徐穎,黃微珍,楊洋,李斌

(1.溫州市人民醫(yī)院,溫州 325000;2.浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院,杭州 310006)

圍絕經(jīng)期綜合征(peri-menopausal syndrome,PMS)是女性由于卵巢功能衰退,下丘腦及垂體功能退化,雌激素減少而引起的一系列以自主神經(jīng)功能失調(diào)為主的癥候群[1-2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”范疇[3-4],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用對(duì)癥處理和激素替代療法改善癥狀,但同時(shí)也增加了罹患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)[5-6],不適合長(zhǎng)期使用。針灸在改善PMS癥狀方面療效良好[7-9],已成為臨床治療PMS的重要方法之一,但由于個(gè)體差異較大,針灸治療療效還有待進(jìn)一步提升,且探析影響針刺治療療效的相關(guān)因素可為臨床治療策略的制定提供一定的依據(jù),筆者搜集了溫州市人民醫(yī)院住院治療患者的病例資料進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法,收集溫州市人民醫(yī)院 2015年3月至2018年3月入住針灸推拿科的PMS患者的病例資料,共搜集480例,均為女性,年齡40～55歲,平均(51±8)歲,挖掘病例資料中基本信息、治療前后評(píng)價(jià)量表信息、治療前后血清相關(guān)指標(biāo)信息及患者對(duì)針灸治療相關(guān)評(píng)價(jià)等信息。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]設(shè)定診斷標(biāo)準(zhǔn),①年齡40～55歲女性,有月經(jīng)不調(diào)、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、頭暈、頭痛、胸悶、情志異常、記憶力減退、血壓波動(dòng)、腰腿酸痛等癥狀;②內(nèi)分泌測(cè)定可有雌二醇(E2)降低或出現(xiàn)促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)升高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②住院并完成了 4周針刺治療者;③處于絕經(jīng)過(guò)渡期,即月經(jīng)周期較以往相差7 d以上,且1年內(nèi)出現(xiàn)此類現(xiàn)象3 次以上者;④不伴有嚴(yán)重心血管病、惡性腫瘤者。

1.4 針刺方法

取三陰交、太沖、關(guān)元、肝俞、腎俞、子宮、百會(huì)、足三里穴?；颊呷?cè)臥位,選用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針,三陰交、太沖、關(guān)元、子宮、足三里直刺1寸,百會(huì)向后斜刺1寸,肝俞、腎俞向脊柱斜刺1寸,得氣后行提插平補(bǔ)平瀉手法,留針20 min,5 min間歇行針1次。每日1次,連續(xù)針刺5 d停2 d,治療4周。經(jīng)期停針。

1.5 評(píng)價(jià)方法及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 絕經(jīng)癥狀評(píng)價(jià)量表(MRS)

共有11條,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度等劃分5個(gè)不同的等級(jí),依次對(duì)應(yīng)0～4分。總分為各條評(píng)分的總和,且總分越高,代表癥狀越嚴(yán)重。治療前及治療后每周進(jìn)行評(píng)分。

1.5.2 絕經(jīng)期生存質(zhì)量評(píng)分(MENQOL)

共有29種癥狀,包括烘熱(一陣一陣發(fā)熱)、盜汗(夜間睡著后出汗)、白天汗自出、對(duì)自己生活不滿意等。根據(jù)癥狀,從0～6中選擇出一個(gè)等級(jí),0表示根本不影響;6表示極度影響。各癥狀評(píng)分之和即為MENQOL評(píng)分。治療前及治療后每周進(jìn)行評(píng)分。

1.5.3 焦慮自評(píng)量表(SAS)

由20個(gè)條目組成,主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度,1～4分依次代表癥狀從無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)狀態(tài),總分越高代表越焦慮,評(píng)分大于50分即為存在焦慮。治療前及治療后每周進(jìn)行評(píng)分。

1.5.4 抑郁自評(píng)量表(SDS)

由20個(gè)條目組成,包含4個(gè)維度,1～4分依次代表癥狀的嚴(yán)重程度等級(jí),總分越高代表抑郁程度越重,評(píng)分大于40分即為存在抑郁。治療前及治療后每周進(jìn)行評(píng)分。

1.5.5 血清性激素水平

清晨靜脈抽血 5 mL,及時(shí)行血清促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)檢驗(yàn)。于治療前、治療第4周時(shí)進(jìn)行檢測(cè),所有檢測(cè)須在月經(jīng)期的第2～4天進(jìn)行,已停經(jīng)患者則隨時(shí)檢測(cè)。

1.5.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11],結(jié)合 MRS、MENQOL、SAS、SDS評(píng)分評(píng)定療效。各評(píng)分相加,與治療前評(píng)分比較。

臨床痊愈:潮熱及出汗、情志異常等臨床癥狀消失,療效指數(shù)＞90%。

顯效:臨床癥狀均明顯改善,療效指數(shù)75%～90%。

有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),療效指數(shù)30%～74%。

無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯變化,療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)=[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用臨床數(shù)據(jù)管理辦法,將病例資料進(jìn)行醫(yī)學(xué)編碼、雙人雙錄、一致性審查、疑問(wèn)校正、盲態(tài)審核、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和鎖定。采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用重復(fù)測(cè)量資料分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),療效統(tǒng)計(jì)后將各因素進(jìn)行二分類,用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,篩選出與患者療效相關(guān)的因素,采用結(jié)局(是否有效)與時(shí)間相結(jié)合分析的生存分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷,統(tǒng)計(jì)推斷采用K-M法,采用Cox回歸分析進(jìn)行療效影響因素的分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征總體療效情況

納入的480例PMS患者共有390例患者評(píng)定為有效,總有效率為81.3%。其中痊愈92例,占19.2%;顯效128例,占26.7%;有效170例,占35.4%;無(wú)效90例,占18.7%。

2.2 針刺對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征患者量表評(píng)分的影響

納入的480例PMS患者治療前后各量表評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。與治療前比較患者 MRS、MENQOL、SAS、SDS均較治療前顯著改善(P＜0.05)。說(shuō)明針刺治療對(duì)PMS患者癥狀有顯著改善,且能明顯改善患者的情緒狀態(tài)。

表1 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后各量表評(píng)分比較 (,分)

表1 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后各量表評(píng)分比較 (,分)

注:與治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 例數(shù) MRS MMENQOL SAS SDS治療前 480 18.06±4.76 68.95±13.14 39.56±6.48 38.44±4.53治療后 480 12.74±3.511) 51.67±16.281) 30.58±5.921) 32.87±4.421)

2.3 針刺對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征患者血清性激素水平的影響

與治療前比較,治療后患者血清性激素水平均值均有一定的改變,FSH、LH有所下降,E2有所上升,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),由此可見(jiàn),針刺對(duì) PMS患者血清性激素水平的影響在針刺 4周尚不能體現(xiàn),詳見(jiàn)表2。

表2 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后血清性激素水平的影響 (,分)

表2 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后血清性激素水平的影響 (,分)

時(shí)間 例數(shù) FSH LH E2治療前 480 61.44±21.38 28.78±14.36 88.37±32.28治療后 480 57.89±23.55 26.97±15.72 91.45±38.12

2.4 圍絕經(jīng)期綜合征患者起效時(shí)間的生存分析

480例患者中,無(wú)效共 90例(18.2%),有效共 390例(81.3%),截尾數(shù)據(jù)90例,刪失率18.8%,整體中位有效時(shí)間為21 d,7 d、14 d、21 d、28 d有效率分別為6.0%、27.1%、41.7%、6.5%。將針刺得氣感強(qiáng)弱分為兩組,根據(jù)log rank檢驗(yàn)結(jié)果可知兩組曲線,χ2=18.118,P=0.000,可認(rèn)為兩者曲線存在不同。由兩組生存曲線比較圖可知,針刺得氣感強(qiáng)組曲線較低,下降較快,所以針刺得氣感較強(qiáng)的患者有效率高,起效快。若將患者是否伴隨有焦慮抑郁分為兩組,根據(jù)log rank檢驗(yàn)結(jié)果可知兩組曲線,χ2=34.929,P=0.000,可認(rèn)為兩者曲線存在不同。由兩組生存曲線比較圖可知,不伴有焦慮抑郁患者曲線較低,下降較快,所以不伴有焦慮抑郁患者針刺治療有效率高,起效快,詳見(jiàn)圖1。

2.5 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征有效的單因素分析

經(jīng)過(guò)單因素分析后,患者病程、糖尿病、焦慮、抑郁、施術(shù)醫(yī)生級(jí)別、針刺得氣感強(qiáng)弱、首次接受針灸療法及血清FSH、LH、E2水平與患者療效相關(guān),而患者年齡、病情、高血壓、心腦血管疾病、出現(xiàn)針刺不良反應(yīng)與患者療效無(wú)關(guān)。相關(guān)因素具體結(jié)果見(jiàn)表3。

圖1 圍絕經(jīng)期綜合征患者起效時(shí)間的生存分析

2.6 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征療效影響因素的Cox多因素回歸分析

以針刺治療 PMS是否有效為因變量,結(jié)合專業(yè)相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)報(bào)道納入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行分析,將患者病程、糖尿病、焦慮、抑郁、施術(shù)醫(yī)生級(jí)別、針刺得氣感強(qiáng)弱、首次接受針灸療法、FSH、LH、E2水平放入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析(α入=0.05;α出=0.1),結(jié)果顯示針刺得氣感強(qiáng)、FSH＜40 IU/L、病程初發(fā)、伴有焦慮、伴有抑郁5項(xiàng)因素與針刺療效相關(guān),且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中針刺得氣感強(qiáng)、FSH＜40 IU/L、病程初發(fā)與針刺療效呈正相關(guān),伴有焦慮、伴有抑郁與針刺療效呈負(fù)相關(guān),詳見(jiàn)表4。

表4 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征療效影響因素的Cox多因素回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高,人類壽命不斷的延長(zhǎng),進(jìn)入中老年期的婦女形成了一個(gè)龐大的群體,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)40～60歲婦女占有11.28%,而預(yù)計(jì)到2030年50歲以上的婦女將增加到2.8億以上[12]。圍絕經(jīng)期綜合征是中老年期婦女常見(jiàn)的疾病之一,患者因癥狀反復(fù)出現(xiàn),復(fù)雜多樣,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[13-15],因此,開(kāi)展婦女更年期的保健工作將有益于婦女老年疾病的防治,為老年期健康打下基礎(chǔ)。

針灸療法是中醫(yī)外治療法的一種,因綠色、安全、有效逐漸進(jìn)入到公眾視野,而且需求日益增多,在治療PMS上有諸多研究者做過(guò)相關(guān)研究,多個(gè)臨床試驗(yàn)顯示針刺治療有著確切的療效[16-18],面對(duì)復(fù)雜的PMS癥狀表現(xiàn),如何提高患者治療的有效率,增強(qiáng)醫(yī)者對(duì)適合針灸治療患者的辨識(shí)度與選擇性,為此,有必要對(duì)影響患者療效的相關(guān)因素進(jìn)行系統(tǒng)研究。

本研究從針刺治療PMS療效及療效相關(guān)影響因素進(jìn)行了初步探索。研究結(jié)果提示針刺治療PMS有較好療效,總有效率達(dá)81.3%。但療效以改善臨床癥狀表現(xiàn)為主,對(duì)血清相關(guān)激素的影響不明顯,與以往研究結(jié)果一致[19-22],可能與 PMS患者住院治療時(shí)間短,針刺干預(yù)時(shí)間較短(4周)有關(guān)。而針刺治療PMS療效評(píng)定中存在18.7%無(wú)效,說(shuō)明針刺治療PMS療效存在一定的差異。因此,本研究以患者療效作為結(jié)局探討了相關(guān)因素對(duì)療效的影響,進(jìn)行了單因素和多因素分析,旨在揭示影響針刺療效的相關(guān)因素,從而為臨床治療策略的制定提供依據(jù)。

本研究針對(duì)接受針刺治療的480例PMS患者的臨床資料進(jìn)行生存分析,單因素分析結(jié)果提示患者病程、糖尿病、焦慮、抑郁、施術(shù)醫(yī)生級(jí)別、針刺得氣感強(qiáng)弱、首次接受針灸療法及血清FSH、LH、E2水平與患者針刺療效相關(guān),總體來(lái)說(shuō),當(dāng)患者為初次發(fā)病,不伴有糖尿病、焦慮、抑郁基礎(chǔ)疾病,施術(shù)醫(yī)生級(jí)別較高,針刺得氣感較強(qiáng),首次接受針灸療法,血清激素水平相對(duì)正常者療效較好,起效時(shí)間較短。

多因素Cox回歸分析結(jié)果表明,FSH＜40 IU/L、病程初發(fā)、針刺得氣感強(qiáng)是針刺療效好的正相關(guān)因素。FSH作為判斷卵巢功能狀態(tài)的重要指標(biāo)之一,當(dāng)≥40 IU/L時(shí)提示卵巢功能衰竭,本研究結(jié)果提示卵巢功能正常者較卵巢功能衰竭者針刺療效高 1.555倍,B=0.441(B＞0),HR值 1.555＞1,95.0%CI(1.102-2.194)(P＜0.05)。若采用針刺干預(yù)時(shí),是否可采用聯(lián)合激素替代療法控制FSH水平來(lái)提高針刺干預(yù)的療效也有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。PMS患者癥狀反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,這也是導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)的重要因素,本研究結(jié)果表明病程初發(fā)者針刺療效較好,是反復(fù)發(fā)作患者的 1.825倍,B=0.345(B＞0),HR值1.825＞1,95.0%CI(1.306-2.732)(P＜0.05)。因此圍絕經(jīng)期患者應(yīng)盡早接受治療,基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)科學(xué)知識(shí)普及以提高患者對(duì)疾病及治療方法的認(rèn)知度,做到早診斷、早治療。針刺得氣是針灸效應(yīng)中重要的因素,古云:“氣速至則速效,氣遲至則遲效,氣不至則不效?！北狙芯拷Y(jié)果提示針刺得氣感強(qiáng)是得氣感弱的患者療效的 3.325倍,B=1.201(B＞0),HR值 3.325＞1,95.0%CI(1.875-5.895)(P＜0.001)。因此,對(duì)于針感不強(qiáng)的患者通過(guò)手法或者借助其他工具增強(qiáng)得氣感覺(jué)可能是增強(qiáng)療效的途徑之一,如是否可以借助埋線、電針等值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。伴有焦慮、抑郁兩項(xiàng)因素與針刺療效呈負(fù)相關(guān),兩者B值均為負(fù)值,且HR值小于1,P值小于0.001,說(shuō)明患者伴有焦慮、抑郁時(shí)影響針刺療效,因此,在針刺治療時(shí)應(yīng)考慮兩者的治療,無(wú)論是配合西藥還是中藥或者針灸,焦慮抑郁狀態(tài)的改善有助于提高針刺療效。