李彭舉，鐘 量，孫 杰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，上海200127

小兒尿路結(jié)石是環(huán)境因素和個(gè)體因素的綜合結(jié)果，環(huán)境因素主要有氣候、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、藥物使用等；個(gè)體因素主要包括泌尿系統(tǒng)畸形、泌尿系統(tǒng)感染、代謝功能異常、家族遺傳性疾病、營養(yǎng)不良等。據(jù)報(bào)道，小兒尿路結(jié)石的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家分別為1%～5%和5%～15%[1]。雖然該病的發(fā)病率不高，但因兒童群體的特殊性及結(jié)石的復(fù)雜性，使得小兒尿路結(jié)石的治療仍是一個(gè)醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。近年來，小兒結(jié)石疾病在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，且兒童尿路結(jié)石在病因、發(fā)病率和病程等方面與成人不同[2]?？紤]到小兒特殊的生理特點(diǎn)和后期復(fù)發(fā)可能，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為小兒年齡組的首選。

尿路結(jié)石的治療歷來是以去除有癥狀的結(jié)石為主。隨著技術(shù)的提高和設(shè)備的小型化，介入微創(chuàng)治療有了顯著的改善。在成人中，主要的治療方式是體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwavelithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡（ureteroscopy，URS）和經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），治療目的在于解除梗阻、保護(hù)腎功能、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。小兒尿路結(jié)石的治療和成人類似，ESWL曾是治療小兒尿路結(jié)石的首選方式；然而，多家兒科醫(yī)院最近的手術(shù)趨勢表明，在過去10年使用輸尿管鏡的比例逐漸升高[3]。

輸尿管軟鏡是一種特殊的輸尿管鏡，鏡體相對柔軟，鏡體前端進(jìn)入腎臟后可拐彎，拐彎角度可達(dá)180?～275?，這是硬鏡無法做到的，從而避免了視野盲區(qū)，防止漏診。目前國內(nèi)外有一些文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]輸尿管軟鏡在治療小兒尿路結(jié)石方面取得了較好的效果，通過對比幾種治療方式，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡有其獨(dú)特的優(yōu)勢：分辨率較高、視野廣、出血風(fēng)險(xiǎn)低、結(jié)石清除率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、重復(fù)操作性高、預(yù)后恢復(fù)快等。輸尿管軟鏡碎石是目前泌尿外科較流行的手術(shù)操作技術(shù)，適用范圍和人群越來越廣泛。與成人和大年齡段的兒童相比，0～3歲的嬰幼兒處于一個(gè)特殊的生理時(shí)期，有其獨(dú)特的生理、解剖特點(diǎn)，其上尿路結(jié)石的臨床治療有其特殊性和復(fù)雜性。為了研究輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光在治療嬰幼兒上尿路結(jié)石方面的療效和安全性，本研究回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（簡稱兒中心）3年來收治的32例嬰幼兒上尿路結(jié)石病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年1月—2019年3月所有于兒中心行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的患兒病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤3歲。②結(jié)石位置位于上尿路，包括腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石（輸尿管中下段結(jié)石采用硬鏡處理，不納入本研究）。③保守治療或ESWL治療失敗。④手術(shù)采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，觀察期間未行其他手術(shù)。⑤ 未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。最終挑選出32例符合要求的患兒，收集患兒性別、月齡、結(jié)石特征及首次就診的主訴等相關(guān)信息。

1.2 治療方法

所有患兒入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，行腹部超聲或CT判斷及評估結(jié)石位置和大小。手術(shù)均由兒中心泌尿外科專業(yè)醫(yī)師完成。30例患兒一期留置輸尿管支架管（DJ管）0.5～3個(gè)月，待尿路感染完全控制后再二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；另2例患兒因腎結(jié)石合并輸尿管末端結(jié)石，輸尿管已全程擴(kuò)張，未放置DJ管，一期手術(shù)碎石成功。手術(shù)在患兒全身麻醉下進(jìn)行，將患兒保持截石體位，先取出DJ管，然后導(dǎo)絲引導(dǎo)下推入F9.5/11.5輸尿管鞘，沿輸尿管鞘置入OLYMPUS輸尿管軟鏡，進(jìn)入輸尿管和腎盂內(nèi)，探查輸尿管上段和各個(gè)腎盞，找到結(jié)石后引入200 μm鈥激光光纖，根據(jù)結(jié)石大小和硬度選擇鈥激光功率（20～30 Hz/0.5～1.0 J）進(jìn)行結(jié)石粉末化，套石網(wǎng)取出部分結(jié)石，探查各腎盞無明顯殘余結(jié)石后退鏡，留置F4.7號DJ管后結(jié)束手術(shù)。對于有結(jié)石復(fù)發(fā)或在拔除DJ管時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留的患兒，給予二次鈥激光碎石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)描述

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，定量資料以中位數(shù)（全距）表示。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

32例 患 兒 中 男 性21例（65.6%）， 女 性11例（34.4%），中位月齡為26個(gè)月（7～36個(gè)月）；左側(cè)結(jié)石14例（43.8%），右側(cè)結(jié)石10例（31.3%），雙側(cè)結(jié)石8例（25.0%）；腎臟結(jié)石9例（28.1%）（圖1），輸尿管上段結(jié)石13例（40.6%）（圖2），腎臟合并輸尿管上段結(jié)石10例（31.3%），結(jié)石大小的中位數(shù)為9.5 mm（4～15 mm）。

圖1 1例腎內(nèi)結(jié)石患兒的CT影像（A）和輸尿管鏡下結(jié)石影像（B）Fig 1 CT image (A) and ureteroscopic image (B) of a child with intrarenal calculus

圖2 1例輸尿管上段結(jié)石患兒的CT影像（A）和輸尿管鏡下結(jié)石影像（B）Fig 2 CT image (A) and ureteroscopic image (B) of a child with upper ureteral calculus

另外，統(tǒng)計(jì)該32例患兒的首次就診主訴，發(fā)現(xiàn)9例以“腹痛”就診，5例以“肉眼血尿”就診，3例以“腹痛伴肉眼血尿”就診，7例以“發(fā)熱伴或不伴尿路感染”就診，另有8例因“體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石”就診。

2.2 患兒手術(shù)情況和術(shù)后結(jié)果

32例患兒均成功實(shí)施了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)長中位數(shù)為53 min（15～110 min）。22例患兒一次手術(shù)取凈結(jié)石，一次手術(shù)的無結(jié)石成功率為68.8%，10例患兒二次手術(shù)取凈結(jié)石（患兒術(shù)后拔除DJ管時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎片殘留，遂在拔除DJ管后再次上鏡取石，予以第二次輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后未再放置DJ管），無患兒因明顯結(jié)石復(fù)發(fā)而再次入院手術(shù)治療。

術(shù)后住院天數(shù)中位數(shù)為3 d（2～12 d），術(shù)后拔除DJ管天數(shù)中位數(shù)為60 d（18～100 d）。術(shù)后4例（12.5%）患兒出現(xiàn)尿路感染，另有2例（6.3%）患兒出現(xiàn)高熱伴尿路感染，分別給予抗感染和對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 輸尿管軟鏡的適用性

與成人一樣，兒童的尿路結(jié)石絕大多數(shù)在上尿路（腎臟和輸尿管）時(shí)出現(xiàn)癥狀或被發(fā)現(xiàn)。目前有ESWL、PCNL和輸尿管鏡3種相對安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式可供選擇[6]。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會的指南，對于大部分兒童尿路結(jié)石，ESWL仍是一線治療方案[7]。但針對嬰幼兒尿路結(jié)石，該治療方式需要特殊的設(shè)備以及患兒全身麻醉，目前臨床上缺少相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)，而且多次ESWL可能對腎和輸尿管造成長期和不可逆的損害，碎石后的殘余結(jié)石若排出不干凈，容易造成結(jié)石復(fù)發(fā)。PCNL常用于治療較大的腎結(jié)石或有腎積水的患兒，但嬰幼兒腎臟體積只有成人的一半，操作空間小，出血和出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率高，重復(fù)手術(shù)操作可能增加腎萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，而且腎造瘺管增加了患兒的疼痛和術(shù)后護(hù)理難度。1988年，Ritchey等[8]首次使用輸尿管鏡來取出兒童輸尿管下段結(jié)石。早期輸尿管鏡治療小兒尿路結(jié)石的效果良好，然而由于器械的脆弱性和經(jīng)驗(yàn)的缺乏，大部分取石位置在輸尿管中段和下段。隨著外科技術(shù)、激光技術(shù)的重大進(jìn)展以及設(shè)備的小型化，輸尿管鏡在小兒尿路結(jié)石上的應(yīng)用得到了顯著增長，不僅適用于輸尿管下段結(jié)石，也逐漸應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石和腎臟結(jié)石[9]，這無不得益于輸尿管軟鏡的出現(xiàn)。早些年時(shí)，Minevich等[10]使用輸尿管軟鏡和硬鏡治療71例小兒上尿路結(jié)石，手術(shù)的碎石成功率為98%，其中包含34例輸尿管軟鏡手術(shù)，因此他們認(rèn)為：使用輸尿管鏡治療小兒上尿路結(jié)石，可以達(dá)到和成人類似的結(jié)果。后來Unsal等[11]報(bào)道了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于16例患兒（包括部分嬰幼兒）的結(jié)果，結(jié)石直徑＜10 mm的清石率為100%，結(jié)石直徑≥10 mm的清石率為81.8%。相比輸尿管硬鏡/半硬鏡，輸尿管軟鏡可以到達(dá)輸尿管上段及腎盂、腎盞，即使是腎下盞結(jié)石，也可將其拖至腎盂后擊碎，從而保證了治療的全面性。

那么輸尿管軟鏡是否適合所有兒童呢？小兒泌尿系的解剖與成人是略有區(qū)別的：嬰幼兒腎臟體積明顯小于成人，且年齡越小，腎臟的位置越低；腎盂腎盞組織較脆弱，解剖層次差，出血風(fēng)險(xiǎn)大；腎臟和輸尿管先天性畸形的概率較高；輸尿管相對較長且彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，容易擴(kuò)張、受壓、扭曲而導(dǎo)致梗阻、尿潴留，從而容易誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。了解這些小兒特殊的解剖特點(diǎn)對手術(shù)的安全性和有效性至關(guān)重要。另外，嬰幼兒尿路結(jié)石的診治還有如下特點(diǎn)：①年齡小的患兒不能完整表達(dá)病情，一般就診時(shí)癥狀已經(jīng)較重。②有些尿路結(jié)石患兒合并有尿路畸形，如重復(fù)腎、輸尿管狹窄、輸尿管息肉等，需防止漏診。③年齡越小的患兒對手術(shù)的耐受程度越低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，對術(shù)后的護(hù)理和并發(fā)癥的監(jiān)測提出了更高的要求，家長的擔(dān)憂較大。④大部分嬰幼兒尿路結(jié)石繼發(fā)于代謝異常，有較高的復(fù)發(fā)率，常需要重復(fù)治療。輸尿管軟鏡治療小兒上尿路結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)來源于成人，但考慮到小兒獨(dú)特的解剖和生理特點(diǎn)，需選用適合小兒的設(shè)備，可經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)使用合適的輸尿管鞘，再置入較細(xì)口徑、更柔軟的輸尿管軟鏡，嚴(yán)格控制鈥激光的能量，從而減少創(chuàng)傷。另外本研究發(fā)現(xiàn)，患兒上尿路結(jié)石的首發(fā)癥狀以“腹痛”“肉眼血尿”“發(fā)熱伴或不伴尿路感染”為主，在疾病的早期識別和診斷方面需引起臨床工作者的注意。

兒中心自2016年開始使用輸尿管軟鏡來治療小兒尿路結(jié)石，取得了良好的效果。內(nèi)鏡技術(shù)能直視觀察整個(gè)尿路情況，防止漏診。是否選擇輸尿管軟鏡是基于患兒和結(jié)石特點(diǎn)的綜合考慮，而且兒童行輸尿管軟鏡取石術(shù)需要更加微小、安全的設(shè)備。實(shí)踐證明，針對腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡可通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道逆行接觸結(jié)石，當(dāng)結(jié)石較大而不能整塊取出時(shí)，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)可以使其碎片化，用取石籃在直視下取下大塊的結(jié)石，剩余的小塊結(jié)石自行排出。而且該手術(shù)侵入性低，可重復(fù)性強(qiáng)，術(shù)后住院時(shí)間短，患兒和家屬易于接受。

3.2 輸尿管軟鏡的療效

國內(nèi)Xiao等[12]回顧性分析了北京友誼醫(yī)院收治的100名上尿路結(jié)石患兒，共行131次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石清除率達(dá)到89/100（89%），并且發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小和鹿角形結(jié)石對結(jié)石清除率有顯著影響。為了比較輸尿管軟鏡和ESWL在治療上尿路結(jié)石方面的安全性及效果，一項(xiàng)針對60名學(xué)齡前兒童的前瞻性研究[13]表明：輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光的安全性與ESWL相當(dāng)，且比ESWL有更高的結(jié)石清除率（86.6% vs 70.0%）。除了對不同部位的多個(gè)結(jié)石進(jìn)行治療，輸尿管軟鏡還可能在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)其他問題。Suliman等[14]對36例患有上尿路結(jié)石的兒童進(jìn)行了56次手術(shù)，輸尿管軟鏡一次清石率為42/56（75%）；他們認(rèn)為輸尿管軟鏡治療兒童上尿路結(jié)石是安全的，而且結(jié)石清除率很高。研究中還提到：手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)2例患兒合并腎盞憩室，1例患兒腎盂內(nèi)有異物（腎造口術(shù)片段），這在術(shù)前的檢查中均未發(fā)現(xiàn)。而對于那些一期碎石困難的患兒，一項(xiàng)回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前輸尿管支架的留置確實(shí)有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，而且手術(shù)時(shí)間更短，結(jié)石清除率更高，但這一操作需額外的麻醉，目前在兒童群體中尚未有前瞻性研究分析其利弊大小。

以上研究表明輸尿管軟鏡在治療兒童上尿路結(jié)石方面有較高的清除率，而且有診斷和治療的雙重作用，輸尿管支架的置入在改善病情、方便碎石方面有一定益處。本研究32例患兒中有22例一次手術(shù)取凈結(jié)石，一次手術(shù)的無結(jié)石成功率為68.8%，稍低于之前國內(nèi)外報(bào)道的輸尿管軟鏡治療后的結(jié)石清除率[13-15]；但所有患兒均成功實(shí)施了手術(shù)，隨訪結(jié)果表明預(yù)后良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)。由于嬰幼兒輸尿管直徑小，結(jié)構(gòu)脆弱，為提高療效，圍手術(shù)期仍需注意以下幾點(diǎn)：①完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。若患兒碎石前有尿路感染，應(yīng)先抗感染治療，待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)。②對于一期行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)困難的患兒，應(yīng)一期留置DJ管行輸尿管擴(kuò)張后，再二期行碎石手術(shù)。術(shù)后可留置DJ管，防止輸尿管狹窄，但拔除DJ管間隔的時(shí)間不宜過長，以免刺激結(jié)石復(fù)發(fā)或引發(fā)尿路感染。③應(yīng)根據(jù)每例患兒的特點(diǎn)，制定合適的治療方案，手術(shù)中應(yīng)綜合考慮輸尿管直徑、結(jié)石大小和硬度、結(jié)石位置，選擇合適的鈥激光功率，盡量高頻低能，以減輕黏膜損傷并充分粉末化結(jié)石，在保證結(jié)石清除率的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)長。

另外，本研究中患兒的術(shù)后住院天數(shù)中位數(shù)為3 d（2～12 d），較短的住院天數(shù)既說明了輸尿管軟鏡有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也減少了患者的住院費(fèi)用。本研究有10例患兒接受了二次手術(shù)，均是在拔除DJ管手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎片殘留，遂予以拔除DJ管后行第二次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后未再放置DJ管，隨訪結(jié)果表明效果良好。分析原因可能是第一次手術(shù)有殘余結(jié)石，結(jié)石碎片未完全排凈，另外，患兒術(shù)后的飲食、代謝、地區(qū)環(huán)境、隨訪依從性、DJ管留置時(shí)間較長等方面也可能影響結(jié)石碎片的積累。

3.3 輸尿管軟鏡的安全性

輸尿管軟鏡取石的并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且大多是自限性的，發(fā)熱和尿路感染是較常見的并發(fā)癥[16]。Ishii等[17]做了一項(xiàng)關(guān)于輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的meta分析，6篇文獻(xiàn)里共計(jì)282名兒童，結(jié)果表明總并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%，只有5例患兒出現(xiàn)Clavien Ⅲ級并發(fā)癥。一項(xiàng)回顧性研究[18]分析了642例患兒的臨床資料，單因素分析顯示，手術(shù)時(shí)間、年齡、輸尿管口擴(kuò)張、支架置入、結(jié)石負(fù)擔(dān)、機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后并發(fā)癥的重要預(yù)測因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，在多變量分析中，只有手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中術(shù)后4例患兒出現(xiàn)尿路感染，2例患兒出現(xiàn)高熱伴尿路感染，無輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，與之前相關(guān)研究[16-18]相符。對于嬰幼兒的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡是相對安全的，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于嬰幼兒的尿道及輸尿管內(nèi)徑均纖細(xì)，需選用合適的輸尿管軟鏡。另外術(shù)中需控制灌注流量和壓力，減少集合系統(tǒng)的高壓狀態(tài)，手術(shù)操作也應(yīng)輕柔仔細(xì)，在內(nèi)鏡直視下到達(dá)輸尿管上段，保證術(shù)中視野的清晰，避免造成腎和輸尿管的損傷。術(shù)中采用一定的保溫措施，做好患兒生命體征的監(jiān)測。術(shù)后密切監(jiān)測患兒一般情況，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的尿路感染等。本研究表明，針對治療困難的嬰幼兒上尿路結(jié)石，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作下，輸尿管軟鏡是較安全的一種手術(shù)方式。

3.4 結(jié)論

綜上所述，對于嬰幼兒的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)具有較好的療效和安全性，結(jié)石清除率高、術(shù)后住院時(shí)間短、侵入性低、重復(fù)操作性高、并發(fā)癥少，故可在臨床上推廣使用；但臨床工作者們需考慮到該年齡段兒童的特點(diǎn)，制定個(gè)性化治療方案，加強(qiáng)隨訪和健康教育，進(jìn)一步改善治愈率，從而提高醫(yī)患雙方滿意度。