陳亦琳,焦建東,王立新

(江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院,東臺(tái) 224200)

目前腫瘤的發(fā)病率逐年升高,成為影響人類健康和生命的重要威脅之一,而治療腫瘤的主要手段除了手術(shù)外就是化療,但目前很多化療藥物的靶向性不強(qiáng),在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺死很多健康細(xì)胞,導(dǎo)致了很多不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹脹、腹疼、排氣減少、排便困難等胃腸道癥狀[1-2],這大大影響了患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致患者無法按療程進(jìn)行化療而錯(cuò)失治療良機(jī)[3-4]。大量臨床實(shí)踐及科研結(jié)果表明,針灸在治療化療后胃腸道功能紊亂方面具有較好的療效[5-11]。因此本課題組進(jìn)行臨床觀察研究,擬對(duì)針灸與藥物在治療順鉑類化療患者胃腸反應(yīng)及生存質(zhì)量方面的優(yōu)劣進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例患者來自2015年10月至2018年6月東臺(tái)市中醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例,采用隨機(jī)分組方法分為針刺組、隔姜灸組、溫針灸組、對(duì)照組(格拉斯瓊),每組30例,各組性別、年齡及化療期數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南(腫瘤科)》[12]中的“腫瘤的診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查”,經(jīng)病理學(xué)檢測確診為腫瘤的患者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13],以其中虛勞的各種致病因素為標(biāo)準(zhǔn)。臨床證候以臟腑、氣精(血)、陰陽虧損為主要表現(xiàn),見納差、周身乏力、面色蒼白或萎黃,舌質(zhì)淡或暗淡,脈沉或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)過病理學(xué)檢測確診并已經(jīng)接受化療者;②年齡 18～65歲;③符合中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;④簽署知情同意書者。

2 治療方法

2.1 針刺組

取大椎、膈俞、脾俞、腎俞、關(guān)元、中脘、足三里穴,參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《腧穴學(xué)》(第6版)定穴?；颊呦热「┡P位,用一次性針灸針針刺穴位,進(jìn)針0.5～1寸,留針 30 min。結(jié)束后再取仰臥位針刺相應(yīng)腧穴。在準(zhǔn)備化療的前1天開始治療,療程為7 d。

2.2 隔姜灸組

取穴同針刺組?；颊呦热「┡P位,暴露背部,取大椎、膈俞、脾俞、腎俞,將切好的鮮姜片放置于穴位上,再將做好的艾炷放于姜片上,自上而下分別點(diǎn)燃各穴位上的艾炷,待患者熱感明顯,感到稍痛時(shí),更換艾炷,姜片放置不動(dòng),即刻放上新艾炷再點(diǎn)燃,每穴共灸 3壯。更換艾炷時(shí)要用鑷子斜著挾持正在燃燒的艾炷中下部,放入盛有清水的玻璃瓶中熄滅。患者再取仰臥位,暴露腹部,取關(guān)元、中脘、足三里穴,灸法同上。每穴共灸3壯。在準(zhǔn)備化療的前1天開始治療,療程為7 d。

2.3 溫針灸組

取穴同針刺組。在針刺好相應(yīng)腧穴的基礎(chǔ)上,在針柄處掛一長10 mm艾條并點(diǎn)燃,每穴灸3壯。在準(zhǔn)備化療的前1天開始治療,療程為7 d。

2.4 對(duì)照組

選用格拉司瓊,化療前1天靜脈滴注10 mg,1次即可。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

于化療第1天、化療第3天、化療第7天對(duì)各組患者不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)定。

3.1.1 胃腸不良反應(yīng)及陽虛畏寒反應(yīng)

結(jié)合臨床上化療所致常見不良反應(yīng)自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

0分:無感覺或癥狀。

1分:有輕微感覺或癥狀。

2分:有明顯感覺或癥狀。

3分:較重的感覺或癥狀。

4分:嚴(yán)重的不良感覺或癥狀。

3.1.2 體力狀態(tài)對(duì)應(yīng)分值

0分:從事正常活動(dòng)。

1分:有癥狀,但幾乎完全可以正常活動(dòng)。

2分:有時(shí)臥床,但每天臥床時(shí)間＜50%。

3分:身體嚴(yán)重衰弱,每天有50%臥床,能站立。

4分:病情危重,臥床不起。

3.1.3 疾病疼痛評(píng)分

根據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 for Windows統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用單因素方差分析,用Levene法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),若方差齊,兩兩比較采用LSD法,若方差不齊,兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 化療第1天各組患者不良反應(yīng)積分比較

化療第 1天對(duì)照組胃腸不良反應(yīng)積分低于針刺組、溫針灸組、隔姜灸組(P＜0.05);在患者體力狀態(tài)及疼痛不適方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 治療第1天各組患者不良反應(yīng)積分比較 (,分)

表2 治療第1天各組患者不良反應(yīng)積分比較 (,分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 胃腸不良反應(yīng) 體力狀態(tài) 疼痛

3.3.2 化療第3天各組患者不良反應(yīng)積分比較

在化療第 3天,在胃腸不良反應(yīng)及疼痛不適方面,4組分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在體力狀態(tài)方面,針刺組、溫針灸組及隔姜灸組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 化療第3天各組患者不良反應(yīng)積分比較 (,分)

表3 化療第3天各組患者不良反應(yīng)積分比較 (,分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 胃腸不良反應(yīng) 體力狀態(tài) 疼痛對(duì)照組 30 2.20±0.61 2.50±1.81 1.10±1.21針刺組 30 2.10±0.90 1.70±1.601) 0.90±1.30溫針灸組 30 1.90±2.27 1.50±1.381) 0.80±1.18隔姜灸組 30 1.80±2.43 1.30±0.821) 1.00±1.46

3.3.3 化療第7天各組患者不良反應(yīng)積分比較

在化療第7天,胃腸不良反應(yīng)方面,針刺組、溫針灸組及隔姜灸組分別與對(duì)照組積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在體力狀態(tài)方面,以上 3組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在疼痛不適方面,3組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 化療第7天各組患者不良反應(yīng)積分比較 (,分)

表4 化療第7天各組患者不良反應(yīng)積分比較 (,分)

注:與對(duì)照組比較 1)P＜0.05;與溫針灸組比較 2)P＜0.05;與針刺組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 胃腸不良反應(yīng) 體力狀態(tài) 疼痛對(duì)照組 30 3.50±0.53 1.80±1.72 1.50±1.64針刺組 30 0.80±0.781)2) 1.20±2.631) 0.80±2.131)溫針灸組 30 0.50±1.181) 0.80±1.191) 0.50±1.141)隔姜灸組 30 0.30±1.871)3) 0.50±0.741)2)3) 1.10±1.02

3.3.4 各組化療期間陽虛畏寒反應(yīng)積分比較

在化療后第1天各組陽虛畏寒反應(yīng)積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第3、7天,針刺組、溫針灸組及隔姜灸組分別與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其中第7天隔姜灸組積分與溫針灸組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 各組化療期間陽虛畏寒反應(yīng)積分比較 (,分)

表5 各組化療期間陽虛畏寒反應(yīng)積分比較 (,分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05;與溫針灸組比較2)P＜0.05;

組別 例數(shù) 第1天 第3天 第7天對(duì)照組 30 0.80±1.73 2.20±1.79 2.50±1.95針刺組 30 0.50±1.76 1.50±1.071) 0.80±1.351)溫針灸組 30 0.70±1.53 1.20±1.871) 0.90±1.841)隔姜灸組 30 0.50±0.42 1.10±1.511) 0.50±0.631)2)

4 討論

在化療藥物的作用下,腫瘤病灶得到一定的增長抑制及損傷,但是化療藥物對(duì)正常人體細(xì)胞具有一定的殺傷作用,造成體質(zhì)下降[14-15],有的藥物對(duì)患者內(nèi)分泌功能有影響,造成患者脫發(fā)嚴(yán)重[16-17],有的藥物對(duì)患者胃腸道損傷較為嚴(yán)重,有的對(duì)造血功能抑制明顯[18-19],目前已知順鉑類化療藥物對(duì)患者胃腸道影響較為明顯,造成患者惡心、嘔吐、腹瀉或便秘。因此在本次臨床試驗(yàn)選擇了順鉑類化療患者作為入組必要條件。

胃腸不良反應(yīng)方面,化療后第1天,對(duì)照組患者分值明顯少于其他3組;在第3天各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第7天,對(duì)照組積分明顯高于其余3組。針刺組胃腸不良反應(yīng)積分高于溫針灸及隔姜灸組,溫針灸與隔姜灸組無明顯差異。

在患者疼痛方面,化療后第1、3天3組分別與對(duì)照組積分比較,其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第7天,針刺組及溫針灸組與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其對(duì)患者疼痛的緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組及隔姜灸組。

在患者體質(zhì)狀態(tài)及畏寒怕冷方面,從第 1天的各組無差異,到第3、7天隨著治療量的增加,3組患者分值均低于對(duì)照組。

綜合以上結(jié)果提示,針刺，艾灸及隔姜灸均能改善胃腸不良反應(yīng),減輕患者疼痛,改善患者體質(zhì)狀態(tài)及畏寒癥狀,但是其效果顯現(xiàn)需要一定的時(shí)間。

惡性腫瘤又稱癌癥,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界中死亡率最高的疾病之一。腫瘤之名古代雖未記載,但是就其病癥來講,屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”“痃癖”“臟毒”范疇,古代醫(yī)家多有論述,如《諸病源候論》:“癥瘕者,病不動(dòng)者,直名為瘕。若病雖有結(jié)瘕而可推移者,名為瘕,瘕者假也,謂虛假可動(dòng)也。”《難經(jīng)》:“積者,陰也,故沉而伏,五臟所生,其始發(fā)有常處,其痛不離積部,腫塊上下有所始終,左右有所窮處,死不治?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所論述的“昔瘤”“腸覃”“石瘕”“癖結(jié)”“膈中”等癥候的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)某些腫瘤的癥狀相似。古代醫(yī)家不僅記載腫瘤的癥狀,并且對(duì)腫瘤的成因各有分析。如《靈樞·百病始生》:“積之始生,得寒乃生?！薄鹅`樞·水脹》:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得營,因有所系,癖而著內(nèi),惡氣乃起,息肉乃生,其始得也,大如雞卵。”《諸病源候論》:“積聚者,乃陰陽不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于臟之氣所為也。”這里的“風(fēng)”“寒”即屬外邪致病因素,在臟腑虛弱、正氣不足的情況下侵入人體致病。另外中醫(yī)對(duì)腫瘤的成因有關(guān)七情。如《靈樞·百病始生》:“內(nèi)傷于憂怒……而積皆成矣?！薄锻饪普凇酚涊d乳巖的病因是:“憂郁傷肝,思慮傷脾,積思在心,所愿不得志者,致經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核。”因此情志失調(diào)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)瘀滯不通,逐漸積聚成積形成腫瘤。如《濟(jì)生方》:“過餐五味,魚醒乳酪,強(qiáng)食生冷果菜,停蓄胃脘……久則積結(jié)為癥瘕?！薄娥B(yǎng)生方》:“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動(dòng)氣增患?！币陨险撌鰟t認(rèn)為腫瘤的形成與飲食及居住地有關(guān)。

綜上所述,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤的發(fā)病有風(fēng)、寒、燥、濕、熱等六淫外邪及七情內(nèi)傷因素,有飲食不調(diào)和地域因素,在人體正氣虛弱、臟腑功能失調(diào)下,外部致病因素與內(nèi)傷七情結(jié)合共同侵犯人體,從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

惡性腫瘤患者病理狀態(tài)為正虛邪實(shí),應(yīng)用的化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也損傷人體的氣血以及脾胃的升清降濁功能,影響人體氣機(jī)升降,加重患者正氣虛衰狀態(tài)。因而本病在臨床中的最主要的表現(xiàn)是惡心嘔吐,有效控制嘔吐等癥狀對(duì)減輕患者本身痛苦,提高生存質(zhì)量具有重要的意義。根據(jù)本病的臨床癥狀及歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)可把本病歸于中醫(yī)學(xué)“虛勞”和“脾胃受損,氣血虧虛”之范疇。明·張景岳《景岳全書·嘔吐》:“嘔吐一證,最當(dāng)詳辨虛實(shí)。實(shí)則有邪,去其邪則愈;虛者無邪,則全由胃氣之虛也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃受損,則氣血生化乏源,久之則氣血虧虛;脾主升清,胃主降濁,脾胃受損則胃氣上逆惡心、嘔吐,不欲飲食,脾失健運(yùn)則腹脹、腹瀉。嘔吐一癥歸于脾胃,而脾胃受損歸因于化療。

因此在本研究中,綜合前期針灸前輩的經(jīng)驗(yàn)資料及總結(jié)[20-23],選用足三里、脾俞、中脘來調(diào)理脾胃之氣,健運(yùn)中焦,使脾之升清胃之降濁功能恢復(fù)正常,和胃降逆止嘔;膈俞和血理血,理氣降逆,疏通經(jīng)絡(luò),從而減輕臟腑疼痛不適感;關(guān)元、腎俞培補(bǔ)一身之陽氣,輔以艾灸、姜片以改善因順鉑化療導(dǎo)致的脾腎陽虛的狀態(tài),從而減輕怕冷、體虛容易感冒等癥狀。

本研究結(jié)果表明,隨著治療量的增加,患者各項(xiàng)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),并明確了隔姜灸及溫針灸的較好臨床效果,唯一不足的是,在注射化療藥物后,針灸治療尚未達(dá)到一定的治療量,因此在胃腸反應(yīng)反而即時(shí)效果低于注射止嘔藥物。因此在臨床中第一可選擇藥物和針灸聯(lián)合治療,第二在化療開始前一周即開始針灸治療。本研究歷時(shí)較長,樣本量較小,本次研究是在同時(shí)觀察患者血液中5-羥色胺(5-HT)及P物質(zhì)(SP)的含量的比較,以及其在治療過程中的波動(dòng)(未成文),結(jié)合臨床癥狀反應(yīng)縱向及橫向的比較,其血液方面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示陰性,可能與參與治療人數(shù)的局限性有較大關(guān)系,以后將開展多中心隨機(jī)對(duì)照研究,擴(kuò)大樣本量,來進(jìn)一步證實(shí)幾種治療方式的區(qū)別及其內(nèi)在機(jī)理。