李彎月，錢寶延，莊衛(wèi)生，蔡西國(guó)，史智君，鄒麗麗，馬玉娟

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾?。?］，不僅會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形和軀體活動(dòng)功能障礙［2］，還增加了心血管事件的發(fā)生率以及全因死亡率，增加了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-5］。目前臨床治療方法很多，但療效不確定［6］。自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療KOA 取得良好的效果[7-8]，但臨床操作中，及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)報(bào)道，多數(shù)患者注射PRP 后存在局部短暫的酸脹不適感［9-10］，而針灸療法是治療KOA 的常用方法［11］，但兩者結(jié)合是否可以取得更好的近期及遠(yuǎn)期效果仍有待驗(yàn)證,本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)自體富血小板血漿（PRP）注射聯(lián)合電針治療對(duì)KOA 的療效進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年6月在河南省人民醫(yī)院康復(fù)科門診及住院治療的KOA 患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～70 歲；符合中華骨科雜志骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；慢性膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹＞4 個(gè)月；X 線評(píng)估結(jié)果符合Kellgren-Lawrence 分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；有較好的治療欲望及良好的家庭支持；患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤性疾病、嚴(yán)重心血管疾病、感染等；近期服用過(guò)抗凝劑、免疫抑制劑等藥物；近期有膝關(guān)節(jié)鏡或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；血小板＜150×109/L，嚴(yán)重凝血障礙者；孕婦、哺乳期婦女；注射局部皮膚潰爛。按隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。隨訪過(guò)程中觀察組有1 例患者脫落，對(duì)照組有2例患者脫落，脫落原因有采取其他療法和失去聯(lián)系等原因。最終有57 例患者完成本研究，2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法 在專門無(wú)菌操作室和嚴(yán)格無(wú)菌操作下，抽取枸櫞酸鈉抗凝劑2ml（生產(chǎn)批號(hào)：90228266，四川南格爾生物科技有限公司），抽取患者肘正中靜脈血18mL，混勻后以二次離心法制備PRP，將全血置入高速離心機(jī)（型號(hào)H1850，湖南湘儀離心機(jī)儀器有限公司），第1次離心力為200g，離心半徑為11cm，時(shí)間為10min；第2次離心力為200g，離心半徑為11cm，時(shí)間為20min。首次離心后，全血分為3 層，取上清、交界層及交界層下3mm 紅細(xì)胞行第2 次離心，離心完成后吸除上層3/4貧血小板血漿，剩余約4ml即為PRP。用5ml無(wú)菌注射器（塑料性質(zhì)、可更換針頭，生產(chǎn)批號(hào)：20100031，山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司）抽取富血小板血漿備用。觀察組用局部PRP 注射聯(lián)合電針治療，操作方法：患者取仰臥位，患膝微屈，下墊薄枕，充分暴露注射部位，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在肌骨超聲機(jī)器（型號(hào)Sonimage HS1 Plus,柯尼卡美能達(dá)株式會(huì)社）引導(dǎo)下由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在患膝髕上囊部位注射PRP，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積液時(shí)可先抽出部分積液后將4ml-PRP 注射入膝關(guān)節(jié)。注射后碘伏棉簽按壓止血，無(wú)菌紗布覆蓋注射部位。每周1 次，患者治療后即刻被動(dòng)屈伸患者膝關(guān)節(jié)3～5 次，囑患者休息24h，3d 內(nèi)忌注射部位觸水，防止感染；1 周內(nèi)避免過(guò)度負(fù)重行走及劇烈活動(dòng)。PRP 注射后6h 給予針灸治療，取穴：血海、犢鼻、梁丘、陽(yáng)陵泉、曲泉、太溪、絕骨，均采用0.30mm×40mm 針灸針（生產(chǎn)批號(hào)：174541，無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司），采用電子針療儀加電（生產(chǎn)批號(hào)：20172270675，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），疏密波，每天1 次，每周5 次，劑量以病人耐受為度。對(duì)照組僅用局部PRP 注射，方法同觀察組，治療由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，2 組患者均連續(xù)治療3 周。

1.3 評(píng)定方法 分別于治療前后、治療后3 個(gè)月隨訪時(shí)，由同一位經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)分組不知情的康復(fù)醫(yī)師采用以下評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。①視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，分?jǐn)?shù)為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高患者的疼痛越嚴(yán)重；②美國(guó)西部Ontario 與Mc-Master 大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the western Ontario and McMaster university of orthopedic index，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)），分?jǐn)?shù)為0～240 分，從各個(gè)方面評(píng)估患者的健康和功能，包括：疼痛程度（5 個(gè)問(wèn)題），關(guān)節(jié)僵硬的嚴(yán)重程度（2 個(gè)問(wèn)題）和日常生活活動(dòng)（17 個(gè)問(wèn)題），分?jǐn)?shù)越低代表情況越好，痛苦越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以-x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2 組患者VAS 及WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3 周及治療后3 個(gè)月隨訪時(shí)，2 組患者VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較治療前均明顯降低(均P＜0.01)，且觀察組2 項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較均更低(均P＜0.01),見(jiàn)表2～3。

3 討論

KOA 是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變和骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的非感染性關(guān)節(jié)炎癥，目前治療方法眾多［12］，但是由于透明軟骨的獨(dú)特結(jié)構(gòu)和功能及其固有的低愈合性質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨損傷和變性往往難以逆轉(zhuǎn)[13-15]，目前研究正在關(guān)注阻止或逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)損傷的可能性，以保持正常結(jié)構(gòu)平衡，避免或至少延遲對(duì)更多侵入性外科手術(shù)的需求。

軟骨再生研究的一個(gè)領(lǐng)域是PRP，PRP 是全血中的血漿成分，經(jīng)過(guò)加工后含有較高濃度的血小板和生長(zhǎng)因子[16-17]。其治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基本原理是基于生長(zhǎng)因子的活性，生長(zhǎng)因子是多種多肽，其在調(diào)節(jié)多種細(xì)胞（包括軟骨細(xì)胞）的行為中具有重要作用。許多生長(zhǎng)因子參與關(guān)節(jié)軟骨的調(diào)節(jié)，是軟骨再生過(guò)程中最重要的因素之一[18-19]。PRP 作為干細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)劑和軟骨細(xì)胞分化因子起到軟骨修復(fù)的作用[20-23]，從而改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)應(yīng)力，重建生物力學(xué)平衡。但PRP 注射后患者會(huì)出現(xiàn)短暫的酸脹不適反應(yīng)，其可能的機(jī)制為注射后的PRP 被激活后，通過(guò)血小板中的α 顆粒脫顆粒釋放大量生長(zhǎng)因子，其刺激生物炎癥反應(yīng)并促進(jìn)修復(fù)，從而進(jìn)一步募集并激活循環(huán)來(lái)源的細(xì)胞，這一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)造成的酸脹不適感，一般呈自限性，2d內(nèi)可自行緩解[24-25]。

表2 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較 分，±s

表2 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較 分，±s

組別觀察組（n=29）對(duì)照組（n=28）治療前6.72±0.70治療后3.48±0.64治療后3 個(gè)月3.45±0.69 F P 225.693＜0.001 6.82±0.67-0.535＞0.050 4.04±0.64-3.285＜0.010 4.07±0.60-3.635＜0.010 134.947＜0.001 t P

表3 2 組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較 分，±s

表3 2 組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較 分，±s

組別觀察組（n=29）對(duì)照組（n=28）F 治療前160.34±27.06 170.57±18.84-1.650＞0.050治療后92.03±22.09 107.43±14.58-3.093＜0.010治療后3 個(gè)月92.76±22.26 112.50±16.61-3.784＜0.001 P 78.662 95.393＜0.001＜0.001 t P

膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年人，其內(nèi)因多為肝腎虧虛，“肝主筋、腎主骨”，肝腎不足則筋脈、骨胳失養(yǎng)，致風(fēng)寒濕邪易侵入筋脈骨骼、瘀阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行失暢而最終導(dǎo)致疼痛，活動(dòng)不利。治療以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒為主[26]。針灸取穴血?？苫钛a(bǔ)血，太溪為腎之原穴可補(bǔ)益肝腎，絕骨乃骨之會(huì)可補(bǔ)骨生髓，犢鼻、梁丘、陽(yáng)陵泉、曲泉為局部取穴，針效可直達(dá)病所；電針有針刺和電刺激的雙重作用，可緩解肌肉痙攣，改善局部循環(huán)，促進(jìn)無(wú)菌炎癥的吸收，因而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)局部疼痛及改善功能的作用。一般采用局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合的方法。

本研究采用局部PRP 注射聯(lián)合電針的方法，探索治療KOA 的有效治療方案，結(jié)果表明：治療后及3 個(gè)月后隨訪，觀察組的VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了KOA 使用PRP 聯(lián)合電針療法可以更好地緩解疼痛和改善功能，雖PRP 注射后的局部脹痛感呈自限性，一般可自行緩解，但觀察組聯(lián)合電針治療，脹痛感消失更快，患者痛苦更少，PRP 注射與電針治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，起到相輔相成的效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

綜上所述，自體富血小板血漿注射聯(lián)合電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得良好的臨床效果，其療效優(yōu)于單純的自體富血小板血漿注射。本研究也有一些局限性，包括隨訪期較短，且研究缺乏安慰劑對(duì)照組，未能做到雙盲隨機(jī)對(duì)照等。進(jìn)一步的研究可進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、設(shè)置安慰劑組、擴(kuò)大樣本量、多中心研究等進(jìn)行更深一步的探討。