葉 欣，周曉云，楊 莉，王 杰，何 奇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院乳腺科，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市臨床重點(diǎn)專科（建設(shè)項(xiàng)目） - “強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200030

乳腺癌是女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著發(fā)病年齡逐漸低齡化，多項(xiàng)研究[1-3]表明年齡是乳腺癌復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且年輕乳腺癌患者的腫瘤具有更強(qiáng)的侵襲性和更差的預(yù)后。目前，關(guān)于對(duì)年輕乳腺癌患者的年齡界限尚存爭(zhēng)議。相關(guān)文獻(xiàn)[1-2,4-6]報(bào)道，在發(fā)達(dá)國(guó)家將≤ 40歲的乳腺癌患者定義為年輕乳腺癌患者，其發(fā)病率為5%～7%。亦有將年輕乳腺癌患者定義為≤ 35歲的乳腺癌患者[7-12]。在歐美國(guó)家≤ 35歲的乳腺癌患者占其總體的2%，在亞洲國(guó)家這一比例則較高（約占10%）[13]。在我國(guó)，乳腺癌患者的發(fā)病年齡高峰期較歐美國(guó)家提前10年[14]，因此國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)常以35歲作為年輕乳腺癌患者的年齡界限[8-12,15-17]。然而該界限的定義尚存在較多問(wèn)題待商榷，例如在我國(guó)≤ 35歲患者與＞35 且≤ 40歲患者的臨床病理特征、預(yù)后等是否存在差異?；诖?，本研究回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院診療的年齡≤ 40歲的乳腺癌患者，以35歲為分界線，分析不同年齡范圍的年輕乳腺癌患者間的臨床病理特征、預(yù)后的差異及其影響因素，以期為國(guó)內(nèi)年輕乳腺癌患者的年齡界限的劃分提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月1日—2018年12月31日于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院診治并行手術(shù)治療的年齡≤ 40歲的女性乳腺癌患者350例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌。②初始治療為手術(shù)治療。③有完整的免疫組織化學(xué)的檢查結(jié)果。④已接受相應(yīng)的規(guī)范化治療，包括無(wú)后續(xù)治療隨訪、化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②處于妊娠期。③合并第二原發(fā)腫瘤。④因肝功能、腎功能及心功能異常而未能接受規(guī)范化治療。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入336例年輕乳腺癌患者，其中導(dǎo)管原位癌44例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌277例（非特殊類型浸潤(rùn)性乳腺癌262例、浸潤(rùn)性微乳頭狀癌9例、浸潤(rùn)性乳頭狀癌4例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌及髓樣癌各1例），其他類型乳腺癌15例（浸潤(rùn)性小葉癌2例、小葉原位癌2例及黏液腺癌11例）。以35歲為年齡界限，將患者分為≤ 35歲組（137例）及＞35 且≤ 40歲組（199例）。

本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院倫理委員會(huì)審批[審批號(hào)：（GKLW）2019-23]。所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 臨床病理特征獲取

收集入組患者的術(shù)后病理報(bào)告，獲得其臨床病理特征資料，包括組織學(xué)類型、細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達(dá)、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)、人類表皮生長(zhǎng) 因 子 受 體 2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）表達(dá)、Ki-67表達(dá)情況及脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)程度等。其中，ER、PR、HER2、Ki-67的表達(dá)情況和脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)程度均由病理科醫(yī)師利用免疫組織化學(xué)技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)腫瘤細(xì)胞中相應(yīng)受體的表達(dá)情況，對(duì)染色標(biāo)記結(jié)果進(jìn)行判定，具體如下。

（1）ER及PR表達(dá) 對(duì)腫瘤細(xì)胞的ER（或PR）進(jìn)行染色標(biāo)記，若細(xì)胞核內(nèi)棕黃色染色超過(guò)1%，則判定為ER（或PR）陽(yáng)性表達(dá)。

（2）HER2表達(dá) 對(duì)腫瘤細(xì)胞的HER2進(jìn)行染色標(biāo)記，以腫瘤細(xì)胞膜染色情況判斷HER2的表達(dá)狀態(tài)：①0為腫瘤細(xì)胞膜無(wú)染色或≤ 10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈不完整的、微弱的細(xì)胞膜染色，判定為HER2陰性表達(dá)。②+為＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈不完整的、微弱的細(xì)胞膜染色，判定為HER2陰性表達(dá)。③++分為2種情況，第一種為＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈不完整和／或弱至中等強(qiáng)度的細(xì)胞膜染色，第二種為≤ 10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色，判定為HER2表達(dá)不確定。④+++為＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色，判定為HER2陽(yáng)性表達(dá)。

而對(duì)于HER2表達(dá)不確定者，需行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）進(jìn)一步驗(yàn)證。取20個(gè)腫瘤細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞中HER2信號(hào)和第17號(hào)染色體計(jì)數(shù)探針（chromosome 17 enumeration probe，CEP17）信號(hào)的數(shù)量及比值判斷HER2受體的表達(dá)。①當(dāng)HER2/CEP17 ≥ 2.0，提示HER2基因擴(kuò)增，即FISH陽(yáng)性。②HER2/CEP17＜2.0且平均HER2基因拷貝數(shù)≥ 6.0，提示HER2基因擴(kuò)增，即FISH陽(yáng)性。③HER2/CEP17＜2.0且平均HER2基因拷貝數(shù)＜4.0，提示HER2基因無(wú)擴(kuò)增，即FISH陰性。④HER2/CEP17＜2.0、平均HER2基因拷貝數(shù)≥ 4.0 且＜6.0，HER2基因擴(kuò)增不確定。

（3）Ki-67表達(dá) 對(duì)腫瘤細(xì)胞的Ki-67進(jìn)行染色標(biāo)記，選取染色標(biāo)記最為集中的區(qū)域（熱點(diǎn)區(qū)）予以計(jì)數(shù)，判斷其所占百分比（%）。

（4）脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)程度 對(duì)腫瘤組織進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，在淋巴管、神經(jīng)管及血管內(nèi)見(jiàn)到形態(tài)學(xué)上的腫瘤細(xì)胞，全部包含或部分包含在管腔內(nèi)均判定為脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)。

此外，本研究參考2013年St. Gallen共識(shí)中關(guān)于乳腺癌分子分型的定義[18]，即分為L(zhǎng)uminal A型（ER陽(yáng)性、PR表達(dá)≥ 20%、HER2陰性且Ki-67＜14%）、Luminal B型（ER/PR陽(yáng)性、HER2陰性且Ki-67＞14%或PR表達(dá)＜20%；ER/PR陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性且任何狀態(tài)的Ki-67）、HER2型（ER陰性、PR陰性、HER2陽(yáng)性且任何狀態(tài)的Ki-67）及三陰性型（ER陰性、PR陰性、HER2陰性且任何狀態(tài)的Ki-67）共4個(gè)亞型，對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者進(jìn)行分子分型。同時(shí)，參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7 版腫瘤分期系統(tǒng)，對(duì)該類患者進(jìn)行病理分期（pTNM）。

1.3 隨訪及預(yù)后分析

所有患者隨訪至2019年4月1日，隨訪時(shí)間6～100個(gè)月，中位隨訪時(shí)間50個(gè)月。觀察并記錄在隨訪期間患者是否出現(xiàn)局部及區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)乳腺癌、第二原發(fā)腫瘤及死亡等事件。比較浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者中≤ 35歲組及＞35 且≤ 40歲組之間的無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）并探究其影響因素。DFS的定義為診斷時(shí)至出現(xiàn)局部及區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)乳腺癌、第二原發(fā)腫瘤及任何原因死亡的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法對(duì)DFS進(jìn)行分析。采用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（proportional hazards model，Cox模型）對(duì)生存相關(guān)性進(jìn)行多因素分析。上述方法均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。在χ2檢驗(yàn)和Kaplan-Meier法中，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Cox模型中，P＜0.1表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征分析

2.1.1 所有患者的組織學(xué)類型分析 本研究采用χ2檢驗(yàn)對(duì)336例患者的組織學(xué)類型占比進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組患者在不同組織學(xué)類型占比間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.884，P=0.143，表 1）。

表1 入組患者的組織學(xué)類型分析[n （%） ]Tab 1 Analysis of the histological types of all the patients [n (%)]

2.1.2 導(dǎo)管原位癌患者的細(xì)胞組織學(xué)特征分析 本研究采用χ2檢驗(yàn)對(duì)44例導(dǎo)管原位癌患者的細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)占比進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組患者的該占比間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.611，P=0.164）；其中，5例患者的組織學(xué)分級(jí)為未知（表2）。由于該5例患者均為外院行腫塊切除活檢術(shù)后的病理結(jié)果，后經(jīng)我院病理科會(huì)診定性，因此無(wú)法追溯其組織學(xué)分級(jí)。

表2 2組導(dǎo)管原位癌患者的細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)分析[n （%） ]Tab 2 Analysis of the histological classification of ductal carcinoma in situ between the two groups [n (%)]

2.1.3 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床病理特征分析 本研究采用χ2檢驗(yàn)對(duì)277例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床病理特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組患者在細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER表達(dá)、PR表達(dá)、HER2表達(dá)、Ki-67表達(dá)、脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)程度、pTNM及分子分型間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。其中，在組織學(xué)分級(jí)中有15例患者為未知，即為特殊類型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；在HER2表達(dá)及分子分型分析中均有2例未知者，該患者均因經(jīng)濟(jì)困難而未行FISH檢測(cè)。

表3 2組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床病理特征分析[n （%） ]Tab 3 Analysis of the clinicopathological features of invasive ductal carcinoma between the two groups [n (%)]

Continued Tab

2.2 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的DFS分析

本研究共計(jì)入選年輕乳腺癌患者336例，失訪28例，總體隨訪率為91.67%。在277例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者中，失訪26例，隨訪率為90.61%。其中，該類患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移20例，包括局部復(fù)發(fā)5例、肝轉(zhuǎn)移5例、骨轉(zhuǎn)移2例、肺轉(zhuǎn)移2例、對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移2例、肝轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移2例、肝轉(zhuǎn)移合并骨轉(zhuǎn)移1例、局部復(fù)發(fā)合并骨轉(zhuǎn)移1例；該類患者合并發(fā)生第二原發(fā)腫瘤2例，包括白血病1例和甲狀腺癌1例；最終，該類患者共計(jì)死亡7例，即由第二原發(fā)腫瘤死亡1例（白血病），復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡6例。

采用Kaplan-Meier 法對(duì)277例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的DFS進(jìn)行分析，結(jié)果顯示≤ 35歲組患者與＞35且≤ 40歲組患者的3年DFS分別為89.66%和95.03%，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。繼續(xù)對(duì)該2組患者的分子分型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在Luminal A型、Luminal B型、三陰性型及HER2型中2組患者的3年DFS間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖1 2組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的DFS曲線分析Fig 1 Analysis of DFS curves in the two groups of invasive ductal carcinoma

圖2 2組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者不同分子分型的DFS曲線分析Fig 2 Analysis of DFS curves of different molecular subtypes in the two groups of invasive ductal carcinoma

隨后，本研究采用Cox模型對(duì)影響2組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者DFS的相關(guān)性因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 277例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者DFS影響因素的Cox模型分析Tab 4 Cox model analysis of influence factors of DFS in 277 patients with invasive ductal carcinoma

3 討論

在我國(guó)，乳腺癌的平均發(fā)病年齡為48.7歲[19]，發(fā)病年齡高峰較歐美國(guó)家趨于年輕化。在歐美國(guó)家，≤ 40歲的乳腺癌患者被定義為年輕乳腺癌患者，≤ 35歲則被定義為極年輕乳腺癌患者[5]；而在我國(guó)，多數(shù)研究將≤ 35歲的乳腺癌患者定義為年輕乳腺癌患者[8-12,15-17]。目前，尚未有文獻(xiàn)就國(guó)內(nèi)的≤ 35歲患者與＞35 且≤ 40歲患者間是否存在預(yù)后差異進(jìn)行報(bào)道。基于此，本研究對(duì)該2個(gè)年齡范圍的患者進(jìn)行分析，以探究不同年齡界限下的年輕乳腺癌患者的臨床病理特征及預(yù)后。

年輕化的乳腺癌被認(rèn)為具有較強(qiáng)的侵襲性，預(yù)后較差且極易合并發(fā)生第二原發(fā)乳腺癌或卵巢癌[4]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[4]發(fā)現(xiàn)，與年齡＞45歲或年齡≥ 65歲的乳腺癌患者相比，年齡≤ 40歲的乳腺癌患者表現(xiàn)為ER低表達(dá)、HER2高表達(dá)，腫瘤體積較大，且呈現(xiàn)組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較高的特點(diǎn)。在我國(guó)，相關(guān)文獻(xiàn)多以35歲作為年齡界限值，定義≤ 35歲的乳腺癌患者為年輕乳腺癌患者，但得到的結(jié)果尚不一致；究其原因，主要是各研究中對(duì)照組年齡范圍的設(shè)定有所不同，包括＞35歲、35～60歲、＞60歲、＞65歲等。而對(duì)于能夠獲得一致性結(jié)果的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其均以年齡＞60歲的乳腺癌患者為對(duì)照組，并顯示≤ 35歲的乳腺癌患者可呈現(xiàn)ER低表達(dá)、HER2高表達(dá)、組織學(xué)分級(jí)較高、腫瘤體積較大的特性[8-10,12,20]。與此同時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)針對(duì)35～40歲乳腺癌患者的相關(guān)研究，即該年齡范圍患者的預(yù)后情況以及其與其他年齡范圍患者之間的臨床病理特征和預(yù)后差異。Collins等[21]的前瞻性研究將乳腺癌患者按年齡≤ 30歲、＞30且≤ 35歲和＞35且≤ 40歲分組并進(jìn)行組間的分析比較，結(jié)果顯示3組患者在組織學(xué)特征、ER表達(dá)、PR表達(dá)及HER2表達(dá)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究亦得到了同樣的結(jié)果，即≤ 35歲乳腺癌患者與＞35 且≤ 40歲乳腺癌患者在組織學(xué)類型、細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER表達(dá)、PR表達(dá)、HER2表達(dá)、Ki-67表達(dá)、脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)程度、分子分型及pTNM間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≤ 35歲乳腺癌患者相較于＞35 且≤ 40歲患者并未表現(xiàn)出更具侵襲性的特點(diǎn)。

多項(xiàng)大型研究[1]顯示，低齡是乳腺癌復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且年輕乳腺癌患者即使接受了較激進(jìn)的治療，仍然具有較高的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，亦有研究顯示出相反的結(jié)果。Partridge等[22]和Ademuyiwa等[23]研究均認(rèn)為，與ER表達(dá)和或PR表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌患者相比，ER表達(dá)和PR表達(dá)均為陰性的乳腺癌患者以及HER2表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌患者的預(yù)后較差，且該2類患者的5年總生存率并未隨年齡的增加而出現(xiàn)較大差異，提示較差的預(yù)后與年齡無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)研究[10]顯示，雖然≤ 35歲乳腺癌患者的5年DFS低于＞60歲的乳腺癌患者（76.2% vs 92.2%，P=0.002），但將上述≤ 35歲的105例患者進(jìn)一步按年齡劃分為3組，（即≤ 25歲、＞25且≤ 30歲、＞30且≤ 35歲）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該3組患者的臨床病理特征、5年DFS和5年總生存率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑＞5 cm、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是≤ 35歲乳腺癌患者5年DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繼而提示，更低齡的患者并未呈現(xiàn)出更差的預(yù)后，影響預(yù)后的主要因素是較大的腫瘤負(fù)荷和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在本研究中，針對(duì)≤ 35歲的乳腺癌患者與＞35且≤ 40歲的乳腺癌患者的DFS曲線分析發(fā)現(xiàn)，該2組患者的總體DFS及各分子分型中DFS間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Cox模型分析顯示，脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，影響DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍然是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管內(nèi)癌浸潤(rùn)，而非年齡。

此外本研究還存在一定的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量較少，使得各分子分型的樣本量亦較小，從而可能導(dǎo)致各分子分型患者占比相較于總體人群、各分子分型對(duì)2組患者的預(yù)后影響均存在一定偏倚。因此在進(jìn)行Cox模型分析時(shí)，本研究將界值（P值）適當(dāng)放寬以探究差異，若界值為0.05，則可能無(wú)法得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。后續(xù)，我們將擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)該結(jié)果加以驗(yàn)證。②復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡事件發(fā)生的例數(shù)較少，使得DFS的探究可能得不到有意義的結(jié)果，未來(lái)仍需通過(guò)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步分析。③本研究著重于不同年齡范圍界定下的年輕乳腺癌患者的預(yù)后差異，未設(shè)置≥ 40歲的乳腺癌患者為對(duì)照組。后續(xù)，我們將納入該年齡范圍的患者，以探究年齡在乳腺癌預(yù)后中的影響。

綜上，≤ 35歲的年輕乳腺癌患者與＞35且≤ 40歲的乳腺癌患者具有相似的病理特征及預(yù)后，應(yīng)給予該2個(gè)年齡范圍患者同樣的更為積極有效的治療，以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、提高生存率。同時(shí)，基于我國(guó)和歐美國(guó)家對(duì)于年輕乳腺癌患者的年齡界限的差異，后續(xù)或?qū)㈤_(kāi)展進(jìn)一步的研究，分析不同年齡范圍下乳腺癌患者的預(yù)后情況，從而為我國(guó)尋找適合的年輕乳腺癌患者的界限值提供參考。