任明玉，吳一湘，韓瑞娟，周美美，李瑞淼，劉立民

隨著全身腫瘤的發(fā)病率增加，以及惡性腫瘤患者經(jīng)積極治療后生存期顯著延長(zhǎng)，眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率有逐年增加的趨勢(shì)，特別是腫瘤的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移可發(fā)生在原發(fā)癌被發(fā)現(xiàn)之前，近30%的患者可僅表現(xiàn)為眼部癥狀，結(jié)合眼內(nèi)腫物病理檢查及全身影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤［1］，因此，及時(shí)辨別該類患者，掌握其臨床特點(diǎn)，可為改善患者的生存率與生活質(zhì)量提供依據(jù)?，F(xiàn)將臨床工作中發(fā)現(xiàn)的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤總結(jié)如下。

1 資料與方法

本組病例采用回顧性分析，對(duì)河北省眼科醫(yī)院2012年1月—2018年1月診治的16例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行探討，主要包括患者的臨床表現(xiàn)，眼部與全身相關(guān)影像檢查，以及腫瘤的特點(diǎn)，治療和預(yù)后等方面。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 16 例患者均以眼部癥狀為首發(fā)癥狀。其中男10例，女6例；右眼8例，左眼8例。年齡34～83歲；病程1～6個(gè)月。

2.2 眼部檢查 根據(jù)患者就診時(shí)所述，9 例患者以視力下降為主要癥狀，5例以眼部疼痛為主要癥狀，2 例以眼前黑影為主要癥狀。視力情況：0.3 以上3例，0.1～0.3 者 9 例，0.1 以下 4 例；散瞳后詳細(xì)檢查眼底均發(fā)現(xiàn)存在病變，10 例病變?yōu)榛尹S色（圖1），3 例病變因合并出血表現(xiàn)為暗紅色，3 例因明顯視網(wǎng)膜脫離、滲出，掩蓋腫物；其中5 例出現(xiàn)新生血管性青光眼；未發(fā)現(xiàn)虹膜及睫狀體腫物生長(zhǎng)。

2.3 眼部影像學(xué)檢查

2.3.1 超聲檢查 16 例患者均行超聲檢查，超聲顯示病變均為實(shí)性，腫物回聲相對(duì)均勻，形狀不規(guī)則，邊界相對(duì)清楚，其中11 例伴有局限性視網(wǎng)膜脫離（圖2），其中3 例可見明顯視網(wǎng)膜脫離，僅2 例無(wú)明顯視網(wǎng)膜脫離。超聲多普勒顯示6例血流豐富，9例可見少量點(diǎn)狀血流信號(hào)，1例未發(fā)現(xiàn)明確血流信號(hào)。

2.3.2 眼眶CT檢查 16例均可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)病變，病變與眼環(huán)相連，但無(wú)明確特異性，10 例可見明確腫物存在，腫物形狀不規(guī)則，密度相對(duì)均勻（圖3）；其余6例僅可見局部球壁增厚。

2.3.3 眼眶MRI 檢查 11 例行眼眶MRI 檢查，腫物部分于T1WI與T2WI均為等信號(hào)影，形狀不規(guī)則，病變均可被不同程度強(qiáng)化，但因腫物周邊為出血或局限型視網(wǎng)膜脫離不強(qiáng)化（圖4）。

2.3.4 眼底血管造影 6 例行眼底血管熒光造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）和吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA），病變區(qū)域顯示為遮擋背景熒光，早期表現(xiàn)為弱熒光；隨時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)針尖狀強(qiáng)熒光或熒光滲漏（圖5）。

2.4 全身情況 入院時(shí)9 例患者全身狀況相對(duì)較好；7例患者體質(zhì)虛弱，其中3例有輕度惡病質(zhì)體質(zhì)。

2.5 隨訪情況 隨訪3個(gè)月～2年，患者均發(fā)現(xiàn)全身病灶，考慮肺癌6 例，消化系統(tǒng)腫瘤6 例，乳腺癌3例，子宮內(nèi)膜癌1例。9例因全身病變已死亡；7例目前隨訪均在6 個(gè)月以內(nèi)，全身狀況較差，其中3 例已出現(xiàn)明顯惡病質(zhì)。

3 討論

隨著惡性腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生概率也相應(yīng)增加；加之人們保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，首診于眼科的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌檢出率大大提高。

3.1 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生機(jī)制與病理特點(diǎn) 脈絡(luò)膜血供豐富，血管吻合交通支多，血管床面積較大，血管出口管徑較小，血液流速慢，瘤栓進(jìn)入脈絡(luò)膜血流后容易停留形成轉(zhuǎn)移病灶，因此大部分脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生于眼球赤道以后的部位，而很少穿過(guò)血-眼屏障侵犯視網(wǎng)膜。臨床報(bào)道，86%～89%的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生于脈絡(luò)膜，約9%發(fā)生于虹膜，約2%發(fā)生于睫狀體［2-3］。由于本組樣本例數(shù)有限，未發(fā)現(xiàn)虹膜與睫狀體轉(zhuǎn)移患者。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見于乳腺癌，約占40%～53%，肺癌約20%～29%，胃腸道惡性腫瘤約占4%，前列腺惡性腫瘤約占2%，腎臟惡性腫瘤約占2%，皮膚源性惡性腫瘤約占2%，唾液腺癌、甲狀腺癌、睪丸癌、卵巢癌以及泌尿系統(tǒng)上皮來(lái)源的惡性腫瘤導(dǎo)致的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移均有報(bào)道，但十分罕見［4］。本組中，肺癌與消化道惡性腫瘤占多數(shù)，可能與當(dāng)?shù)啬[瘤疾病譜有關(guān)。

3.2 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床特點(diǎn) 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移可發(fā)生在原發(fā)癌被發(fā)現(xiàn)之前，當(dāng)發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)眼內(nèi)后極部，無(wú)黑色素性扁平狀腫物時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并進(jìn)行全身檢查，以排除轉(zhuǎn)移性腫瘤。本組病例均以眼部癥狀為首發(fā)癥狀。

有研究認(rèn)為左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率較右眼高，是由于瘤栓需經(jīng)頸總動(dòng)脈上行進(jìn)入眼動(dòng)脈，左側(cè)頸總動(dòng)脈從主動(dòng)脈弓直接發(fā)出，而右側(cè)頸總動(dòng)脈則需經(jīng)過(guò)無(wú)名動(dòng)脈，該區(qū)域血流速度快，不利于瘤栓停留［5］。但近年大量多中心長(zhǎng)期臨床研究表明，該病雙眼發(fā)病率并無(wú)明顯差異［6］。本組16例患者均為單眼發(fā)病，右眼8例，左眼8例，無(wú)明顯差異。本組病例顯示患者多因視力下降、眼前黑影飄動(dòng)而就診。5例患者因眼痛就診，考慮與腫瘤廣泛侵犯，導(dǎo)致眼底缺血，出現(xiàn)新生血管青光眼所致，此外，眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤壞死、鞏膜浸潤(rùn)或侵犯睫狀神經(jīng)也可導(dǎo)致眼部疼痛［7］。典型轉(zhuǎn)移癌為乳白色或灰黃色扁平或局限性隆起的病灶，病灶無(wú)色素或少量色素沉著，邊界欠清，形狀不規(guī)則，表面可見結(jié)節(jié)，多伴有視網(wǎng)膜滲出及視網(wǎng)膜脫離。本組中3 例已出現(xiàn)明顯視網(wǎng)膜脫離，11例超聲顯示伴有局限性視網(wǎng)膜脫離，僅2例無(wú)明顯視網(wǎng)膜脫離。

3.3 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)及分析 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤在超聲上通常表現(xiàn)為與球壁相連的實(shí)性占位性病變，扁平或輕度隆起，基底較寬，內(nèi)部回聲不均勻，聲衰減不明顯，腫物表面不平整，呈波浪形，伴視網(wǎng)膜脫離［3-4］，脈絡(luò)膜黑色素瘤常表現(xiàn)為半球形、蘑菇形實(shí)性占位，邊界清晰，前方回聲增強(qiáng)，后方回聲衰減，內(nèi)部回聲均勻，可鑒別。本組中15 例超聲多普勒可見不同程度的血流信號(hào)；僅1 例未見明顯血流信號(hào)，考慮與腫瘤壞死有關(guān)。此外，定期復(fù)查超聲，測(cè)量腫物厚度及大小可在長(zhǎng)期隨訪中作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

眼底血管造影脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性腫瘤為遮擋背景熒光，F(xiàn)FA、ICGA在早期（動(dòng)脈期）均表現(xiàn)為弱熒光，隨時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)針尖狀強(qiáng)熒光或熒光滲漏，考慮與病灶呈扁平狀生長(zhǎng)，視網(wǎng)膜色素上皮層破壞較輕有關(guān)。而脈絡(luò)膜黑色素瘤隆起較高，常突破Bruch膜，視網(wǎng)膜色素上皮層破壞廣泛，血供豐富，F(xiàn)FA表現(xiàn)為斑駁狀高、低熒光混雜［8］；而脈絡(luò)膜血管瘤早期即出現(xiàn)濃密的強(qiáng)熒光，可鑒別。

眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤在CT表現(xiàn)為扁平狀腫物，或眼環(huán)后部局限性，或彌漫性增厚，腫物呈軟組織密度影，密度不均勻。在MRI 常表現(xiàn)為后部眼球壁局限性或彌漫性增厚，或呈扁平狀占位，形狀不規(guī)則，邊界較清楚，病灶T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或等信號(hào)，信號(hào)不均勻。本組中11 例行MRI 檢查，T1WI與T2WI呈等信號(hào)。脈絡(luò)膜黑色素瘤呈半球狀腫物，或突破Bruch膜在玻璃體腔形成蘑菇狀腫物，在MRI呈T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，可與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌相鑒別。

3.4 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療與預(yù)后情況 臨床研究發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的病死率與肝臟或肺部受累的程度相關(guān)［9］?；加腥橄侔┑幕颊咴? 年時(shí)的存活率為65%，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌后的5 年時(shí)存活率為24%，患有肺癌的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移患者1 年生存率為46%［3］。盡管在臨床中經(jīng)常被忽視，但視功能喪失、眼疼是眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的主要問(wèn)題，視力受損將嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，并且這種損傷是不可逆的。選擇治療方案時(shí)需要權(quán)衡醫(yī)療干預(yù)對(duì)其可能造成的痛苦和受益情況，使患者能夠保持最高的生活質(zhì)量。重要評(píng)估指標(biāo)包括全身健康狀況，預(yù)期壽命，眼內(nèi)病變的位置和程度，視覺(jué)癥狀和患者偏好。治療前需完善全身檢查和眼部檢查，測(cè)量腫瘤大小、位置并評(píng)估其是否威脅視盤或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜。在總體健康情況允許時(shí)，應(yīng)采用全身治療與眼部治療組合的方案，當(dāng)全身情況差甚至危及生命時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行全身治療。局部治療包括眼球摘除手術(shù)，局部放射治療，眼內(nèi)注射抗新生血管生長(zhǎng)藥物及眼底激光等治療。迄今為止，放射治療仍然是脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的首選局部治療方法，對(duì)于僅位于眼部的孤立病灶的治療，累及全身其他器官病例的局部輔助治療，均獲得了長(zhǎng)期的良好效果。

近30%的患者可僅表現(xiàn)為眼部癥狀，術(shù)后結(jié)合眼內(nèi)腫物病理檢查及全身影像學(xué)檢查等才發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤［1］。因此，眼科醫(yī)生必須熟悉眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床特征和治療原則，以便及時(shí)治療原發(fā)性腫瘤。