張曉曉,婁冉,朱愛武,錢拉拉,汪曉波,嚴(yán)玲微

(溫州市中心醫(yī)院,溫州 325000)

營養(yǎng)支持已成為危重癥患者,特別是人工氣道患者救治中不可或缺的重要組成部分[1],腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)則是此類患者營養(yǎng)支持的首選[2-3]。危重癥患者因人工氣道或機(jī)械通氣時(shí),鼻胃管喂養(yǎng)易發(fā)生不耐受,胃潴留、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生尤為常見,經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是減少以上并發(fā)癥精選的方法。大量研究結(jié)果表明,早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)能保護(hù)胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性,減輕黏膜通透性,減少腸道菌群易位,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),增加胃腸道血液供應(yīng),提高局部和全身免疫功能,降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,明顯改善預(yù)后[4-5]。因此,多個(gè)循證醫(yī)學(xué)指南[6-7]推薦重癥患者在入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive careunit, ICU)24～48 h內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)EEN。本研究將針灸聯(lián)合促胃動(dòng)力藥(甲氧氯普胺注射液)運(yùn)用于人工氣道危重癥患者床邊徒手鼻腸管置管操作中,大大提高了人工氣道患者螺旋型鼻腸管的置管成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來源于2016年10月至2018年10月溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、老年科及神經(jīng)內(nèi)外科。選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后合格人工氣道患者106例,采用隨機(jī)對(duì)照方法將患者分為觀察組56例和對(duì)照組50例。對(duì)照組中男33例,女17例;平均年齡(70±6)歲;腦血管意外22例,慢性阻塞性肺病9例,心血管系統(tǒng)疾病8例,心肺復(fù)蘇后7例,多臟器功能衰竭4例。觀察組中男36例,女20例;平均年齡(70±6)歲;腦血管意外25例,慢性阻塞性肺病11例,心血管系統(tǒng)疾病8例,心肺復(fù)蘇后8例,多臟器功能衰竭4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究得到溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)浙江省2015年喂養(yǎng)流程要求,①患者建立人工氣道者(氣管插管、氣管切開);②年齡≥18歲;③經(jīng)主管醫(yī)師和臨床營養(yǎng)師共同判斷,需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,預(yù)計(jì)3 d不能經(jīng)口進(jìn)食,且疑有經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受的患者;④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;⑤獲得家屬知情同意,臨床危重癥、老年科、神經(jīng)內(nèi)外科、大型手術(shù)后有人工氣道但存在胃蠕動(dòng)排空障礙,且需要長期營養(yǎng)支持的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①創(chuàng)傷或病情不允許經(jīng)口/鼻置入空腸管者,如顱底骨折、咽喉部及食道損傷;②剛行食道、胃、腸手術(shù)后患者,護(hù)士不了解患者吻合口情況,攜帶導(dǎo)絲插管有損傷吻合口致漏的風(fēng)險(xiǎn);③胃腸黏膜高度水腫患者;④各種類型腸梗阻;⑤食道胃底靜脈曲張;⑥針灸禁忌證者,如消化道出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、抗凝治療者。

2 治療方法

2.1 置管方法

由具有成熟置管經(jīng)驗(yàn)的ICU主管護(hù)師采用常規(guī)盲插法置入CHl0型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司),行操作前患者禁食水3 h,導(dǎo)管置入前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。選用10號(hào)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,預(yù)先將復(fù)爾凱鼻腸營養(yǎng)管完全浸泡在0.9%生理鹽水內(nèi)約30 min,并且用0.9%生理鹽水反復(fù)沖管,將引導(dǎo)鋼絲用石蠟油棉球充分涂抹后插入鼻腸管管道,使鋼絲末端連接柄與鼻腸管末端連接頭連接螺旋固定,用開水軟化濕潤管道尖端部。按照胃管置管操作方法將鼻空腸管插至胃內(nèi)并檢測,證實(shí)鼻腸管尖端部進(jìn)入胃內(nèi)后,由另1名護(hù)士協(xié)助(以下稱協(xié)助護(hù)士)往管腔內(nèi)注入空氣250～300 mL使胃擴(kuò)張,向胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃脹氣將幽門打開及促進(jìn)胃蠕動(dòng),有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進(jìn)入空腸。置管過程中,盡量將患者取右側(cè)半臥位并抬高臀部,操作者隨著協(xié)助護(hù)士的注氣緩慢將導(dǎo)管右旋轉(zhuǎn)并緩慢推進(jìn),如意識(shí)清晰患者建議配合吞咽動(dòng)作,根據(jù)患者身高預(yù)估置入長度,一般為95～105 cm,到達(dá)目標(biāo)長度后,將引導(dǎo)鋼絲緩慢伸直撤出管道,固定在鼻腔上,再將管道尾斷固定于近耳垂部,保證患者舒適。兩組留置鼻腸管操作方法一致。

2.2 對(duì)照組

使用常規(guī)胃動(dòng)力藥物,責(zé)任醫(yī)生評(píng)估并排除嚴(yán)格禁忌使用促胃動(dòng)力藥者,置管前一天醫(yī)囑開始鹽酸甲氧氯普胺(天津金耀藥業(yè)有限公司,2 mL:10 mg,國藥準(zhǔn)字H12020967)10 mg肌肉注射,每日2次,置管前30 min甲氧氯普胺10 mg肌肉注射,常規(guī)使用促胃動(dòng)力藥3～4 d。

2.3 觀察組

針灸配合使用促胃動(dòng)力藥,用藥劑量、方法同對(duì)照組。

在以上常規(guī)徒手插鼻腸管法的基礎(chǔ)上,由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸科醫(yī)師使用針刺輔助療法協(xié)助鼻腸管進(jìn)入小腸內(nèi)。依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[8],取雙側(cè)足三里、中脘、三陰交、上巨虛、下巨虛、內(nèi)關(guān)、公孫,溫針灸足三里或中脘。常規(guī)消毒所針刺穴位皮膚,采用0.30 mm×40 mm毫針直刺上述穴位,足三里、中脘、上巨虛、下巨虛直刺0.8～1.5 cm,公孫、內(nèi)關(guān)直刺0.5～0.8 cm,得氣后留針30 min。置管前一天開始針灸,每日1次,連續(xù)3 d為1個(gè)療程。對(duì)于3 d后攝片未到位者繼續(xù)針灸3 d再次評(píng)價(jià)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

鼻腸管留置完畢48 h內(nèi)進(jìn)行床旁X線攝片,48 h判斷未到達(dá)者,72 h后再次攝片確定位置,目前危重癥患者鼻腸管確定位置以攝片為標(biāo)準(zhǔn)。由放射技師按照規(guī)范獲取胸部(含上腹部)的前后位攝片,放射科醫(yī)師獨(dú)立完成閱片并出具報(bào)告,并且醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上傳可以直接觀看。參照X線鼻腸管定位的標(biāo)準(zhǔn)[9],①鼻腸管避開支氣管輪廊沿食管方向下行;②鼻腸管跨越氣管隆突或支氣管影像一直向下穿行;③鼻飼管在身體中線位置穿越橫腸進(jìn)入腺下;④在橫腸下方鼻腸管末端清晰。

3.2 結(jié)果

106例患者置管72 h后經(jīng)床邊X線腹部攝片,確認(rèn)管端位于幽門后67例,置管成功率為63.2%,對(duì)照組(單純促胃動(dòng)力藥)未成功者再次行聯(lián)合針灸鼻腸管置入,觀察組(針灸配合使用促胃動(dòng)力藥)未成功者再次行胃鏡預(yù)約下鼻腸管置入。對(duì)照組置管48 h、72 h后成功率均為24.0%(12/50);觀察組在置管48 h后攝片提示成功率89.3%(50/56),72 h后射片提示成功率98.2%(55/56),其中1例患者躁動(dòng)不配合,每次針灸時(shí)間不足30 min,鼻腸管未進(jìn)入空腸。兩組鼻腸管置管結(jié)果采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用卡方檢驗(yàn),兩組不同方法置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組床邊徒手鼻腸管置入位置X射線檢查結(jié)果 (例)

4 討論

4.1 人工氣道危重癥患者營養(yǎng)支持的關(guān)鍵性

人工氣道危重癥患者因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生全身代謝反應(yīng),在昏迷、氣管插管、氣管切開、創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、吞咽困難等因素的刺激下,進(jìn)入高代謝狀態(tài),易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。若蛋白質(zhì)、熱量攝入不足,會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下,感染率升高,引起惡性循環(huán)。同時(shí),危重癥患者胃腸道也處于應(yīng)激狀態(tài),胃腸道血管收縮使腸黏膜處于低灌注狀態(tài),易引起消化道出血及腸內(nèi)細(xì)菌移位。近年來,隨著營養(yǎng)支持學(xué)研究的不斷深入,全腸外營養(yǎng)(TPN)的局限性日益顯現(xiàn),人們將更多的目光投向腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)感染并發(fā)癥相對(duì)少,腸道黏膜及免疫功能的完整性得以保存,費(fèi)用降低。腸內(nèi)營養(yǎng)在支持效果、花費(fèi)及安全性上均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。重癥患者常因長時(shí)間臥床,血管活性藥等的應(yīng)用易引起胃動(dòng)力降低,進(jìn)而增加了反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者不能耐受經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。空腸營養(yǎng)不僅僅起營養(yǎng)支持作用,更在維持腸道功能,防止腸道菌群移位,預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等方面起到關(guān)鍵作用。

4.2 中醫(yī)針灸促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)作用

近年來,針灸在胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病中的應(yīng)用逐漸得到重視[10-12]。本科室在臨床實(shí)踐中選取相關(guān)穴位進(jìn)行胃動(dòng)力治療也取得了顯著的療效。足三里為胃之下合穴,“肚腹三里求”,具有健脾調(diào)中、消積化濕、益氣扶正等功效,是治療消化系統(tǒng)疾病的要穴,針灸足三里可以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能[13-14]。中脘隸屬于任脈,為胃之募穴、腑會(huì)穴,具有調(diào)胃和中化濕、益氣降逆止嘔的功效?，F(xiàn)代研究表明,針刺中脘穴可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),從而使空腸黏膜皺襞增深、增密,蠕動(dòng)增強(qiáng)[15-16]。上巨虛、下巨虛為大腸和小腸之下合穴,能調(diào)和腸胃蠕動(dòng)功能。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,具有健脾和胃除濕、益氣養(yǎng)血生津的功效。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,是降逆止嘔之經(jīng)驗(yàn)效穴。天樞乃大腸之募穴,與內(nèi)關(guān)合用能宣通上中二焦氣機(jī),行氣降逆止嘔作用更強(qiáng)。氣海穴乃任脈強(qiáng)壯要穴,具有扶陽益氣、補(bǔ)益臟腑的功效[17]。研究表明,艾灸足三里可以促進(jìn)胃排空胃內(nèi)固體物質(zhì);艾灸中脘可以調(diào)節(jié)胃腸道功能,能有效緩解功能性消化不良患者的臨床癥狀。諸穴合用,共奏和胃降逆、健脾化濕、行氣消痞除滿之功。針灸療法能有效提高患者血清胃泌素和胃動(dòng)素水平,進(jìn)而增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸功能恢復(fù)。這可能與針刺信息能夠上傳到中樞迷走核團(tuán),興奮迷走神經(jīng),從而刺激胃泌素和胃動(dòng)素的釋放有關(guān)[17]。

4.3 促胃動(dòng)力藥作用

甲氧氯普胺通過作用胃腸道中不同的受體來增加胃腸道動(dòng)力,具有D2受體拮抗作用外還能興奮5-HT4受體及毒覃堿受體作用,產(chǎn)生對(duì)胃腸道的促動(dòng)力作用。它可促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng),提高靜息狀態(tài)胃腸道括約肌的張力,增加下食管括約肌的張力和收縮的幅度,使食管下端壓力增加,阻滯胃-食管反流,加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng),并增強(qiáng)對(duì)食管內(nèi)容物的廓清能力,促進(jìn)胃的排空,促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛,形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)。基于這些作用促使螺旋型鼻腸管通過幽門。

4.4 小結(jié)

本課題研究證明針?biāo)幉⒂么才詫?duì)有人工氣道危重癥患者徒手空腸營養(yǎng)管置入法可有效置入鼻空腸管,經(jīng)X線證實(shí)置管成功率為98.2%。成功置入鼻空腸管可有效降低誤吸的發(fā)生,并減少了消化道出血等其他胃腸道并發(fā)癥,特別是降低了誤吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。另外,針?biāo)幉⒂帽乔幻げ蹇漳c營養(yǎng)管方便、安全、高效,不需將患者搬動(dòng)到胃鏡室、數(shù)字檢影室甚至手術(shù)室進(jìn)行置管,可以降低患者外出轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn);在胃鏡下置管易導(dǎo)致患者生命體征變化及置管帶來的強(qiáng)烈反應(yīng)及不適感,床邊置管可以明顯減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)踐中,本技術(shù)也存在一定局限性,要求操作者須經(jīng)過良好的技術(shù)培訓(xùn),并須有臨床經(jīng)驗(yàn)的針灸科醫(yī)生參與。針?biāo)幝?lián)合床旁徒手空腸營養(yǎng)管置入法能大大提高置管成功率,得益于患者,在不具備B超或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置管條件的部門,或者在沒有高檔儀器設(shè)備配置的基層醫(yī)療單位,該技術(shù)值得臨床應(yīng)用。

本課題完成承蒙溫州市中心醫(yī)院針灸科全體醫(yī)生的大力支持。