李秋梨 張詮

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)侵犯上呼吸消化道(upper aerodigestive tract，UADT)，按照UICC/AJCC 2017年第8版的TNM分期標準[1]，屬于T4a-局部晚期，影響病人預后。2015年美國甲狀腺學會(American Thyroid Association，ATA)指南將之歸為復發(fā)高危組[2]。DTC侵犯UADT的發(fā)生率為0.5%～22.9%[3-4]，平均約6%。氣管、食管、喉和下咽等受DTC侵犯后，常常影響病人的呼吸和吞咽功能，出現咳嗽、聲嘶、咳血、氣促、吞咽障礙甚至呼吸困難和吞咽困難，如果腫瘤局部病灶未得到有效控制，會影響到病人的生命。有研究指出，DTC病人死亡原因中，腫瘤局部未控制和遠處轉移的比例相當。侵犯UADT的DTC的處理以外科治療為主，具體采用什么樣的外科處理方式存在爭議，在制定具體治療方案和手術方式前，需先評估UADT受侵犯的程度和范圍。

一、DTC侵犯UADT分級標準的現狀和對手術的指導意義

1993年，Shin根據甲狀腺乳頭狀癌對氣管的侵犯范圍(深度)提出了一個分級標準[5]，該分級標準分為0～Ⅳ級共5級，0級指腫瘤局限于甲狀腺包膜內，I級指腫瘤侵犯了氣管的軟骨外膜，但未侵入軟骨，Ⅱ級指腫瘤侵犯了軟骨，但未進入黏膜下層，Ⅲ級指腫瘤侵犯了黏膜下層，但未突破黏膜，Ⅳ級指腫瘤突破黏膜，形成腔內腫物。這個又稱為Shin分級標準，對于判斷某些病例的腫瘤是否可以選擇腔外切除(如削除術)，還是需要連同受侵的腔壁行洞穿性切除(如窗式或者節(jié)段性切除)具有一定的指導意義。但這個分級標準只適用于甲狀腺乳頭狀癌侵犯氣管的病例，對于其他病理類型的甲狀腺癌或者乳頭狀癌侵犯食管或者喉的情況，這個分級標準就不適用，而且，這個標準的分級根據是基于術后病理的腫瘤侵犯范圍(深度)，沒有結合術前影像學資料及術中探查的情況，也沒有涉及腫瘤侵犯氣管的長度和寬度，對于有些行削除術的病例，術后病理檢查評估腫瘤侵犯范圍(深度)不一定準確。2006年McCaffrey提出了一個關于DTC侵犯UADT的分級標準(分為Ⅰ～Ⅴ級)[6]，I級指腫瘤局限于甲狀腺內，無氣道或周圍肌層的侵犯，Ⅱ級指腫瘤侵犯UADT的軟骨膜或與肌層緊密粘連，但未侵入軟骨或肌層的深面，Ⅲ級指腫瘤侵犯了氣道軟骨或消化道深肌層，但未達黏膜下層，Ⅳ級指腫瘤穿透氣道的軟骨或消化道的肌層達黏膜下，但未穿透黏膜層，Ⅴ級指腫瘤穿透氣道或消化道的黏膜層，形成腔內腫物。我們根據該分級標準用圖標識如下(圖1)。該分級標準與Shin分級標準類似，其適用范圍更廣，包括了DTC侵犯上呼吸道及消化道的病例。但該分級標準未提及是否基于術后病理檢查。雖然文中作者提及術前影像學、內鏡檢查和術中探查的重要性，但仍沒有包括腫瘤對UADT侵犯長度和寬度的描述。該作者主張對侵犯UADT的DTC行肉眼完全切除，并根據這個分級標準，提出了關于侵犯UADT的DTC的處理策略： Ⅰ級行甲狀腺全切除術；Ⅱ、Ⅲ級行甲狀腺全切除+削除部分受侵的軟骨和/或肌層；Ⅳ、Ⅴ級行甲狀腺全切除+受侵犯的UADT腔壁完整的洞穿性切除。

上述兩個關于DTC侵犯UADT分級標準的不足之處：主要針對腫瘤侵犯UADT的深度，沒有論及侵犯的長度和寬度，對于洞穿性缺損是否需要修復及采用什么樣的修復手段沒有闡述。

根據我們的臨床體會，比較理想的分級標準應該包括腫瘤對UADT的侵犯深度、長度和寬度三維情況的描述，侵犯深度關系到需要切多深，需不需要洞穿性切除(全層切除)；侵犯長度對于氣管的洞穿性缺損而言關系到可否直接拉攏縫合，如氣管袖狀切除導致氣管段缺損>5 cm，不一定可以直接拉攏縫合；對于導致洞穿性缺損的侵犯寬度主要涉及如何修復，如果腫瘤對氣管或食管的侵犯寬度不大，洞穿性缺損區(qū)域一般可直接拉攏縫合，尤其是對于頸段食管缺損。

腫瘤對UADT侵犯深度不是以具體的數值來區(qū)分，而是以UADT器官的組織層次來分，如外膜層、軟骨層、肌層、深肌層、黏膜下層和黏膜層等，更為貼合臨床實踐。

腫瘤侵犯長度可以采用具體的數值來表示。一般而言，頸段氣管環(huán)周缺損在5 cm之內，可以直接拉攏縫合(一般需要行喉松解和氣管下段松解)；若氣管節(jié)段性缺損>5 cm，難以直接拉攏縫合，需做氣管造瘺，或復合組織瓣修復[7]。雖然有些體型比較瘦長的病人，也可能可以直接拉攏縫合。

腫瘤侵犯寬度對于氣管來說需要根據部位來分，如果缺損位于氣管前壁，寬度小于氣管環(huán)周的四分之一，術中曠置缺損，待二期直接愈合應該沒有問題；但如果是缺損位于氣管側壁或者氣管膜部，則要做組織瓣修復的準備。如果腫瘤侵犯的寬度大于氣管環(huán)周的二分之一，術后氣管缺損寬度大于周徑的二分之一，一般需要行氣管環(huán)周(circumferential resection)切除(或者稱為袖狀切除sleeve resection)。而腫瘤切除后氣管缺損大于環(huán)周四分之一，小于環(huán)周二分之一，如何修復，還需要結合缺損長度綜合考慮。通?？梢韵葧缰萌睋p、二期再用軟組織瓣修復。如缺損較長，可同期采用復合組織瓣修復[7]。如果受侵犯的頸段食管寬度2 cm以內，一般可以將缺損區(qū)域直接拉攏縫合。需要分層、無張力縫合。寬度超過2 cm的食管缺損，難以無張力縫合，建議用組織瓣修復。

關于DTC侵犯UADT比較理想的分級標準應該包括腫瘤侵犯的深度(對UADT器官具體組織層次的侵犯)、長度(以具體數值表示)和寬度(以環(huán)周的四分之一和二分之一為界值)，評判的標準應結合術前影像學、內鏡、超聲內鏡、術中探查和術后病理檢查。這樣的標準對于術后洞穿性缺損是否需要修復及采用什么樣的修復手段會比較有指導價值。

二、DTC侵犯UADT的途徑和術前評估方法

甲狀腺和中央區(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結毗鄰UADT，DTC侵犯UADT的途徑包括甲狀腺癌原發(fā)病灶直接侵犯和中央區(qū)轉移性淋巴結侵犯兩種途徑。上消化道的組織層次包括外膜、肌層、黏膜下層和黏膜層(圖1)；氣道的組織層次包括外膜、軟骨、肌層(喉有肌層)、黏膜下層和黏膜層(圖1)。腫瘤對UADT的侵犯一般是從外至內逐漸發(fā)展的，期間一般會有一些癥狀或者體征出現，如咳嗽、血絲痰、聲嘶、氣促或吞咽困難等，應早期檢查、早期發(fā)現、早期處理。甲狀腺和中央區(qū)淋巴結的毗鄰除了UADT之外，還有頸總動脈、頭臂干、喉返神經、甲狀旁腺、喉上神經喉外支等，侵犯UADT的甲狀腺癌也可能侵犯以上組織結構，術前評估和術中處理應考慮到。

DTC侵犯UADT的局部評估方法包括影像學檢查如彩超、增強薄層CT掃描(圖2)和MRI(圖3)。PET-CT更多地應用于評估全身轉移情況，在局部評價上價值不大。內鏡檢查如電子喉鏡、電子氣管鏡和電子食管胃鏡檢查，內鏡檢查中如果發(fā)現腔內有腫物，可行病理活檢，超聲內鏡檢查如超聲氣管鏡和超聲食管鏡檢查和術中探查，超聲內鏡檢查是近年來逐漸受到重視的檢查，對于未侵及腔內的腫瘤，超聲內鏡檢查評估腫瘤對UADT組織層次的侵犯很有意義。

三、DTC侵犯UADT的外科處理

1.切口：一般采用頸前下順皮紋方向的低弧形切口或者原有手術切口。

2.切開、翻瓣及探查：沿切口切開皮膚、皮下及頸闊肌層，在頸闊肌深面分離皮瓣，顯露甲狀腺區(qū)，探查腫瘤范圍。

3.切除病灶：根據探查到的腫瘤范圍，將甲狀腺區(qū)腫瘤連同受侵犯的UADT器官部分一并切除，對UADT器官的切除方式應根據術前檢查情況及術中探查情況，對腫瘤侵犯程度分級，可采用削除術、腔外部分切除或者洞穿性部分切除，盡量做到R0切除(根治性切除)。一般情況下，3～5 mm的手術切緣是安全的，必要時，可以送切緣做冰凍切片病理檢查。

4.缺損修復及關閉創(chuàng)面：根據UADT缺損范圍和大小決定修復方式，對上呼吸道缺損的修復可采用直接拉攏縫合、曠置+氣管切開(待二期修復)或者組織瓣修復，對上消化道缺損的修復可采用直接拉攏縫合或者組織瓣修復。創(chuàng)面沖洗、徹底止血、放置引流，分層縫合傷口。

5.如果行氣管袖狀切除+端端吻合術，術后應保持頭部前屈位10～14天。如果行游離組織瓣修復，可在頸部切口留一小塊皮瓣作為觀察窗。

6.術后應加強預防感染、營養(yǎng)支持和對癥治療，保持呼吸道通暢。

四、DTC侵犯UADT外科處理的經驗體會

1.DTC侵犯UADT的術前評估若不夠準確，術前準備不夠充分，容易導致腫瘤切除不徹底或者術后出現較為嚴重的并發(fā)癥如頸段食管瘺。

2.應權衡根治性切除與少許殘留+術后放療的利弊，有觀點認為應首選根治性切除[4，8-9]，也有觀點認為，可以殘留少許腫瘤，術后補充放射治療。DTC侵犯喉可能需要行喉部分切除甚至全喉切除術，侵犯食管可能需要行食管部分切除+修復重建手術，侵犯氣管可能需要行氣管部分切除或者袖狀切除，備修復重建手術。有學者認為，DTC特別是甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，就算是腫瘤有殘留(R1切除)，術后輔助行131碘治療、放療和TSH抑制治療，效果也不錯[10]，但是有些病人的DTC局部侵襲性比較強，惡性程度比較高，初次手術切除不徹底，易導致日后復發(fā)并出現轉移，最后危及生命。因此，應該重視首次治療的規(guī)范化和徹底性。有研究顯示，手術徹底切除與否直接影響病人的預后[11]。

3.DTC侵犯頸段食管或者下咽行洞穿性切除時，如果頸段食管或者下咽殘存黏膜壁較多時，可直接縫合；但如果頸段食管殘存的黏膜壁不多，直接拉攏縫合可能導致術后出現食管瘺和/或狹窄，需要做好修復重建的準備。頸段食管部分缺損可選用的修復方法包括鄰近皮瓣、軸形皮瓣或游離皮瓣修復。

4.DTC侵犯氣管常常導致氣管狹窄出現呼吸困難，腔內腫瘤出血進一步加重呼吸困難癥狀，手術前如果插管全麻有比較大的風險時，必要時應及時行氣管切開全麻。

5.侵犯UADT的DTC病例常常伴有喉返神經侵犯，有些病例術前已有一側喉返神經麻痹，術中手術操作可能影響到另一側喉返神經，如果術中神經監(jiān)測顯示原來功能正常一側喉返神經電生理信號明顯減弱或者消失時，為安全起見，應及時行氣管切開術。有條件時，可以在支撐喉鏡下，將病變側聲帶的呼吸部(后1/3)切除，利于氣管切開的拔管。

五、常見術后并發(fā)癥及處理

1.呼吸困難：DTC侵犯UADT術后出現呼吸困難比較常見，原因包括出血、雙側喉返神經損傷致聲門裂狹窄、呼吸道分泌阻塞、氣管軟骨脫出至氣管腔內、氣管吻合口狹窄等，如果處理不及時，可能危及生命。故出現呼吸困難時，應及時行氣管切開或者氣管插管。

2.食管瘺或咽瘺：DTC侵犯頸段食管或者下咽術后出現食管瘺或者咽瘺也比較常見，術中應保證有足夠的黏膜壁，行分層、無張力縫合。術中于食管缺損修復區(qū)域放置引流管。如果術后引流液提示有食管瘺或者咽瘺，可予加強營養(yǎng)支持，保證負壓引流通暢；或者敞開切口，局部予碘仿紗條填塞，加強換藥，小的瘺口一般可自行愈合。大的瘺口需在水腫期過后，再次手術修復。值得注意的是，如果食管瘺引流不通暢，消化液浸泡至周圍大血管，可能腐蝕大血管如頸總動脈、頸內靜脈或者鎖骨下動靜脈致破裂發(fā)生大出血。

六、結論

對于侵犯UADT的DTC病例，如果有手術機會應首選手術。但侵犯UADT的晚期DTC大多有手術治療、放射性碘治療病史，外科處理難度較大，常常需要多學科協作。術前應行充分的影像學、內鏡和超聲內鏡檢查仔細評估，明確腫瘤范圍和侵犯程度，以便制定合適的手術治療方案。用于評估DTC侵犯UADT的分級標準應包括腫瘤侵犯的深度、長度和寬度，綜合術前檢查、術中探查和病理檢查，要做好組織瓣修復的準備。DTC侵犯UADT外科處理過程中可能發(fā)生比較嚴重的并發(fā)癥，圍手術期應密切觀察病情并予及時處理。