)助完成手術(shù)以保下位旁腺。對(duì)于不能原位保留的旁腺,可常規(guī)自體移植[9-11]。

        四、如何保證手術(shù)質(zhì)量的同質(zhì)性,培訓(xùn),準(zhǔn)入制度及再教育

        任何一個(gè)手術(shù)操作,要想能夠流傳及普及,并為醫(yī)生及病人接受,還必須達(dá)到一個(gè)手術(shù)質(zhì)量同質(zhì)化的管理,也就是手術(shù)技術(shù)能推廣,不同醫(yī)生,不同單位開(kāi)展同一個(gè)術(shù)式,需要達(dá)到同樣的手術(shù)范圍及質(zhì)量控制。這就要求:(1)對(duì)于每個(gè)入路的每個(gè)甲狀腺手術(shù)的范圍及其步驟最好有規(guī)范化的定義和標(biāo)準(zhǔn),如傳統(tǒng)及腹腔鏡膽囊切除術(shù),規(guī)范了手術(shù)步驟,才能普及與推廣。目前各種入路手術(shù)的專家共識(shí)達(dá)成并已發(fā)布,TET正在朝著同質(zhì)化方向努力,相信在不久的將來(lái),我們將更有章可循。(2)有嚴(yán)格、有效、可推廣的腔鏡甲狀腺培訓(xùn)技術(shù)及準(zhǔn)入制度。我們認(rèn)為,其應(yīng)以開(kāi)放為基礎(chǔ),專項(xiàng)培訓(xùn)為核心,巡講新技術(shù)為提升(圖2),讓所有有志于TET的外科醫(yī)生都能達(dá)到規(guī)范的訓(xùn)練,并獲得合格的資質(zhì)。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì),培訓(xùn)的程序和質(zhì)量考核,以及培訓(xùn)合格證書(shū)如何發(fā)放等問(wèn)題,將仍是未來(lái)一段時(shí)間需要探討及解決的問(wèn)題。

        目前,隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、高清成像系統(tǒng)的應(yīng)用及術(shù)者的腔鏡技術(shù)的不斷提高,各種入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,TET的影響力將不斷提高。作為專科的甲狀腺外科醫(yī)生,在通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)后,可反復(fù)研究經(jīng)典手術(shù)錄像及手術(shù)觀摩,在不斷探索中前行,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,尋找出現(xiàn)問(wèn)題的緣由,提出改進(jìn)措施,不斷提高技藝,真正實(shí)現(xiàn)根治疾病、功能保護(hù)與微創(chuàng)美容的目的。

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