丁文芳，林耿冰，蔡昭蓮，盧麗杭，許雯靜，張 潔*

（1.上海市第一康復醫(yī)院，上海200082；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）是口腔頜面疾病中的常見病之一，發(fā)病率極高，在我國可達46%［1-2］，好發(fā)于中青年，女性多于男性；多為單側發(fā)病，可逐漸累及兩側；臨床上主要以顳下頜關節(jié)區(qū)或咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙、關節(jié)彈響或雜音三大癥狀為主要表現(xiàn)［3］。TMD 發(fā)病機制復雜，致病因素多樣，目前沒有統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，且治療針對性不強，臨床療效也有待進一步提高。 近年來，筆者采用針刺與“三步康復法”結合治療TMD 30 例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《口腔頜面外科學》的診斷標準［4］：①下頜運動異常，包括開口度異常（過大或過?。?、開口型異常（偏斜或歪曲）、開閉運動出現(xiàn)關節(jié)絞鎖等；②頜面部疼痛，主要表現(xiàn)在開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍肌群的疼痛；③下頜關節(jié)部彈響和雜音，即開口運動中有“咔、咔”的彈響音、“咔叭、咔叭”的破碎音和摩擦音。

1.2 納入標準 ①年齡18～70 歲；②無齲病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病；③能積極配合治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①有嚴重骨關節(jié)系統(tǒng)性疾病，如痛風性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等；②有顳下頜關節(jié)外傷或手術史，X 線檢查顯示有關節(jié)解剖位置變異或有器質性病變；③孕婦，其他合并有嚴重感染或心、肝、腎等臟器病變；④目前接受其他的相關治療，可能影響療效評價者。

1.4 剔除和脫落標準 ①統(tǒng)計數(shù)據(jù)前， 經(jīng)檢查與研究方案及納入標準不符者；②研究過程中出現(xiàn)不良反應，不宜繼續(xù)參加研究者；③研究過程因各種原因失訪，未能完成規(guī)定療程者。

1.5 一般資料 選取2017 年7 月—2018 年12 月在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院康復科、口腔科就診確診的TMD 患者90 例，采用隨機數(shù)字表法分為針刺組、手法組、聯(lián)合組各30 例，3 組一般資料及視覺模擬量表（VAS）評分及Fricton 顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)評分指標中DI、PI、CMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、表3。

表1 3 組一般資料比較（±s）

表1 3 組一般資料比較（±s）

組別聯(lián)合組針刺組手法組n 男女30 30 30 10 9 11 20 21 19年齡／歲35.24±9.54 36.18±10.15 36.81±7.58病程／周3.55±0.80 3.61±0.68 3.72±0.58

2 治療方法

3 組治療前均對患者進行健康教育，告知并糾正患者的不良習慣，包括緊咬牙、偏側咀嚼、突然大張口、食用過多的硬食、托下巴、長期保持肩頸不良姿勢等，指導患者多采用習顳下頜關節(jié)的休息位、舌頭抵住上腭打哈欠、雙側咀嚼食物等。

2.1 針刺組 患側取穴：下關、上關、頰車、聽宮、翳風、顴髎；雙側取穴：合谷。操作方法：患者取仰臥位，穴位區(qū)皮膚進行常規(guī)消毒；采用0.3 mm×40 mm“佳健牌”針灸針，先針聽宮穴，囑患者張口進針，行平補平瀉手法至有明顯酸脹感后囑患者閉口；再針余穴，針刺方法同聽宮穴。 每10 min 行針1 次，留針20 min。

2.2 手法組 采用自擬“三步康復手法”治療。 第一步，軟組織松解：患者取仰臥位，①口外按摩治療師取坐位坐在患者頭頂側，一手固定患者健側額頂部，另一手在顳肌、咬肌、翼內肌、翼外肌及舌骨上肌群等相關肌群的肌肉扳機點處，施以點按、彈撥手法釋放張力；②口內按壓：治療師站立在患者健側，一手固定在患側顳部穩(wěn)定頭部，另一手在咬肌、翼內肌、翼外肌的口內相應投影區(qū)施以點按手法（口內手指緊貼頰黏膜，由內向外點按），每個部位約點按5～6 下，操作時需要佩戴橡膠手套，禁止直接對著口腔頰黏膜進行搓揉動作，以免造成頰黏膜破潰出血，以上治療時間共約10 min。第二步，動態(tài)關節(jié)松動術（MWM）：患者與治療師體位同上，治療師戴上橡膠手套，一手大拇指伸入口腔內，置于下牙后臼齒區(qū)域，另一只手從患者頭頂部繞到對側（患側）顴骨以固定穩(wěn)住頭部；依次進行長軸牽引、向前滑動或側向滑動，根據(jù)患者關節(jié)疼痛及活動受限的程度，采用患者能夠耐受的最大力度；同時囑患者隨之做主動緩慢張、閉口運動，以上治療重復3～5 次。第三步，雙側關節(jié)協(xié)調性訓練：患者取立位或坐位，前置一鏡子；上下中切牙水平和垂直面對齊進行張口及閉口訓練；訓練過程中要求上下中切牙垂直對齊，即張口口型不偏斜；張、閉口訓練可分為3 個階段，最大張口度的前1／3 為第一階段，1／3～2／3 為第二階段，2／3～最大張口度為第三階段，每階段每次穩(wěn)定約6 s。 重復5 次為1 組，每天2～3 組。

2.3 聯(lián)合組 采用針刺配合自擬“三步康復法”治療，針刺治療同針刺組，自擬“三步康復法”治療同手法組。

3 組治療均3 次／周，3 周為1 個療程，1 個療程后判定療效。

3 觀察指標

3.1 療效評定標準 參考文獻［5］，①治愈：局部疼痛、壓痛或關節(jié)彈響消失，開口度＞3.4 cm，且≤3.9 cm；②顯效：局部疼痛及關節(jié)彈響基本消失，壓痛明顯減輕，開口度＞3.0 cm，且≤3.4 cm；③有效：局部疼痛、壓痛及關節(jié)彈響均有不同程度減輕，開口度較前增大0.2 cm 以上，但未達3 cm；④無效：自覺癥狀、體征及開口度均無改善者。 總有效率＝治愈率＋顯效率＋好轉率。

3.2 頜關節(jié)區(qū)疼痛強度 采用視覺模擬量表（VAS）評分［6］評價功能狀態(tài)（大開口、咀嚼）時患者的頜關節(jié)區(qū)疼痛強度。 采用10 cm 長的直線，兩端分別標有“無疼痛（0 分）”和“最嚴重的疼痛（10 分）”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上標記。 每次記錄時重復3 次，取平均值。

3.3 顳下頜關節(jié)功能紊亂 采用Fricton 顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)［7］評定。 研究前明確檢查項目的評定方法和標準，發(fā)現(xiàn)陽性體征則在相應檢查項目前（后）標記框內打“√”，計分方法見表2。 每側關節(jié)陽性項目最多只選2 項，即最多共為4 分。

表2 Fricton 顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)評分方法

3.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。 計量資料屬正態(tài)分布的以（±s）描述，采用t檢驗，不滿足正態(tài)性的采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 治療結果

4.1 3 組治療前后VAS 評分、DI、PI、CMI 變化比較見表3。

表3 3 組治療前后VAS 評分、DI、PI、CMI 變化比較（±s）

表3 3 組治療前后VAS 評分、DI、PI、CMI 變化比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與針刺組比較，2） P＜0.01；與手法組比較，3） P＜0.01，4） P＜0.05。

組別聯(lián)合組針刺組手法組n 30 30 30時間治療前治療后差 值治療前治療后差 值治療前治療后差 值VAS 評分4.98±3.12 0.10±0.301）4.88±3.153）5.16±2.81 0.32±0.661）4.84±2.753）4.94±2.98 2.13±1.071）2.81±2.492）DI 0.20±0.05 0.07±0.031）0.12±0.042）0.20±0.06 0.14±0.051）0.07±0.043）0.21±0.06 0.08±0.031）0.13±0.072）PI 0.62±0.10 0.32±0.071）0.30±0.104）0.61±0.09 0.33±0.061）0.28±0.124）0.60±0.10 0.38±0.101）0.23±0.132）CMI 0.41±0.05 0.20±0.041）0.21±0.062）4）0.41±0.05 0.23±0.041）0.17±0.07 0.41±0.05 0.23±0.051）0.18±0.06

4.2 3 組療效比較 見表4。

5 討 論

TMD 發(fā)病機制復雜，目前治療方法很多，但是任何一種單一方法都存在其局限性。 王廷等［8］發(fā)現(xiàn)多種治療方法相互配合的治療效果優(yōu)于單一療法，而針刺結合現(xiàn)代康復治療具有協(xié)同作用，能更高效改善TMD 患者的癥狀［9］。 本研究采用的針刺結合“三步康復法”，是作者長期臨床經(jīng)驗總結，將傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代康復的優(yōu)化結合，符合馬緒臣2012 年提出的“保存和恢復關節(jié)功能至上的原則”［10］。

表4 3 組療效比較

顳下頜關節(jié)紊亂病屬中醫(yī)學“頜痛”“頰痛”“口噤不開”等范疇。 有研究表明針灸能夠使咀嚼肌群放松，避免咀嚼肌痙攣的發(fā)生，可緩解疼痛，并在一定程度上改善張口受限癥狀［11-12］；還有研究表明針刺尤擅于止痛［13-14］。 下關為少陽和陽明交會穴，有“機關”之意，可消腫止痛、通關利竅；《針灸甲乙經(jīng)》記載“頰腫，口急，頰車痛不嚼，頰車主之”，故取足陽明胃經(jīng)頰部要穴頰車止痛利關節(jié)；上關、聽宮、翳風、顴髎都位于顳頜關節(jié)及其相關肌肉周圍，可直達病所，疏通氣血；面口合谷收，遠端取穴合谷可增強療效。

本研究結果表明針刺組與手法組在改善TMD臨床療效方面各有特點：針刺止痛效果較好，手法在改善功能方面更好， 而聯(lián)合組不僅能改善疼痛，還能有效降低顳頜關節(jié)紊亂指數(shù)、改善功能，這對我們今后的臨床工作有積極的指導意義。 因為，在臨床工作中康復醫(yī)師往往會依據(jù)TMD 研究用診斷標準（RDC／TMD）［15］對TMD 再進行分類，Ⅰ類為肌疾患，Ⅱ類為關節(jié)盤移位，Ⅲ類為關節(jié)痛、關節(jié)炎、關節(jié)病，3 類TMD 的疼痛、 張口受限及彈響等三大主癥的表現(xiàn)不同，該如何恰到好處的選擇治療措施就很有考究。 Kwon 等［16］提出針刺療法更有益于骨關節(jié)病的長期治療。

本研究所采用的“三步康復法”是以顳下頜關節(jié)解剖生理和生物力學關系為基礎，可調整顳下頜關節(jié)周圍的肌肉和力線，恢復關節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性。 第一步軟組織按摩可放松肌肉、減輕疼痛，改善局部血液循環(huán)，強化關節(jié)和肌肉的本體感覺、分離纖維粘連，從而緩解疼痛［17-18］。 第二步動態(tài)關節(jié)松動術（MWM）可改善盤髁關系，MWM 在治療者施加松動力量的同時，強調患者自主進行有節(jié)律的關節(jié)活動，并且以無疼痛為原則；這種主被動結合的手法，使患者在無痛的情況下增加關節(jié)活動范圍，又能在主動訓練中刺激肌肉，進一步增強和穩(wěn)定療效；MWM 已被大量臨床實踐證明能有效改善關節(jié)活動受限，并且能治療因關節(jié)退變引起的小關節(jié)紊亂，安全有效［19-20］。 第三步下頜運動訓練可改善功能協(xié)調性，刺激肌肉和關節(jié)的本體感覺，并改善其生物力學結構，達到“重塑”關節(jié)盤的效果。

綜上所述，與單純針刺及手法組比較，針刺結合“三步康復法”的治療方法不僅能改善患者疼痛癥狀，且在降低顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)、改善顳下頜關節(jié)功能方面更具優(yōu)勢， 值得在臨床上推廣應用。由于觀察時間的限制及樣本量等客觀因素的影響，本課題未對TMD 進行分類觀察研究，因此，在今后的臨床研究中希望繼續(xù)增加樣本量及延長觀察時間，對針刺結合“三步康復法”治療不同類型TMD的療效做進一步探討。