盧 霞 解小芬 牟甜甜 李珺奇 贠明凱 米宏志 朱俊明 魏永祥 張曉麗

主動脈夾層 (aortic dissection，AD)是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液自裂口進入主動脈肌壁層中，引起血管壁分層的疾病，是危及生命的嚴重心血管急危重癥，近年來發(fā)病率有明顯增長趨勢。目前AD的診斷和分型主要依賴影像學技術(shù)，包括CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振顯像(magnetic resonance imaging，MRI)、經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)，觀察夾層病變的解剖結(jié)構(gòu)變化。國際指南推薦CTA和TTE聯(lián)合應用于懷疑AD患者的初步篩查，而MRI顯像技術(shù)用于AD患者治療前明確診斷[1-2]。由于AD受累部位與范圍不同而出現(xiàn)不同的臨床分型，其診療策略及預后不同[3]。但是CTA、MRI及TTE影像技術(shù)均不能明確主動脈夾層病變合并腎功能受損情況。

主動脈夾層主要依據(jù)夾層病變的解剖形態(tài)，即破口的位置和主動脈病變受累范圍進行分類，最常見的為 Debakey 分型和 Stanford 分型方法。臨床實踐中常采用 Stanford分型方法指導臨床治療方案的選擇和評估預后，根據(jù)升主動脈是否受累，分為主動脈夾層A型(簡稱 A型)：夾層累及升主動脈，不管破口位置；主動脈夾層B型(簡稱B型)：夾層只累及左鎖骨下動脈開口以遠。

主動脈夾層病變擴展累及腎動脈，可以導致腎動脈狹窄、閉塞，組織缺血，引起腎功能受損甚至腎衰竭，嚴重影響患者預后。此外，手術(shù)過程容易造成腎臟再灌注損傷，加重腎功能的損傷，引起術(shù)后急性腎衰竭[4]。因此，早期識別腎功能損害對于不同類型主動脈夾層術(shù)后患者預后判斷及治療方案的選擇有重要意義[5]，是值得臨床重視和探討的問題。

腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)是評估腎功能的最重要指標之一[6]。放射性核素腎動態(tài)顯像可以評估腎血流灌注、總腎和分腎的GFR、上尿路通暢情況等綜合信息，是早期評估腎功能的無創(chuàng)性方法。經(jīng)長期臨床實踐的驗證，對評估不同疾病導致腎功能受損情況有重要價值[7-8]。目前最常用的評價腎功能的顯像劑為锝二乙三胺五乙酸 (99mTc- diethylene triamine penta-acetic acid，99mTc-DTPA)，是非脂溶性小分子，被機體攝入后經(jīng)腎小球濾過，隨尿液排出，但是沒有腎小管重吸收或分泌功能，是理想的腎小球濾過型顯像劑。本研究采用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像對不同Stanford分型主動脈夾層患者術(shù)后評估總腎和分腎功能，并與常規(guī)腎功能生化指標進行比較，從而評估該方法對主動脈夾層術(shù)后患者的總腎功能及分腎功能受損程度進行早期診斷的價值，幫助臨床確定是否需要進一步行腎血管重建術(shù)等干預治療，達到改善患者預后的目的。

資料與方法

1.研究對象 回顧性分析2018年3月8日至2019年7月19日,北京安貞醫(yī)院核醫(yī)學科行99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像評估腎功能的主動脈夾層術(shù)后患者，除外原有腎臟疾病及重大全身性疾病患者。根據(jù)主動脈增強CT掃描及手術(shù)過程中所見血管內(nèi)膜破口位置和夾層病變累及范圍，按照Stanford分型方法，將患者分為主動脈夾層A型(簡稱 A型)及主動脈夾層B型(簡稱 B型)兩組。

2.受檢者準備 檢查前3 d停服利尿藥物，1周內(nèi)未進行過靜脈腎盂造影檢查。檢查前30 min飲水300～500 mL，顯像前排空膀胱。

3.腎動態(tài)顯像方法 ①顯像劑：二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)由北京原子高科有限公司提供，放化純>95%，注射劑量為185MBq(5mCi)，體積<1 mL。②注射器內(nèi)放射性計數(shù)測量：將SPECT(Phillips公司生產(chǎn)Precedence 雙探頭SPECT/CT儀)探頭面朝上，將裝有99mTc-DTPA藥物的注射器固定于測定架(中心點位于探頭中央)，測量時間為1 min，獲得注射藥物前滿針的放射性計數(shù)。顯像結(jié)束后同法測量注射后注射器內(nèi)殘余放射性藥物，獲得空針放射性計數(shù)。③體位：取仰臥位，探頭盡量貼近患者背部，使雙腎及膀胱包括在探頭視野內(nèi)。④注射顯像劑：采用“彈丸”式靜脈注射顯像劑，同時啟動采集程序，進行動態(tài)采集。⑤采集條件：采用低能通用型準直器，矩陣為64×64，血流灌注像為2 s/幀，采集30幀，實質(zhì)像為20 s/幀，采集60幀，總采集時間為21 min。⑥圖像處理：使用標準Gates法勾畫感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，計算左、右分腎及總GFR，腎功能曲線的腎臟峰時及顯像劑從腎臟排出的半排時間。

4. GFR異常的判斷 由于正常生理情況下腎功能受患者年齡因素的影響較大，隨著年齡的增加，腎功能逐漸降低。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定GFR也受多種因素的影響，包括不同儀器采集參數(shù)、圖像后處理方法、ROI勾畫以及患者充分飲水等多種因素的影響。本研究結(jié)合本單位實踐及研究文獻報道的腎動態(tài)顯像GFR正常值范圍[9]，將研究對象按照不同年齡段的正常值范圍，判斷腎功能受損情況。中青年患者(18～60歲)，單側(cè)腎GFR<34 mL/min，雙腎總GFR<68 mL/min提示GFR減低，腎小球濾過功能受損。單側(cè)腎GFR在30～34 mL/min之間定義為腎小球濾過功能輕度受損，單側(cè)腎GFR在20～30 mL/min定義為腎小球濾過功能中度受損，單側(cè)腎GFR<20 mL/min定義為腎小球濾過功能重度受損。對于老年患者(>60歲)，單側(cè)腎GFR<30 mL/min，雙側(cè)腎總GFR<60 mL/min提示GFR減低，腎小球濾過功能受損。其中單側(cè)腎GFR在25～30 mL/min之間定義為腎小球濾過功能輕度受損，在18～25 mL/min定義為腎小球濾過功能中度受損，單側(cè)腎GFR<18 mL/min定義為腎小球濾過功能重度受損。

5. 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。計數(shù)資料計數(shù)資料用例數(shù)及構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料 本研究共入選主動脈夾層術(shù)后患者48例(男性35例，女性13例)，平均年齡為(49±12.2)歲，其中A型組25例，B型組23例。主動脈夾層中青年組(18～60歲)患者39例，老年組(>60歲)患者9例。

2.不同類型主動脈夾層患者腎功能受損情況99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定不同分型主動脈夾層患者術(shù)后腎功能定量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)B型患者左腎GFR(30.9vs. 40.3 mL/min，P=0.038)和雙側(cè)腎總GFR(67.5vs. 80.6 mL/min，P=0.045)均明顯低于A型患者，而兩組間右腎GFR功能差異無統(tǒng)計學意義。A型患者和B型患者之間腎圖峰時及腎實質(zhì)顯像劑半排時間差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者之間血肌酐、血尿酸及血尿素氮水平差異無統(tǒng)計學意義。

3. 腎動態(tài)顯像評價 不同分型主動脈夾層術(shù)后患者存在左腎、右腎分腎功能及/或總腎功能受損的不同表現(xiàn)。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像可以評價左、右側(cè)分腎功能受損，總腎功能代償或失代償情況(圖1)。

A型患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能受損占48%(12/25)，其中單獨左腎功能受損的患者占32%(8/25)，單獨右腎功能受損的患者占8% (2/25)，兩側(cè)腎功能均受損的患者占8% (2/25)，單側(cè)腎功能受損，健側(cè)腎功能代償，總腎功能正常的患者占28%(7/25)。在術(shù)后出現(xiàn)腎功能受損的患者中，左腎功能中-重度受損的患者占24%(6/25)，右腎功能中-重度受損的患者占13%(3/25)。而B型夾層術(shù)后腎功能受損的患者占70%(16/23)，其中單獨左腎功能受損的患者占30%(7/23)，單獨右腎功能受損的患者占9% (2/23)，兩側(cè)腎功能均受損的患者占30% (7/23)，單側(cè)腎功能受損，健側(cè)腎功能代償，總腎功能正常的占30%(7/23)。在B型夾層術(shù)后出現(xiàn)腎功能受損，其中左腎功能中-重度受損的患者占48%(11/23)，右腎功能中-重度受損的患者占22%(5/23),以上差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 A型和B型術(shù)后患者腎動態(tài)顯像腎功能參數(shù)的比較

圖1 腎動態(tài)顯像 患者55歲，女性，主動脈夾層B型，左腎血流灌注減低，左腎萎縮，腎小球濾過功能重度受損；右腎血流灌注時間正常，腎小 球濾過功能正常，總腎功能輕度受損，處于失代償狀態(tài)

A型患者中，12%血肌酐增高，28%血尿酸增高，68%血尿素氮異常增高。B型患者中，17%血肌酐增高，52%血尿酸增高，39%血尿素氮異常，A型患者術(shù)后血尿素氮異常比例高于B型，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。

討 論

近些年，由于廣大居民生活水平的提升及飲食結(jié)構(gòu)改變，主動脈夾層的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。醫(yī)療技術(shù)的進步，特別是外科手術(shù)方法的創(chuàng)新性發(fā)展，該疾病的死亡率較之前相比明顯下降，但有的患者預后不佳，其中急性腎衰竭是主動脈夾層術(shù)后的一種嚴重并發(fā)癥，不及時處理或處理不當，嚴重影響患者預后[10]。主動脈夾層常起病突然，進展迅速，血液從主動脈裂口進入后沿著主動脈壁進行擴展，累及雙側(cè)腎動脈，可導致腎功能受損甚至腎衰竭。另一方面，主動脈夾層手術(shù)難度大，時間長，機體內(nèi)毒素、炎性因子水平明顯增加，炎性反應強烈，加之深低溫體外循環(huán)使腎臟灌注量降低，容易造成腎臟再灌注損傷，加重腎功能損傷，引起急性腎衰竭[11]，在主動脈夾層A型患者較常見，與本研究結(jié)果術(shù)后血尿素氮水平異常在主動脈夾層A型患者中發(fā)生率較高一致。本研究48例主動脈夾層患者中，Stanford B型主動脈夾層病變范圍廣，較容易累及雙側(cè)腎動脈，特別是左側(cè)腎動脈，多起自假腔，容易引起左側(cè)腎血流灌注減低，與99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定左腎GFR功能受損更常見的結(jié)果一致。

表2 腎動態(tài)顯像不同類型主動脈夾層患者腎功能受損及異常分布情況[n(%)]

臨床常規(guī)通過抽血測定血肌酐、血尿酸及血尿素氮，評價腎功能受損情況，方法簡單易得，價格便宜且可以多次測量，但是存在一定的局限性[12]。一方面，腎功能正常值范圍較寬泛，不能早期靈敏發(fā)現(xiàn)腎功能損傷；另一方面，血檢腎功能指標反映了總體腎功能狀態(tài)，不能評估分腎功能狀態(tài)，容易漏診早期單側(cè)腎功能受損患者。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像能夠通過一次顯像，動態(tài)評估左、右側(cè)分腎功能血流灌注、腎小球濾過功能以及上尿路排泄情況，通過利尿腎動態(tài)顯像還能夠區(qū)分機械性梗阻和非機械性梗阻，是臨床常規(guī)成熟的腎功能測定方法[13-14]。

既往研究報道，主動脈夾層B型患者的總體預后要比主動脈夾層A型患者好[15]，但是本研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層B型患者更容易發(fā)生腎動脈受累，特別是左側(cè)腎動脈受累。主動脈夾層B型患者左腎GFR低于A型。另外，單側(cè)腎功能受損，另一側(cè)健康腎功能代償性增強，通過代償作用維持總體腎臟排泄功能在正常值范圍，而腎動態(tài)顯像分別測定兩側(cè)腎功能并進行定量評估，在評價分腎功能中具有獨特優(yōu)勢。在本研究中發(fā)現(xiàn)主動脈夾層B型患者腎功能受損的比例較主動脈夾層A型患者高，與不同分型主動脈夾層病變對腎動脈影響的病理生理學變化特點一致，但是考慮可能由于樣本量小，統(tǒng)計學差異不顯著，需進一步擴大樣本量深入研究。以上結(jié)果提示我們在主動脈夾層病變，特別是主動脈B型夾層病變診治過程中，重視通過99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像早期評估腎功能損害，注重對引起患者分腎功能受損的腎血管病變干預治療，改善患者的預后。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，樣本量小，有待于進一步擴大樣本量，精準評估主動脈夾層患者腎功能損害。另外，在隨后的研究中，隨訪不同分型主動脈夾層患者的預后及腎功能變化，觀察腎動脈顯像對于預后評估的價值及在診療計劃中的指導意義，也是我們進一步的研究目標。