郭曉莉　曾鴻君　李莉

[摘要]目的 探討品管圈在降低神經(jīng)外科留置尿管患者漏尿發(fā)生率中的應用。方法 回顧性分析2018年1～12月我院神經(jīng)外科收治的606例留置尿管患者漏尿現(xiàn)象的臨床資料，采用品管圈的管理手法對漏尿現(xiàn)況進行分析，針對漏尿原因中沖洗液流速過快、尿管選擇不當、氣囊注水量不當、尿管固定方法等主要因素進行對策擬定及實施。比較改善前后的有形成果及分析無形成果。結(jié)果 患者改善后的漏尿發(fā)生率為10.2%，低于改善前的23.9%;目標達標率為106.2%，進步率為57.3%。團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責任榮譽及QCC手法等無形成果均顯著提升。結(jié)論 開展品管圈活動，能夠有效減少留置尿管漏尿的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]品管圈;神經(jīng)外科;保留尿管;漏尿

[中圖分類號] R69 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0213-04

Application of quality control circle in reducing the incidence of urine leakage in patients with neurosurgical indwelling urethral catheters

GUO Xiao-li? ?ZENG Hong-jun? ?LI Li

Department of Neurosurgery， Shanghai Pudong Hospital， Shanghai? ?201300， China

[Abstract] Objective To explore the application of quality control circle in reducing the incidence of urine leakage in patients with neurosurgical indwelling urethral catheters. Methods The clinical data of 606 cases of indwelling urinary catheter patients admitted to our department from January to December 2018 were retrospectively analyzed， the current situation of urinary leakage was analyzed using quality control circle management. The countermeasures were formulated and implemented based on the main factors such as the excessively fast rinsing fluid flow rate， improper selection of the urinary tube， improper water injection in the airbag and urinary tube fixation methods. The results before and after improvement were compared and no results were analyzed. Results The incidence of urethral catheters after improvement was 10.2%， which was lower than 23.9% before improvement. Target compliance rate was 106.2%， and progress rate was 57.3%. Teamwork， professional knowledge， communication and coordination， activity confidence， responsibility honors and quality control circle techniques had all improved significantly. Conclusion Carrying out quality control circle activities can effectively reduce the occurrence of urine leakage from indwelling urethral catheter.

[Key words] Quality control circle; Neurosurgery department; Indwelling urethral catheter; Urine leakage

神經(jīng)外科的患者大多存在一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴重者會有意識障礙、大小便失禁及生活不能自理的情況，臨床常給予保留導尿來解除尿失禁或尿潴留等排尿問題。留置尿管常發(fā)生漏尿的情況，目前，國內(nèi)保留導尿的漏尿原因多樣，漏尿發(fā)生率為5.3%～28.6%[1]，干預措施主要從患者、尿管選擇及氣囊注水量以及留置尿管后的護理3大方面進行。漏尿不僅增加了患者的痛苦，也增加了尿路感染、失禁性皮炎、壓瘡的風險[2]，同時經(jīng)常更換被褥床單增加了護士的工作量和護理成本。護士需要將漏尿的原因及時找出，并實行對應護理干預，避免尿液外漏，預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為了規(guī)范導尿管護理行為，避免漏尿的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理品牌科室，我科將品管圈質(zhì)量改進工作應用于降低留置尿管患者漏尿發(fā)生率的實踐中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1～12月我院神經(jīng)外科收治的606例留置尿管患者漏尿現(xiàn)象的臨床資料，采用品管圈的管理手法對漏尿現(xiàn)況進行分析。其中女289例，男317例;年齡12～93歲，平均（57.9±2.6）歲;住院時間8～75 d，平均（28±2.3）d;腦出血267例，重型顱腦外傷226例，腦腫瘤113例。病例均采取無菌導尿技術(shù)留置尿管，采用山東百多安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Branden一次性使用無菌（雙腔型）導尿管16-22F，留置時間為4～75 d，平均（25.2±3.1）d。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2建立品管圈方案

1.2.1成立品管圈活動小組? 確定活動主題按“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[3]，成立品管圈活動小組，由護士長擔任輔導員，1名資深護士擔任圈長，7名責任護士任圈員，召開圈會議，全體圈員頭腦風暴，投票表決，最終將圈名定為“同心圈”，代表“護患同心，健康同行”之意，并設圈徽。圈員提出科室現(xiàn)存的6個護理問題，通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度進行主題評價[4]，最終確定品管圈活動主題為“降低保留導尿患者漏尿發(fā)生率”。衡量指標為漏尿發(fā)生率，即留置尿管患者漏尿例數(shù)占留置尿管患者總數(shù)的百分比。

1.2.2擬定活動計劃? 品管圈活動時間共12個月。2018年1～3月：成立小組、選定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設定目標;4～10月：要因確認、制定對策、實施對策并探討;11～12月：效果確認、對策標準化、資料整理。每周活動1次，每月召開圈會議1次。

1.2.3現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析? 制作查檢表調(diào)查2018年1～3月，我院神經(jīng)外科所有保留導尿109例，發(fā)生漏尿26次，漏尿的現(xiàn)狀值=漏尿總次數(shù)/保留導尿總例數(shù)×100%=26/109×100%≈23.9%。全體圈員以頭腦風暴的方式，針對流程圖中的改善范圍，列出各項可能造成漏尿發(fā)生的原因（表1）。繪制了保留導尿技術(shù)的流程圖，借此找出容易造成導尿管發(fā)生漏尿的改善范圍。根據(jù)80/20原理[5]，改善累計百分比80.7%的問題即可對本次主題起到改善作用。將這幾項的問題繪制魚骨圖來進行解析，以獲得影響問題點發(fā)生的主要原因。根據(jù)魚骨圖選出了末端原因，由全體圈員對末端原因進行評分，再根據(jù)80/20法則選出主要原因。針對所選出的要因，設計出真因驗證查檢表，再根據(jù)數(shù)據(jù)繪制出柏拉圖。最終選出的漏尿真因為：沖洗液流速過快，尿管選擇不當，氣囊注水量不當，尿管固定方法不合理。

1.2.4目標設定? 基于品管圈每個成員的年資、學歷、年齡、品管圈經(jīng)驗等評分計算圈能力，據(jù)品管圈相關(guān)公式計算[6]，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=23.9%-（23.9%×60.0%×76.9%）≈11.0%。本期品管圈改善成效計算公式：目標達標率=[（改善后-改善前）/（目標值-改善前）]×100%;進步率=[（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)]×100%。

1.3對策擬定

1.3.1制訂相應的護理對策? 針對以上4個真因，全體圈員分別查閱相關(guān)資料，采用頭腦風暴法，進行分析討論，針對原因，制訂相應的護理對策，圈員對每一對策方案，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行評價，計分方式具體如下。優(yōu)：5分;可：3分;差：1分。以80/20定律總分96分以上判定為采行對策，具體措施如下。①對膀胱沖洗患者設固定膀胱沖洗專用輸液架，在輸液架上60 cm處做標記。每次膀沖輸液架升高至標記處，夾閉尿管后在輸液架上做醒目標識，以提醒護士及時放尿。盡量遵照生理排尿反射進行排尿，開放尿管排盡尿液后再夾管。對于意識不清者，開始時盡早放尿，待患者適應后可適當延長放尿時間，但在應用利尿劑或大量輸液時應適當縮短放尿時間，在給患者進行膀胱沖洗時，滴速一般控制60～80滴/min[7]。以上措施仍不能改善漏尿問題者，更換三腔型尿管。②導尿管型號選擇及氣囊注水個性化。完善導尿操作流程，導尿前先進行仔細的評估，結(jié)合患者的年齡、性別、病情等進行綜合分析患者的尿道情況[8]，如男性有前列腺肥大者，選擇較小型號導尿管，以F12-F16號為宜，老年女性患者選擇較大型號的尿管選F18號及以上型號。每次更換尿管前要先確認原尿管型號，更換的尿管與前一次相同或稍粗一些。導尿時檢查氣囊質(zhì)量，一般氣囊注水量15 ml，年齡較大者（特別是女性）、尿道口松弛者氣囊注水20 ml能有效防止漏尿[9]。③尿管近端膠布交叉牽拉式固定法。將尿管輕度牽拉進行外固定，可以減輕尿道張力，也可以避免尿道松弛者氣囊與尿道口閉合不緊密導致漏尿[10]。男性患者進行大腿外側(cè)固定;女性患者進行大腿內(nèi)側(cè)固定，預防各種原因如便秘、咳嗽、尿管引流不暢、尿管插入過深導致膀胱內(nèi)壓增高或痙攣而產(chǎn)生漏尿。

1.3.2護理對策的實施? 按照建立好的標準化流程由輔導員組織對全科護士進行規(guī)范的留置導尿操作的示范及相關(guān)護理對策培訓。加強質(zhì)控，采用圈員、圈長、輔導員三級質(zhì)控的方法[11]，每月檢查督導科室對留置尿管患者護理措施落實情況，內(nèi)容包括膀胱沖洗規(guī)程、導尿的操作、導尿管型號、氣囊注水量、尿管有無阻塞扭曲等情況，對沒有落實到位者及時督促。通過對執(zhí)行情況的督導及發(fā)生漏尿情況的觀察及記錄進行反饋。針對新的問題，及時制訂新的對策，按照PDCA循環(huán)的程序，不斷進行改進，以達到最佳的效果。

2結(jié)果

2.1有形成果

改善后的漏尿發(fā)生率為10.2%，低于改善前的23.9%（表2）?？紤]到改善前后的樣本量不同，采用差錯發(fā)生率繪制柏拉圖，比較得知，造成保留導尿患者漏尿發(fā)生的原因皆有所下降。本期品管圈改善成效，目標達標率為106.2%，進步率為57.3%。

2.2無形成果

改善前后的各項無形成果都有所提升，通過品管圈課程的培訓，輔導員對品管圈各大步驟的一對一輔導，定期開圈會、與科室成員交流，利用了頭腦風暴等方法使團隊協(xié)作精神提升的最快，同時圈員的專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責任榮譽及QCC手法等無形成果均有所提升（圖1）。

3討論

隨著患者對醫(yī)療需求日漸增長及護理學科自身的不斷細化及深入，持續(xù)改進和發(fā)展護理服務質(zhì)量為護理質(zhì)量管理的熱點。在這樣的背景下，各國的管理理論，管理新觀念、新方法、新工具層出不窮。選擇一個具有計劃性、綜合性和持續(xù)性的質(zhì)量管理工具，對于持續(xù)深化“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心”的管理具有十分重要的意義。留置導尿是臨床上最常見的一項護理技術(shù)，25%～30%的住院患者使用，部分患者需長期留置導尿管[12]。留置導尿管的過程中部分患者會出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象。品管圈活動是現(xiàn)代化護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，通過科學的方法，找出護理工作中問題的主要原因，針對原因提出解決方案，再有針對性的解決這些問題[13]。不僅解決了患者迫切需求的問題和護理工作中的難題，保證護理安全，提高護士參與質(zhì)量管理及分析、解決問題的能力，發(fā)揮護士工作的主觀能動性[14]。

開展品管圈活動后，漏尿發(fā)生率降低，大部分患者品不再出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，少數(shù)患者間斷出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，個別患者仍持續(xù)有漏尿現(xiàn)象存在，但較之前程度有所減輕。圈員認真執(zhí)行留置尿管的標準流程，操作規(guī)范化、統(tǒng)一化，操作中發(fā)現(xiàn)的問題實施循環(huán)管理，杜絕漏尿問題再度發(fā)生，發(fā)生漏尿次數(shù)明顯減少。這對于患者而言，保持皮膚清潔干燥，減輕不舒適感，減少尿路感染的可能性，避免失禁性皮炎和壓力性損傷等并發(fā)癥[15];對于護士而言，減少不必要的重復工作，提高工作效率，提高護士的整體素質(zhì)。本研究的品管圈并未就此結(jié)束，而是持續(xù)關(guān)注著每個月保留導尿患者漏尿發(fā)生率;每個月都進行漏尿原因分析及措施改善，通過同心圈效果追蹤推移圖來監(jiān)測和記錄漏尿發(fā)生率每月均有所下降，改善過程循序漸進。

綜上所述，開展品管圈活動，能夠有效減少留置尿管漏尿的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]王書云.留置氣囊導尿管過程中漏尿的原因分析與護理對策[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2016，3（16）：3253-3254.

[2]王晉麗.腦卒中患者留置導尿管漏尿原因分析及護理干預[J].基礎醫(yī)學論壇，2017，21（11）：1417-1418.

[3]劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈活動綜述[J].中國醫(yī)院，2015，19（7）：1-3.

[4]林郁清，史定妹.護理品管圈實施中存在的問題及對策[J].醫(yī)院管理論壇，2014，31（10）：51-52.

[5]謝文，周鳳禪，鄭志惠，等.品質(zhì)圈活動在護理質(zhì)量管理中的作用[J].護士進修雜志，1999，14（12）：15-16.

[6]周繡玲，謝侑伶.質(zhì)量測量指標在護理品質(zhì)管理中的應用[J].中國護理管理，2016，16（9）：1165-1168.

[7]李銀玲.長期留置尿管膀胱沖洗間隔時間對泌尿系感染的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：303-304.

[8]陳沫.老年男性腦梗死患者長期留置尿管漏尿現(xiàn)象觀察及處理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（23）：132-133.

[9]蘇麗芳，劉靜，馮翠菊.導尿管伴隨性尿路感染細菌學檢測的樣本采集與護理[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（8）：193-195.

[10]王晶.系統(tǒng)護理干預對神經(jīng)內(nèi)科留置導尿患者漏尿的預防效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2018，3（10）：178-179.

[11]紀艷菊，鄭雷雷.品管圈對于提升護理管理質(zhì)量的效果研究[J].當代醫(yī)學，2015，（1）：17-18.

[12]蔡詠梅.護理干預對神經(jīng)內(nèi)科留置導尿患者漏尿的預防效果[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（13）：106-107.

[13]韓通，何凌霄，王英麗，等.2003年—2013年國內(nèi)護理工作中品管圈應用的文獻計量學分析[J].護理研究，2015， 29（9A）：3172-3174.

[14]吳厚淑，袁茜.品管圈活動在護理領域中的研究進展[J].實用臨床護理雜志，2019，4（5）：188-189.

[15]呂鑫.研究內(nèi)科老年患者留置氣囊導尿管漏尿原因及防護對策[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（8）：96-97.

（收稿日期：2019-07-29? 本文編輯：劉克明）