呂瑛,吳耀持,張峻峰,鄭明岳,陸天宸

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233;2.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學“腰痛”“腰腿痛”范疇,臨床以腰痛和下肢疼痛、麻木及腰部和下肢活動障礙為主要癥狀,中央型腰椎間盤突出癥為臨床常見的一種類型,其發(fā)生率為5.4%～33.4%。中央型腰椎間盤突出癥因其椎間盤朝正后方突出,可不伴神經(jīng)根壓迫癥狀而發(fā)病隱匿,但一旦發(fā)病,可出現(xiàn)腰部強直板滯、活動受限、二便失調等癥狀,大大降低患者的生活質量,并且為患者的遠期身體情況帶來很大的不利影響。本研究通過電針結合杵針治療中央型腰椎間盤突出癥,杵針治療可以減少患者對針刺的恐懼以及治療過程中持續(xù)保持相同體位的疲憊感,并且臨床療效肯定,療程結束后分析治療期間JOA評分和VAS評分變化來評價臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年9月間上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院針推傷科門診腰椎間盤突出癥患者118例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組59例和觀察組59例。兩組性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人名共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中“腰腿痛”診斷標準及證候分類。

CT分型診斷根據(jù)《現(xiàn)代全身CT診斷學》[2]中的椎間盤分型和診斷要求,分為中央型突出型、外側型突出型、旁中央型突出型、纖維環(huán)膨出型。突出程度Ⅰ度為突出物居中但以一側為主,伸展已過中線2 mm;Ⅱ度為突出物居中但以一側為主,伸展已過中線4 mm;Ⅲ度為突出物居中,伸展至兩側。

1.3 納入標準

①符合中央型腰椎間盤突出癥診斷標準和證候分類標準,并且突出程度在Ⅱ度以下患者;②年齡15～40歲,性別不限;③出現(xiàn)腰部疼痛或腰痛伴單側/雙側下肢麻木、牽滯、酸痛等癥狀或單純下肢癥狀者;④于入組前2個月內未接受任何關于腰椎間盤突出癥的藥物、針刺及其他治療者;⑤愿意于接受本研究治療過程中停用其他療法;⑥自愿加入本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷和納入標準者;②治療前已服用治療腰椎間盤突出癥藥物者;③雙下肢均出現(xiàn)麻木、牽滯、酸痛等癥狀者;④妊娠期及哺乳期婦女、習慣性暈針史及對電針刺激過度敏感者;⑤L3-4及其以上高位節(jié)段腰椎間盤突出癥,手術后復發(fā)性腰椎間盤突出癥;⑥無癥狀腰椎間盤突出癥,非椎間盤源性腰腿痛;⑦腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征、脊髓圓錐綜合征;⑧合并腰椎腫瘤或結核、Ⅱ度以上腰椎滑脫、強直性脊柱炎、嚴重骨質疏松癥;⑨合并嚴重高血壓病、心臟病及其他器官或系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾患,精神病患者;⑩有全身性免疫系統(tǒng)疾病和其他急、慢性感染而同時應用如糖皮質激素類可能影響結果判定的藥物者。

1.5 剔除標準

①患者由于暈針、疼痛加重等嚴重不良事件、不良反應或者在受試過程中依從性差,不能堅持治療,無法判定療效或治療過程中主動退出,資料不全者;②治療過程中自行服用其他與治療本病相關或有較大影響的藥物,或合并其他療法,影響本試驗的有效性。

2 治療方法

2.1 對照組

主穴取命門、十七椎、腰陽關、環(huán)跳、委中,配穴取合谷、風市。血瘀證加膈俞,寒濕證加關元俞,濕熱證加脾俞[3]。先用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,然后取0.25 mm×40 mm和0.30 mm×75 mm不銹鋼毫針針刺,采用夾持進針法,進針深度為針身2/3。進針后用刺手之拇食兩指相對夾住針柄緩慢施以提插與捻轉補法,使針下產(chǎn)生沉重緊澀感,以腰背部麻脹、患者自覺無不適感為度,行針期間不間斷捻轉、提插以催氣,腰陽關穴行針持續(xù)2 min,其他各穴行針1 min,環(huán)跳穴針刺角度朝外生殖器方向并有麻電感產(chǎn)生,陽陵泉穴直刺,行針使患者產(chǎn)生下肢麻電感。采用KWD-808Ⅰ型電針儀,選連續(xù)波,頻率為4.0 Hz,電流強度為2 mA,正負電極分別連接于兩側腰陽關和環(huán)跳穴,產(chǎn)生輕微麻電感為宜,留針30 min。每周治療3次(隔日1次),共治療4周。

2.2 觀察組

在對照組電針治療基礎上加杵針治療。電針留針15 min時,再使用杵針10 min,共25 min。

取腰陽關八陣穴、河車路命強段、環(huán)跳穴。杵針采用七曜混元杵用于腰陽關八陣穴,五星三臺杵用于河車路命強段和環(huán)跳穴,均予升降、輕重補法。升降補法為杵針尖點叩腧穴后向上推為補法。輕重補法為輕淺行杵。點叩頻率為60～80次/min。強度以患者感受到酸脹感為宜。每周治療3次(隔日1次),共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 JOA量表評分

JOA量表是日本矯形外科學會的治療評估標準,包括主訴癥狀、臨床體征、日常生活能力和膀胱功能4個方面?？偡譃?～29分,分數(shù)低表示功能障礙明顯。于首次治療前、第2周末次治療后、末次治療后進行評分。

3.1.2 VAS評分

采用疼痛測量尺,正面是無刻度的10 cm長的滑道,上面有一個可以滑動的標志物,受試者根據(jù)即刻疼痛強度滑動標志物至相應的位置,測量者則可根據(jù)疼痛測量尺背面的刻度與標志物的具體位置直接讀出疼痛程度指數(shù)。于首次治療前后、第2周末次治療前后、末次治療前后進行評分。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]相關標準。

治愈:臨床癥狀消失,生活和工作恢復正常。

顯效:臨床癥狀基本消失,恢復正常,但有時勞累后仍感腰部酸痛。

有效:臨床癥狀減輕,生活基本能自理。

無效:臨床癥狀未見改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計。分析前對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性和方差齊性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立t檢驗,采用重復測量資料方差分析法分析治療前及治療過程中各時間點臨床JOA評分和VAS積分變化;分類變量比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效經(jīng)秩和檢驗,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時間點JOA評分比較

經(jīng)重復測量方差分析,兩組各時間點前后 JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間與組別間有交互作用(P＜0.05)。兩組末次治療后JOA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間點JOA評分比較 (,分)

表3 兩組不同時間點JOA評分比較 (,分)

注:與同組首次治療前比較1)P＜0.05;與同組第2周末次治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 首次治療前 第2周末次治療后 末次治療后對照組 59 12.15±3.60 16.73±4.321) 21.66±4.751)2)觀察組 59 11.81±3.81 17.56±4.681) 23.63±3.971)2)F - 0.247 1.003 5.945 P - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 兩組不同時間點VAS評分比較

經(jīng)重復測量方差分析,兩組各時間點前后 VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);經(jīng)配對t檢驗,兩組VAS評分在首次治療前后、第2周末次治療前后、末次治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間與組別間有交互作用(P＜0.05)。組間比較,VAS評分從治療第2周末開始出現(xiàn)顯著差異(P＜0.05),治療結束時有顯著差異(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分比較 (,分)

表4 兩組不同時間點VAS評分比較 (,分)

注:與同組同時間點比較1)P＜0.05;與同組首次治療前比較2)P＜0.05;與同組第2周末次治療后比較3)P＜0.05

F - 0.265 2.891 6.559 10.962 13.063 11.137 P - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.4.4 兩組每例樣本VAS評分變化趨勢

兩組每例樣本VAS評分變化趨勢見圖1、圖2,可以看出明顯的疼痛緩解的變化趨勢。

圖1 對照組樣本VAS評分變化趨勢

圖2 觀察組樣本VAS評分變化趨勢

4 討論

中央型腰椎間盤突出癥中,腰椎間盤纖維環(huán)在各種原因下被擠壓、后移、破裂,致髓核脫出,突入椎管,壓迫脊髓或脊神經(jīng)根引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)病變的癥候群[4-5],在受寒、外傷、姿勢不當?shù)日T因下,患者出現(xiàn)腰痛伴或不伴下肢牽滯、麻木、酸痛、乏力等癥狀,或單純下肢癥狀,嚴重影響患者的生活質量[6-8]。本病屬于中醫(yī)學“腰腿痛”“痹證”范疇[9-10]?！端貑枴っ}要精微論》:“腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“陰痹者,按之不得,腰脊頭項痛……病本于腎?！本赋霰静∈腔谀I精虧虛這一基礎的病理改變所發(fā)生的一種“筋”病,多為跌仆損傷或風寒濕邪侵襲引發(fā)[11-12],因此治療上以祛風散寒、溫陽通絡、活血化瘀、通絡止痛為原則[13-14]。

電針治療腰椎間盤突出癥,是在毫針針刺后于相應穴位上接上電極,給與穴位持續(xù)性的針感刺激[15-16]。吳耀持根據(jù)“陸氏針灸學術思想”中“權衡緩急,處方配穴有常有變”為指導,結合經(jīng)絡理論和腰椎間盤突出癥的好發(fā)節(jié)段,擬定腰椎間盤突出癥針灸治療的基本方為命門、腰陽關、十七椎、環(huán)跳、委中[3]。命門位于督脈下腰段,有提升督脈陽氣匯聚之功效[17-18];腰陽關和十七椎穴位于腰椎間盤突出癥好發(fā)區(qū)域L4-5和L5-S1間,刺激對應的脊髓節(jié)段更可激發(fā)兩穴經(jīng)氣,緩解癥狀;有研究表明[19],針刺環(huán)跳單穴對腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛的各主要癥狀及體征均有改善,臨床癥狀及體征改善程度前四位的是腿痛、腰部壓痛、腰痛癥狀及直腿抬高試驗;委中為足太陽膀胱經(jīng)之合穴,《四總穴歌》中載“腰背委中求”,委中穴對腰背部疾患的療效可見一斑[20]。電針對腰椎間盤突出癥的治療作用機制主要體現(xiàn)在緩解肌肉痙攣、促進炎性物質吸收和神經(jīng)功能恢復、促進中樞釋放多種止痛物質等方面[21]。有探索電針治療腰椎間盤突出癥最佳參數(shù)方案的研究表明[22],用不同頻率的電針結合推拿治療腰椎間盤突出癥,能縮短療程,連續(xù)波4 Hz的療效優(yōu)于1 Hz和30 Hz。通過電針治療前后的肌電圖檢查發(fā)現(xiàn),治療后F波傳導速度提高、潛伏期變短,表明受損的神經(jīng)根的神經(jīng)功能得到恢復和改善。同時,電針治療腰椎間盤突出癥的遠期療效也是穩(wěn)定的[23]。

杵針療法是成都中醫(yī)藥大學名老中醫(yī)李仲愚主任醫(yī)師研究發(fā)展起來的一種獨特治療方法,其特點是在無需破皮的條件下起到治療效果,有疏筋通絡、行氣活血、調和陰陽等功效[24]。杵針針具共有四件,分別是七曜混元杵、五星三臺杵、金剛杵、魁星筆,本試驗選擇前兩者在面積較廣的腰部作按摩治療,取其“針尖橢圓如卵形,可作按摩之用,主治邪在分肉之間的疾患”之意[25]。杵針所使用的穴位與針灸常用穴位有所不同,其一個穴位名稱包含的范圍更大,是三維立體構成的空間整體而不是單個點面結構,比如杵針主穴的大椎八陣穴、河車腦椎段、河車椎至段等[26],八陣穴是以某一常規(guī)穴位為中心,圍繞此中心、相同半徑、八個方向上的八個點,加上中心本身,構成一個穴位整體,比如腰陽關八陣穴,即腰陽關和以腰陽關為中心的周圍八個點共同構成的穴位整體[27],河車路并不是一條二維的線,而是身體上兩穴之間構成的一段通道,氣血在此交換,背腰部河車路有支撐身體、保護相應節(jié)段、保持脊柱正常背伸的作用[28]。

本試驗采用電針連續(xù)波4 Hz刺激以及七曜混元杵結合五星三臺杵點叩和推拉按揉,以患者感受到可以承受的酸脹得氣感為刺激強度的標準。在治療前、治療第2周末、治療后均進行一次JOA量表評分(共3次)進行階段性的臨床效果評價,在首次治療前后、第2周末次治療前后、末次治療前后均進行一次VAS評分評估以評價治療的長期和短期鎮(zhèn)痛效應,研究結果表明,針刺治療與時間之間是有交互作用,即治療時間長短是影響到療效的重要因素,電針結合杵針治療中央型腰椎間盤突出癥在治療的第4周的臨床療效和JOA量表評分與單純電針治療比較有顯著差異,在鎮(zhèn)痛效應上電針結合杵針治療在治療的第2周末開始體現(xiàn)出與單純電針治療的顯著差異。

有研究表明,杵針治療可以改善骨骼、肌肉、韌帶等軟組織結構失去各自在生理位置上的互相約束、互相支撐后發(fā)生的“氣血不通、筋骨失和”狀態(tài)[29]。骨關節(jié)和周圍軟組織逐漸發(fā)生相對位置改變,兩者之間的平衡被打破,這一過程沒有得到及時糾正會逐漸轉化成一種慢性退行性改變,各種誘因下可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、關節(jié)活動范圍受限等臨床癥狀,即腰椎間盤突出癥發(fā)生的病理基礎[30]。具體看中央型腰椎間盤突出癥病變椎間盤周圍的內環(huán)境,健康髓核周圍的封閉的狀態(tài)被打破后,髓核后突時機體免疫機制啟動,將其作為異物,產(chǎn)生與髓核的糖蛋白及6-蛋白質物質對抗的抗體,從而激發(fā)自身免疫,大量炎性細胞聚集,刺激周圍的神經(jīng)和肌肉,引起腰部板滯疼痛以及腰腿痛癥狀[31]。

劉澤恩[32]以杵針結合熱療法治療混合型頸椎病,選穴為大椎八陣穴,以點叩、升降、分理手法等操作,發(fā)現(xiàn)杵針結合熱療法的療效較單純熱療法更好(P＜0.05);Wang YZ等[33]研究杵針鎮(zhèn)痛的作用機制,認為從神經(jīng)解剖學的角度,杵針刺激深部區(qū)域興奮到粗神經(jīng)纖維,抑制由細小神經(jīng)纖維傳入的痛信號,從而減輕痛感。

本試驗結果表明,電針結合杵針治療中央型腰椎間盤突出癥,杵針點叩、推拉、按揉等產(chǎn)熱刺激使血管擴張,大面積穴位群的立體刺激可以放松肌肉和松解炎性神經(jīng)根粘連,加之電針刺激本身的促炎癥吸收、鎮(zhèn)痛和緩解肌痙攣的作用,使療效疊加,而臨床療效的體現(xiàn)中,時間是一個重要影響因素,在4周治療過程當中,療效隨時間累積,兩組治療效果較前都有明顯改善,電針結合杵針對疼痛的緩解從治療第2周末即明顯,兩組樣本在治療過程中VAS評分變化圖可以看出明顯的疼痛緩解的變化趨勢。

本試驗仍有不足之處,只采用了主觀指標,在探索電針結合杵針作用機制的過程中沒有具體的指向性,有待進一步的研究。