李 斌 劉愛(ài)軍 楊 明 范祥明 蘇俊武

1.新型冠狀病毒(nCoV-2019)流行病學(xué)

2019年12月初，1例患者在武漢市被診斷患有罕見(jiàn)肺炎[1]。接著從患者的支氣管肺泡灌洗液中采集樣本，基因組測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)潛在病因是一種新型冠狀病毒，稱之為2019年新型冠狀病毒(nCoV-2019)[2]。WHO將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)。nCoV-2019是新型的人畜共患病冠狀病毒，屬于β屬的冠狀病毒?；蚪M測(cè)序發(fā)現(xiàn)蝙蝠冠狀病毒中有一個(gè)短的RdRp區(qū)域，稱為蝙蝠冠狀病毒RaTG13，而nCoV-2019在整個(gè)基因組中與RaTG13非常相似，整體基因組序列一致性為96.2%[2]。另外對(duì)比與SARS-CoV僅有79.5%的序列相似，與MERS病毒的同源性達(dá)到約50%，分析表明COVID-19與人類嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)相關(guān)的β冠狀病毒截然不同，而且2019-nCoV受體結(jié)合蛋白刺突(S)基因與其他CoVs高度不同，因此推測(cè)nCoV-2019來(lái)源于蝙蝠[4-5]。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]明確了其流行病學(xué)特點(diǎn)：新型冠狀病毒感染者是主要傳染源，無(wú)癥狀的感染者也可能成為傳染源；目前主要的傳播途徑除了呼吸道飛沫和密切接觸傳播外，最新新增一條即在相封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，糞-口傳播和母嬰傳播有待進(jìn)一步證實(shí)；人群普通易感。根據(jù)臨床癥狀將患者分為輕型、普通型、重型和危重型。

早期的病例以中老年為主[4]，后期亦發(fā)現(xiàn)兒童甚至嬰幼兒感染的病例。目前流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為nCoV-2019潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。對(duì)最早期感染的425例患者進(jìn)行流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)平均潛伏期為5.2 d(95%CI: 4.1～7.0)，分布的第95個(gè)百分位數(shù)為12.5 d，根據(jù)此研究提出可以為暴露者提供14天的醫(yī)學(xué)觀察期或隔離[5]。

患者的典型臨床癥狀是發(fā)燒，干咳，乏力為主[4]，少數(shù)可出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀?；颊叱３霈F(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、乳酸脫氫酶升高等實(shí)驗(yàn)室檢查改變。鼻咽拭子、痰和下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸即可明確診斷。感染患者常出現(xiàn)典型的胸部影像學(xué)改變：多發(fā)小斑片影或雙肺多發(fā)磨玻璃影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變[6]。重癥患者可在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。

2.nCoV-2019與ACE2

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II(ACE2)被稱為SARS-CoV14的細(xì)胞受體。為了確定nCoV-2019是否還使用ACE2作為受體進(jìn)入細(xì)胞，Zhou等[2]使用了表達(dá)或不表達(dá)ACE2蛋白的人類，馬蹄蝠，貓，豬和小鼠的HeLa細(xì)胞進(jìn)行了病毒感染性研究，結(jié)果顯示nCoV-2019能夠進(jìn)入使除小鼠外的所有表達(dá)ACE2的細(xì)胞，而不含ACE2的細(xì)胞則不法進(jìn)入，表明ACE2很可能是nCoV-2019進(jìn)入細(xì)胞的受體，另外還對(duì)其他的冠狀病毒受體進(jìn)行研究未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果。Xu等[7]也通過(guò)對(duì)新型冠狀病毒刺突蛋白進(jìn)行建模來(lái)驗(yàn)證nCoV-2019的受體，發(fā)現(xiàn)ACE2可能時(shí)該病毒的受體。已證實(shí)ACE2在人體的72個(gè)組織中均有表達(dá)，在肺組織中ACE2主要在I型(AT1)和II型(AT2)肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)有表達(dá)。Zhao等[8]對(duì)8例肺移植供體肺組織中的43 134個(gè)細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)，ACE2在所有肺細(xì)胞的中表達(dá)比例只有0.64%，大部分表達(dá)ACE2的細(xì)胞是AT2細(xì)胞(平均83%)，其他還有AT1細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。與無(wú)表達(dá)ACE2的AT2相比，表達(dá)ACE2的AT2細(xì)胞內(nèi)檢測(cè)到病毒復(fù)制相關(guān)基因的表達(dá)量明顯增加。雄性供體中表達(dá)ACE2的細(xì)胞比例明顯高于雌性(1.66%vs. 0.41%)，ACE2的分布情況雄性也較雌性廣，這或許能解釋為什么大多數(shù)確診的nCoV-2019感染患者均為男性。還有一個(gè)有趣的結(jié)果就是亞洲捐獻(xiàn)者比白人和非裔美國(guó)人捐獻(xiàn)者具有更高的ACE2表達(dá)細(xì)胞比例(2.50%vs. 0.47%), 這也可能能解釋nCoV-2019和SARS-Cov爆發(fā)和擴(kuò)散主要集中在亞洲地區(qū)的現(xiàn)象。

研究發(fā)現(xiàn)，ACE2對(duì)肺損傷具有保護(hù)作用，肺損傷時(shí)ACE2表達(dá)下調(diào)，肺部出現(xiàn)明顯的病理改變，炎癥指標(biāo)表達(dá)明顯增加，而給小鼠注射ACE2后，肺功能和肺部病理?yè)p傷情況得到明顯改善，并伴有炎癥的減輕，細(xì)胞層面也得到同樣的結(jié)果。冠狀病毒(SARS)感染后，可通過(guò)其刺突蛋白(S蛋白)與ACE2受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞，然后下調(diào)ACE2，這被認(rèn)為是引起肺損傷得始因[9]。對(duì)于ACE2基因敲除小鼠，出現(xiàn)了嚴(yán)重的ARDS/急性肺損傷的表現(xiàn)：血管通透性增加、肺水腫加重、中性粒細(xì)胞積聚、肺功能進(jìn)行性惡化。

但是新冠肺炎與SARS不同，SARS起病急，肺部反應(yīng)快且嚴(yán)重，而新冠肺炎初期往往癥狀較輕，后期出現(xiàn)肺部情況的快速惡化。研究發(fā)現(xiàn)因出現(xiàn)呼吸困難需要進(jìn)入ICU治療的患者，相比與非ICU治療的患者ICU患者的血漿IL2，IL7，IL10，GSCF，IP10，MCP1，MIP1A和TNFα更高[4]。結(jié)合近期關(guān)于nCoV-2019感染者樣本的研究，推測(cè)新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制可能是nCoV-2019通過(guò)ACE2受體感染后導(dǎo)致的一系列炎癥瀑布反應(yīng)進(jìn)一步加重了肺部的損傷。但具體的機(jī)制則需要進(jìn)一步詳細(xì)的研究證實(shí)。

3.新冠肺炎疫情與心血管疾病

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組對(duì)截至到2月11日中國(guó)內(nèi)地所有COVID-19共計(jì)72 314例：確診44 672例(61.8%)，疑似16 186例(22.4%)，臨床診斷10 567例(14.6%)，呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性但無(wú)癥狀感染者889例(1.2%)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行流行病學(xué)描述和分析。在確診的病例中，大多數(shù)年齡在30～79歲間(86.6%)，51.4%為男性，湖北省占74.7%，80.9%屬于輕/中癥，共1 023例死亡，粗病死率為2.3%，80歲以上年齡組死亡率最高為14.8%，男性死亡率為2.8%，女性為1.7%，未報(bào)告合并癥患者的死亡率為0.9%，有合并癥患者的病死率明顯升高，心血管疾病患者為10.5%，糖尿病為7.3%，慢性呼吸道疾病為6.3%，高血壓病6%，癌癥5.6%。其中1 716例醫(yī)務(wù)人員感染，死亡5例，粗死亡率為0.3%[10]。在上述數(shù)據(jù)死亡率占比中合并心血管疾病和高血壓既往史的患者占16.5%，因心血管疾病往往合并心血管急重癥患者(如：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺栓塞等)，在治療時(shí)有黃金窗口期，但是新型冠狀病毒感染的確診往往需要較長(zhǎng)時(shí)間，因此對(duì)于合并心血管疾病患者在診療過(guò)程中具有一定的特殊性，應(yīng)該如何決策，即在第一時(shí)間救治患者的情況保證診療過(guò)程和醫(yī)務(wù)人員的安全。

現(xiàn)綜合國(guó)內(nèi)外發(fā)表文獻(xiàn)、已成文的國(guó)內(nèi)專家共識(shí)和專家建議整理了心血管相關(guān)疾病在新冠肺炎疫情期間管理和診治策略的相關(guān)內(nèi)容：

4.合并高血壓的管理和診治策略

ACE2的另一個(gè)主要功能就是在調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)中起負(fù)調(diào)節(jié)功能，其機(jī)制是ACE2將血管緊張素II(AngII)降解為血管緊張素1-7，從而抵消腎素引起的升壓作用。因此對(duì)于nCoV-2019感染患者合并高血壓時(shí)，治療變得棘手。世界高血壓聯(lián)盟前主席、中國(guó)高血壓聯(lián)盟終身名譽(yù)主席、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院劉力生教授聯(lián)合國(guó)內(nèi)外專家針對(duì)新冠肺炎合并高血壓的患者提出了治療上的建議：①輕型普通新冠肺炎合并高血壓患者，考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)和利尿劑，改用鈣拮抗劑(CCB)；②重癥新冠肺炎合并高血壓患者，應(yīng)立即停用ACEI、ARB和利尿劑，改用直接腎素抑制劑阿利吉倫(aliskiren)和/或CCB；③危重型新冠肺炎患者合并呼吸窘迫或神經(jīng)血管性水腫時(shí)，建議一線醫(yī)生選擇合適病例使用緩激肽(bradykinin，BK2)受體阻滯劑lcatibant；④直接腎素抑制劑阿利吉倫，服藥劑量與用法：150～300 mg，口服，每日一次；⑤已發(fā)生低血壓的新冠肺炎高血壓患者應(yīng)停用降血壓藥物；⑥非新冠肺炎的其他高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)家庭自我血壓監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服藥，不要隨意改變?cè)兄委煼桨富蛲Ｓ媒祲核幬?圖1)。

圖1 劉力生教授等專家關(guān)于新冠肺炎患者的血壓管理建議(圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò))

而近期在《中華高血壓雜志》在線發(fā)表的題為“合并新型冠狀病毒性肺炎的高血壓患者能否使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑？”的文章[11]，8位國(guó)內(nèi)專家表達(dá)了不同的觀點(diǎn)。他們認(rèn)為目前尚不清楚新型冠狀病毒感染后ACE2下調(diào)對(duì)高血壓患者在易感性、臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面影響的差異。使用或未使用腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑在感染風(fēng)險(xiǎn)、臨床分型和死亡率方面是否有差異？使用RAS抑制劑增加ACE2水平是保護(hù)作用更大還是損害作用更大？ACEI或ARB對(duì)ACE/ACE2平衡的影響有多大？他們認(rèn)為這些問(wèn)題還需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)。對(duì)于在是否停用RAS抑制劑臨床和基礎(chǔ)研究證據(jù)不足的情況下，如果驟然停藥或換藥，可能增加其他風(fēng)險(xiǎn)，他們認(rèn)為維持血壓的長(zhǎng)期平穩(wěn)控制是最重要的。并且還需要進(jìn)一步比較用或不用此類藥物，以及停藥與未停藥患者新冠肺炎患病風(fēng)險(xiǎn)、重癥比率、急性呼吸窘迫、重癥心肌炎的發(fā)病情況等。而關(guān)于ACEI和ARB 能有效降壓和保護(hù)心血管系統(tǒng)的證據(jù)很充分。因此他們推薦：新冠肺炎疫情期間高血壓患者仍應(yīng)按現(xiàn)有指南接受規(guī)范化治療，包括繼續(xù)服用ACEI和ARB。合并新冠肺炎的高血壓患者應(yīng)根據(jù)臨床分型、個(gè)體化的制定治療策略，對(duì)于輕型和普通型患者如果一直在服用ACEI或ARB，可以繼續(xù)使用，而重型和危重型患者應(yīng)根據(jù)生命體征、血液動(dòng)力學(xué)、靶器官損害等情況決定治療方案的選擇。從未使用過(guò)ACEI的新診斷新冠肺炎的高血壓患者，可避免使用ACEI，以免干擾對(duì)呼吸道癥狀的判斷。

5.合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的管理和診治策略

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是引起胸痛的常見(jiàn)原因之一，包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)。急性心肌梗死因發(fā)病急、致死性高、最佳救治窗口期短，因此治療需要爭(zhēng)分奪秒。但新冠病毒感染，因存在較長(zhǎng)的潛伏期，送檢標(biāo)本檢測(cè)確診所需等待時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此對(duì)于這部分患者的治療是心血管醫(yī)生遇到的難題。

這部分患者在治療時(shí)需要遵循以下五個(gè)原則。①就近原則：鼓勵(lì)急性心肌梗塞患者就近就診、原地治療，盡量減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)和人員流動(dòng)。②安全防護(hù)原則：原則上伴有發(fā)熱等其他呼吸道癥狀的急性心肌梗死患者在發(fā)熱門診首診，若為疑似2019-nCoV感染病例則收入醫(yī)院隔離病房，待排除2019-nCoV感染后，方可轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房。③溶栓優(yōu)先原則：對(duì)于疑似或確診為2019-nCoV感染的患者，若合并STEMI，原則上應(yīng)就地收入隔離病房，無(wú)溶栓禁忌證者優(yōu)先選擇溶栓治療。有溶栓禁忌證的高?；颊?，評(píng)估感控風(fēng)險(xiǎn)后可在符合感控要求的指定隔離導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房。導(dǎo)管室人員實(shí)行三級(jí)防護(hù)。④定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)原則：對(duì)于病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的2019-nCoV感染患者，合 并急性心肌梗死，若心血管病情尚穩(wěn)定，而以呼吸道癥狀為主的高危患者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委指定的 定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。⑤遠(yuǎn)程會(huì)診原則：鼓勵(lì)各省、市、地區(qū)大型綜合性醫(yī)院心內(nèi)科或心血管專科醫(yī)院?jiǎn)?dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院或傳染病院等?？漆t(yī)院的急性心肌梗死救治[12]。

胸痛中心總部于2020年2月10日共同發(fā)布了《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)》[12]，共識(shí)中針對(duì)確診或疑似新冠肺炎患者合并STEMI和NSTEMI救治流程以及疑似新冠肺炎患者ACS患者需要急診PCI的流程做出了明確的說(shuō)明。

(1)新冠肺炎患者合并STEMI救治流程 完全排除新冠肺炎的STEMI患者?？梢园凑招赝粗行牡某Ｒ?guī)流程進(jìn)行救治；但如首診醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行不具備PCI治療能力，應(yīng)首選靜脈溶栓治療(盡量選用第三代溶栓藥物)，盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)；

疑似/確診的新冠肺炎的STEMI患者。若發(fā)病在12 h之內(nèi)，在首診醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療是首選。溶栓場(chǎng)所可在急診科或者發(fā)熱門診，并做好傳染病防護(hù)的二級(jí)最好三級(jí)防護(hù)下進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療成功的STEMI患者應(yīng)繼續(xù)在隔離病房觀察。后續(xù)根據(jù)新冠肺炎診斷情況安排下一步治療方案，如排除新冠肺炎，則可轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科擇期冠狀動(dòng)脈造影；如確診為新冠肺炎，則轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房安排后續(xù)治療。

針對(duì)溶栓失敗或者具有溶栓禁忌證的患者，須評(píng)估行急診PCI的獲益與醫(yī)患雙方所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)(醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)+患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn))比。如果風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，或雖然PCI獲益較大但患者本人或家屬不同意手術(shù)，或者發(fā)病超過(guò)12 h且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者則轉(zhuǎn)入隔離病房保守治療，進(jìn)一步排查肺炎。如果獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)且患者與家屬均同意手術(shù)，則進(jìn)行急診PCI(圖2)。對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)12 h但仍有胸痛癥狀或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在平衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)后亦可考慮急診PCI治療。

圖2 確診/疑似新冠肺炎合并STEMI時(shí)的再灌注治療策略(圖片來(lái)自《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)》)

(2)確診/疑似新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)的處理流程 在疫情期間，NSTE-ACS患者原則上在首診醫(yī)院以藥物治療為主，同時(shí)進(jìn)行新冠肺炎的排查工作。若藥物治療難以穩(wěn)定的患者建議轉(zhuǎn)診至本地既有冠心病介入條件又是新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治。在評(píng)估NSTE-ACS患者時(shí)，需要根據(jù)診治指南進(jìn)行缺血及出血危險(xiǎn)分層，如果不是缺血極高危，或者即使是缺血極高危但同時(shí)合并出血高危因素，則建議在隔離病房進(jìn)行保守治療；如果是缺血極高危且不具備出血高危風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期患者接受急診PCI治療的獲益顯著大于醫(yī)患雙方的總體風(fēng)險(xiǎn)，則建議在具備隔離條件且符合感控要求的導(dǎo)管室進(jìn)行緊急PCI治療。術(shù)后如果確診為新冠肺炎，則在新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房進(jìn)行后續(xù)治療，排除新冠肺炎者轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)行后續(xù)治療(圖3)。

圖3 確診/疑似新冠肺炎合并NSTE-ACS患者的診療流程圖(圖片來(lái)自《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)》)

(3)疑似新冠肺炎合并ACS患者進(jìn)行急診PCI治療時(shí)必須權(quán)衡患者獲益與醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)慎重做出的決策 因新冠肺炎傳染性強(qiáng)，對(duì)防控要求高。一旦做出需要進(jìn)行急診PCI的決策，除了遵循急診PCI的常規(guī)流程外，關(guān)鍵是做好感染控制工作，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在傳染病防護(hù)的三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行操作(圖4)。醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期有暴露風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)按照防疫規(guī)范實(shí)行隔離，一旦術(shù)后患者確診為新冠肺炎，建議該團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”二周，觀察期間出現(xiàn)異常，及時(shí)上報(bào)并治療。建議具備急診PCI能力的新冠肺炎定點(diǎn)單位，在有條件的情況下，開(kāi)辟專用導(dǎo)管室，統(tǒng)一管理，專門防護(hù)。

6.合并急性主動(dòng)脈夾層的管理和診治策略

《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)》[13]中指出主動(dòng)脈夾層的基本處理流程同上述ACS。因患者需要進(jìn)行增強(qiáng)CTA檢查以確診和評(píng)估患者病情，因此對(duì)于疑似或者確診的新冠肺炎合并主動(dòng)脈夾層患者，CTA檢查環(huán)節(jié)及運(yùn)送環(huán)節(jié)均應(yīng)在二級(jí)以上防護(hù)條件下進(jìn)行。明確診斷為主動(dòng)脈夾層后，根據(jù)主動(dòng)脈夾層類型、生命體征及臨床表現(xiàn)是否穩(wěn)定、所在醫(yī)院是否有具備外科/介入治療條件、是否為新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院、是否有隔離手術(shù)室等綜合考慮后決定。詳細(xì)工作流程見(jiàn)圖5。若基層醫(yī)院在CT及CTA閱片時(shí)遇到困難，可通過(guò)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系建立的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診獲得幫助。

7.合并肺栓塞的管理和診治策略

《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)》[13]中指出對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞的救治，基本原則是盡可能依托具有CTA檢查條件的首診醫(yī)院完成全部診療過(guò)程，即使是高危的肺動(dòng)脈栓塞，亦可在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓治療。因此，原則上不應(yīng)轉(zhuǎn)診。有溶栓禁忌證的高危肺栓塞患者，可以考慮參照ACS的急診PCI流程在嚴(yán)密防護(hù)下實(shí)施介入治療。

8.危重癥新冠肺炎患者體外生命支持-體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)

隨著新冠肺炎患者的逐漸增多，重癥病例數(shù)量呈上升趨勢(shì)，死亡病例亦逐漸增多，主要原因?yàn)樾鹿诜窝字匕Y病例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征，甚至呼吸衰竭。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第6版)[3]建議對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的危重型患者可采用ECMO作為挽救性治療。為了降低危重型肺炎患者的死亡率，指導(dǎo)ECMO在2019-nCoV引起的重癥呼吸衰竭中的應(yīng)用，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專委會(huì)組織專家進(jìn)行商議和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)布《危重型新型冠狀病毒肺炎患者體外生命支持應(yīng)用時(shí)機(jī)及模式選擇的專家建議》[14]。內(nèi)容涉及在新冠肺炎患者中使用ECMO的適應(yīng)癥和禁忌證、使用ECMO治療的時(shí)機(jī)、ECMO模式的選擇。

新冠肺炎患者ECMO使用適應(yīng)癥：危重癥型患者，即在發(fā)病一周左右出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，并引起多器官功能衰竭。新冠肺炎患者ECMO使用(相對(duì))禁忌證：合并無(wú)法恢復(fù)的疾病，如嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，惡性腫瘤晚期等；存在抗凝禁忌證，如新冠肺炎患者引起肝功能衰竭合并嚴(yán)重凝血功能障礙，大出血；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下(FiO2>0.9，P-plat>30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，機(jī)械通氣7天或更長(zhǎng)時(shí)間；年齡：無(wú)特定年齡禁忌證，但考慮隨年齡增長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；伴有嚴(yán)重多器官功能衰竭；如果需要循環(huán)輔助行VA ECMO支持，主動(dòng)脈瓣中-重度關(guān)閉不全，急性主動(dòng)脈夾層也為禁忌證；藥物免疫抑制(中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<400/mm3)；存在周圍大血管解剖畸形或者病變，無(wú)法建立ECMO血管通路。

圖4 疑似新冠肺炎急診PCI工作流程圖(圖片來(lái)自《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)》)

危重型新型冠狀病毒肺炎患者有時(shí)病程進(jìn)展較快，如果患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的ARDS標(biāo)準(zhǔn)治療仍然難以改善低氧狀態(tài)，在缺氧造成多器官損傷或呼吸機(jī)設(shè)置過(guò)高之前及時(shí)啟動(dòng)ECMO。結(jié)合之前相關(guān)臨床研究及國(guó)際體外生命支持組織推薦建議，參考任何原因引起的低氧性呼吸衰竭(原發(fā)性或繼發(fā)性)ECMO時(shí)機(jī)，當(dāng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到或者超過(guò)50%時(shí)，應(yīng)考慮使用ECMO。當(dāng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到或者超過(guò)80%時(shí)，啟動(dòng)ECMO治療。在最優(yōu)的通氣條件下(FiO2≥0.8，潮氣量為6 mL/kg，PEEP≥10 cmH2O)，如果無(wú)禁忌證，且滿足以下條件之一即可啟動(dòng)ECMO。 ECMO治療時(shí)機(jī)：PaO2/FiO2<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超過(guò)3 h；PaO2/FiO2< 80 mmHg 超過(guò)6 h；FiO2=1.0，PaO2/FiO2<100 mmHg；動(dòng)脈pH值<7.25 且PaCO2>60 mmHg 超過(guò)6 h，且呼吸頻率>35次/分；呼吸頻率>35次/分時(shí)，pH值<7.2且平臺(tái)壓>30 cmH2O；嚴(yán)重漏氣綜合征；合并心源性休克或者心臟驟停。

ECMO模式的選擇：根據(jù)輔助目的的不同，即病變器官的不同，ECMO主要有VV(靜脈-靜脈)和VA(靜脈-動(dòng)脈)兩種模式。在新冠肺炎患者中，主要以呼吸功能障礙即呼吸衰竭為主，因此VV ECMO應(yīng)作為首選模式，可采用股靜脈作為引流通路，頸靜脈作為灌注通路建立ECMO循環(huán)，右側(cè)股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈因走行相對(duì)較直作為首選。插管尖端應(yīng)分別放在上、下腔靜脈與右心房交接的位置，避免再循環(huán)，降低ECMO的氧合效率。胸部X片或者經(jīng)胸超聲可用于判斷插管位置。而當(dāng)新冠肺炎患者在呼吸衰竭基礎(chǔ)上同時(shí)合并存在心源性休克或者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，可選用VA ECMO模式。一般選擇股靜脈和股動(dòng)脈作為血管通路。經(jīng)股動(dòng)脈插管的缺點(diǎn)在于容易導(dǎo)致上半身缺氧，靜脈插管選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈，將插管尖端置于右房中部可部分緩解上半身缺氧。如仍不能緩解，可以進(jìn)行VAV ECMO輔助。VAV ECMO模式即在VA模式的基礎(chǔ)上，在右頸內(nèi)靜脈再置入一根插管與ECMO動(dòng)脈環(huán)路相連接，這種模式中動(dòng)脈血液被分成兩部分，分別回輸?shù)接倚姆亢椭鲃?dòng)脈系統(tǒng)，相當(dāng)于聯(lián)合了VA ECMO和VV ECMO在同一個(gè)環(huán)路中，同時(shí)提供心肺支持。

總之，對(duì)于疫情的防控，需要遵守“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)指導(dǎo)、及時(shí)救治”的原則，盡量做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療”，從而控制疫情傳播。國(guó)家發(fā)布的各防控方案和診療方案、不斷更新的疫情相關(guān)流行病學(xué)特點(diǎn)、專家們提供的心血管疾病相關(guān)的共識(shí)和建議等，為我們?cè)谛鹿诜窝滓咔槠陂g能夠安全、有效的完成醫(yī)療救治工作，提高新冠肺炎患者救治率、降低病死率提供了很好的理論依據(jù)。另外希望醫(yī)務(wù)工作人員做好防護(hù)工作，保證安全，早日戰(zhàn)勝疫情。