黃明愉，李一純，林偉蘭，黃 華，吳倩雯，林麗莉

（福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建 福州350122）

便秘是指大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少，或雖有便意但排出困難的病證，是消化系統(tǒng)疾病中很常見的一種。 在小兒推拿疾病譜研究［1］中，消化系統(tǒng)疾病排名前四，便秘是小兒消化系統(tǒng)疾病中常見的一種，發(fā)生率大致為0.3%～8.0%，在兒科消化門診中占2%［2］。 便秘對患兒的睡眠、食欲產(chǎn)生不良影響，甚至危害小兒的生長發(fā)育［3］。 小兒推拿治療小兒便秘自古有之，隨著國家兒童健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策的推廣，這一綠色療法越來越受到廣大群眾喜愛。

筆者通過對國內(nèi)公開發(fā)表的單純使用小兒推拿治療小兒便秘的臨床療效類的文獻進行整理、歸納，做出如下分析，以期為臨床研究提供參考依據(jù)，為小兒推拿的科研提供更多的思路。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以 “推拿”“按摩”“小兒推拿”“便秘”“小兒便秘”作為檢索詞，對主題詞、題名、關(guān)鍵詞、摘要進行復合檢索，檢索收錄于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）從建庫至2019 年7 月16 日所有在國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)推拿法治療小兒便秘的臨床療效類文獻。

1.2 納入標準 單純使用小兒推拿治療小兒便秘的臨床報道和臨床研究文獻；繼發(fā)或伴隨便秘癥狀；以便秘為研究對象的臨床文獻。

1.3 排除標準 綜述性、經(jīng)驗介紹性、總結(jié)分析性文獻；臨床個案報道的文獻；涉及推拿流派的文獻；對照組治療方法為小兒推拿的文獻；重復發(fā)表的臨床文獻；不以便秘為研究對象的臨床文獻；護理類文獻；病例數(shù)低于10 例的文獻；動物實驗類文獻。

1.4 研究方法 根據(jù)文獻的納入與排除標準，檢索臨床療效類文獻。 通過粗篩、精讀，提取文獻中的相關(guān)信息，包括文獻的發(fā)表時間和類型、方法學、診斷標準、治療的頻次與療程、療效評價、不良反應或事件、推拿選穴等。利用Excel 軟件建立相關(guān)數(shù)據(jù)表對小兒推拿穴位進行統(tǒng)計，得出使用頻次前十的穴位。

2 結(jié) 果

通過檢索并逐一閱讀全文，最終得到有關(guān)單純使用小兒推拿治療小兒便秘的臨床療效文獻34篇，經(jīng)過分析得到以下結(jié)果：

2.1 文獻類型與發(fā)表時間 本次檢索符合納入與排除標準所得的文獻共34 篇，其中臨床報道類18篇、臨床研究類16 篇，包含碩博論文3 篇。 文獻發(fā)表時間集中在1991 年—2019 年。1991 年—2000 年共4 篇，其中臨床報道3 篇，臨床研究1 篇，包含碩博論文0 篇；2001 年—2010 年共8 篇，其中臨床報道7 篇，臨床研究1 篇，包含碩博論文0 篇；2011年—2019 年共22 篇，其中臨床報道8 篇，臨床研究14 篇，包含碩博論文3 篇。

2.2 方法學 在研究方法上，本次所得文獻均未采用盲法研究。 有18 篇文獻為臨床報道，未設(shè)置對照組，主要觀察其治療效應。 16 篇文獻采取隨機對照研究方法，其中6 篇（碩博論文2 篇）采用隨機試驗的方法，有3 篇采用隨機數(shù)字表法，其他均未提及具體隨機方法。 患者知情同意情況上，共有7 篇文獻遵循知情同意、自愿參與原則（臨床研究5 篇、臨床報道2 篇）。

2.3 診斷標準與療效 共有15 篇文獻采用了診斷標準。 采用頻次較高的有羅馬Ⅲ診斷標準中有關(guān)小兒功能性便秘的診斷標準［4］（10 篇）、《中醫(yī)兒科學》［5］（4 篇）、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī) 病證 診 斷 療 效 標 準》［6］（3 篇）。

在療效方面，以總有效率作為療效評價最常見，其中16 篇總有效率達到或超過95%。 14 篇文獻采用了療效評定標準，采用頻次較高的有《中醫(yī)病證診 斷 療 效 標 準》［6］（8 篇）、Bristol 糞 便 分 型 標 準［7］（3 篇）、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］（3篇）。 有23 篇文獻對治療結(jié)果進行療效分級，療效評價分為3 級的共有14 篇，分為4 級的共有9 篇。

2.4 治療頻次、 療程與遠期效應 文獻中推拿治療的頻次一般為每日1 次或者隔日1 次，療程時間為3 d～1 個月不等，主要是根據(jù)研究者的目的設(shè)置，觀察的時間差異性比較大。 遠期療效方面，有10 篇文獻進行了隨訪和（或）復發(fā)的跟蹤記錄，隨訪時間為2 周～1 年不等。 其中4 篇文獻記錄了復發(fā)率，經(jīng)計算，平均復發(fā)率為19.73%。

2.5 不良反應或事件 所有文獻中僅有5 篇文獻對不良反應或事件進行了觀察和記錄，均未出現(xiàn)任何不良反應。

2.6 小兒推拿穴位統(tǒng)計 對34 篇文獻使用的穴位進行統(tǒng)計， 得出使用頻次前十的小兒推拿穴位，從高到低排序見表1。

表1 使用頻次前十的穴位

3 討 論

本次檢索得到的文獻主要集中在2000 年—2019 年，總體上文章的發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢，尤其在2011 年—2019 年出現(xiàn)驟升趨勢；文獻的類型上看，從臨床報道向隨機對照的臨床研究類發(fā)展；碩博論文集中在2011 年—2019 年。 由此可見單純使用小兒推拿法治療小兒便秘越來越受到研究者的關(guān)注。 通過對文獻質(zhì)量的分析得到以下啟示：

3.1 應注重倫理 規(guī)范研究方法在近年來的臨床研究逐漸增多，且設(shè)計更嚴謹，多為隨機對照研究，使研究數(shù)據(jù)能夠更加真實地反應臨床療效。 當今醫(yī)療環(huán)境中的醫(yī)患關(guān)系日益緊張［9］，且嬰幼兒是社會中的弱勢群體，更需要注意。

本次文獻研究尚未發(fā)現(xiàn)推拿法治療小兒便秘的不良反應，但目前仍然不能絕對地認為推拿法治療小兒便秘不會引發(fā)不良事件。 在今后的臨床研究中應重視對不良反應或事件的記錄，做好預判，并擬定解決方案。 同時應在推拿的力度、時間、頻率、介質(zhì)的使用等各個方面完善，避免不良事件的發(fā)生。

3.2 應統(tǒng)一療效評價 本次納入分析的文獻中，臨床療效評價差異較大，療效結(jié)果難以比較。 因此，在今后的臨床研究中，應盡量統(tǒng)一療效評價和分級評價，從而實現(xiàn)臨床療效的客觀評價。 小兒推拿的操作頻次一般為每日1 次或隔日1 次，觀察療程時間不等，差異較大，部分文獻未說明推拿頻次和觀察療程，文獻之間的臨床效應難以比較。因此，在今后的臨床研究中，研究者應根據(jù)研究目的，合理地設(shè)置推拿頻次和療程，才能更客觀地反映臨床效果。

3.3 應加強飲食調(diào)護，重視健康教育 小兒便秘的發(fā)生與生活習慣密切相關(guān)，其中飲食習慣尤為重要［10］。小兒飲食不知自節(jié)，家長作為監(jiān)護人，其喂養(yǎng)方式十分重要。 《育嬰秘訣》言：“小兒無知，見物即愛，豈能節(jié)之？節(jié)之者，父母也?！边@也提示了臨床中應注重對監(jiān)護人的健康教育，幫助嬰幼兒養(yǎng)成良好的生活習慣，減少便秘的發(fā)生和復發(fā)。

3.4 穴位分析 本分析結(jié)果顯示使用頻次前十的穴位為：腹、七節(jié)骨、大腸經(jīng)、六腑、脊、脾經(jīng)、足三里、天河水、三關(guān)、天樞，以上穴位對今后臨床小兒推拿治療便秘的取穴方面有一定的指導意義。

綜上，單純使用小兒推拿治療小兒便秘效果良好，且臨床研究越來越多，但高質(zhì)量的臨床研究文獻較少。 故在今后還應開展更多高質(zhì)量的臨床研究，在隨機方案、對照設(shè)計、療效評價、跟蹤隨訪等方面不斷完善，進一步明確小兒推拿治療小兒便秘的臨床效應。 除了通過依據(jù)大便性狀分型擬定評分表等軟指標來評價臨床療效，還可以應用生長抑素、神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮、肛門直腸動力學檢查等客觀指標來評價臨床療效。 此外，小兒推拿在我國兒童健康醫(yī)療服務中占有重要地位，除了便秘，還可用于治療急性乳蛾［11］、先天性斜頸［12］等。 小兒推拿在疾病治療譜方面不斷擴大，但在科研方面還處于初級階段，臨床研究方面尚不成熟，存在著試驗設(shè)計不夠規(guī)范等問題［13-14］。