潘偉娜　高明利

【摘 要】 干燥綜合征是自身免疫性疾病，中醫(yī)學(xué)將其稱為“燥痹”，有學(xué)者經(jīng)過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)其以氣陰兩虛型多見。現(xiàn)從病機(jī)和治則對氣陰兩虛型燥痹進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)其病機(jī)以氣虛為本，陰虛為標(biāo)，治療以益氣養(yǎng)陰為主，為今后診療提供了新思路。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;氣陰兩虛;病機(jī);治則

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以侵犯外分泌腺，尤其唾液腺、淚腺為主的慢性自身免疫性疾病，臨床以口干眼干、猖獗性齲齒為主要表現(xiàn)，偶有關(guān)節(jié)疼痛，且隨著疾病進(jìn)展可有不同程度的臟器損害。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性多見，且男女之比為1∶9～1∶10[1]。歷代中醫(yī)書籍無此病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，將其歸為“燥痹”“燥毒”“燥證”等范疇。姜泉等[2]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對78例SS患者進(jìn)行證候分析發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛（52.6%） > 陰虛血瘀（25.6%） > 肝腎陰虛（21.8%）。韋尼等[3]參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》將81例患者分為5個證型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛 > 陰虛血瘀 > 陰虛燥熱 > 肝腎陰虛 > 陰虛濕熱?？芍?dú)怅巸商撔投嘁姟，F(xiàn)從病機(jī)和治則對氣陰兩虛型燥痹進(jìn)行探討，為今后診療提供新思路。

1 氣陰兩虛型燥痹的病因病機(jī)

1.1 脾氣虛不運(yùn)，陰虛失濡 位居中焦的脾臟，主運(yùn)化。機(jī)體生命活動的維持和氣血津液的生化依賴于胃對飲食之物的“游溢精氣”和脾對水谷精微的運(yùn)化，故脾胃為氣血生化之源。根據(jù)《素問·痿論篇》所載“脾主身之肌肉”，說明肌肉的強(qiáng)壯與脾胃臟腑功能密切相關(guān)。若脾氣虛，其功能失常，津液匱乏，不能滋潤濡養(yǎng)肌肉、孔竅，則可見皮膚、口鼻干燥。脾為氣機(jī)升降之樞紐，若脾氣虛，健運(yùn)失職，津失輸布，不能上承于頭面孔竅出現(xiàn)一系列干燥癥狀?！渡鼾S遺書·亢害承制》曰：“胃不得脾氣之陰，則無以轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸精于五臟。”后天陰津的主要來源是脾陰，有滋潤濡養(yǎng)臟腑的功效;脾陰虧損則各臟腑陰津化生不足，加重機(jī)體干燥癥狀[4]。脾為涎，開竅于口，其華在唇，涎液上行于口，不溢于口外，口腔得以滋潤。若脾陰不足可見口舌干燥，這與西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)SS患者因淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)不能正常應(yīng)答，累及唾液腺使其功能減退相吻合[5]。

1.2 肺氣虛失宣，陰虛失潤 位于上焦的肺臟，其主要生理功能是宣發(fā)肅降。肺通過宣發(fā)肅降功能將脾所傳輸過來的水谷精微等布散全身;通過宣發(fā)衛(wèi)氣，將精微物質(zhì)輸于皮毛，使皮膚致密，毛發(fā)光澤。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣到達(dá)肌表，腠理疏松，衛(wèi)表失于固攝，則易受燥邪侵襲出現(xiàn)肺陰虧虛。肺陰不足，失于滋潤，肺中津液匱乏致肺熱葉焦，失于清肅則干咳無痰，痰少而黏，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等一派肺陰虛內(nèi)熱之象。因喉為肺的門戶，鼻為肺竅，肺為涕，涕能潤澤鼻竅，則肺陰虛咽喉失于滋潤則口燥咽干、鼻干、聲音嘶啞。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，SS常累及的呼吸系統(tǒng)病變是間質(zhì)性肺病、肺不張、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺炎等[6]。

1.3 腎氣虛不化，陰虛失養(yǎng) 腎位居下焦，具有藏精、主水液代謝的生理功能。津液需要腎中精氣蒸騰氣化，升清降濁，使“濁者”下降化為尿液，注入膀胱，防止全身津液的代謝失衡，即《素問·水熱穴論篇》所說：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！比裟I中精氣不足，其蒸騰氣化作用減弱，調(diào)控作用失常，津液生成不足或輸布障礙，導(dǎo)致孔竅及皮膚失濡潤，出現(xiàn)一系列干燥癥狀[7]。腎中陰精在機(jī)體的生長、發(fā)育、生殖等方面起著至關(guān)重要的作用，陰精充足則機(jī)體各個臟器得以滋潤濡養(yǎng);若陰精不足，滋養(yǎng)功能減退，呈現(xiàn)干燥之癥。腎在液為唾，唾為口津，若陰精不足，則唾液匱乏出現(xiàn)口舌干燥，飲水不能緩解等干燥之象。腎在體合骨，骨之余為齒，牙齒由腎中精氣充養(yǎng)，腎精衰退，則牙齒脫落。口舌干燥、飲水不能緩解，牙齒脫落等癥狀與SS的臨床表現(xiàn)相符合，則可以認(rèn)為SS與腎中陰精不足相關(guān)。

1.4 肝氣虛失濡，陰虛亦失濡 肝是剛臟，體陰而用陽，臨床以肝郁氣滯、肝郁化火證型多見，一般認(rèn)為肝氣有余;但通過觀察燥痹患者的癥狀、體征，肝氣虛所致患者也存在[8]。肝臟其華在爪，若肝氣虛，無力推動血液運(yùn)行則致瘀血，出現(xiàn)皮膚紫斑、肌膚甲錯、口唇發(fā)紺等癥狀。肝在體合筋，肝氣虧損，血液生化無源，不能滋潤濡養(yǎng)筋脈、肌肉則出現(xiàn)關(guān)節(jié)、筋脈疼痛，活動不利。肝在竅為目，淚從目出，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”如果肝陰不足，眼睛失去陰血之營養(yǎng)，則眼睛干澀、欲哭無淚、視力下降;陰液虧虛，津液不能到達(dá)口唇則口舌干燥。因此，口舌干燥、眼睛干澀等一系列津液缺乏癥狀，致使SS發(fā)生。且西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，SS是多系統(tǒng)病變，多累及肝臟并易出現(xiàn)自身免疫性慢性活動性肝炎[9]。

2 氣陰兩虛型燥痹的治則

對于氣陰兩虛型燥痹，高明利[10]認(rèn)為，其以氣虛為本，陰虛為標(biāo)，病證日久致陰虧液耗?，F(xiàn)從此角度來論述氣陰兩虛型燥痹的治療法則。

2.1 益氣健脾，養(yǎng)陰生津 燥痹患者脾陰不足，則失去滋潤濡養(yǎng)肌膚孔竅，氣虛則津液化生無源或津液失于輸布，致使臨床常見口干舌燥、雙目干澀、皮膚干燥、大便秘結(jié)、舌紅少津、脈象細(xì)數(shù)等癥狀，治療上應(yīng)以益氣健脾、養(yǎng)陰生津為主。中藥選擇具有益氣健脾作用的黃芪、太子參、白術(shù)、炙甘草、山藥為主，以促進(jìn)陰津生成;佐以麥冬、北沙參、玉竹、石斛等養(yǎng)陰生津;同時可加用烏梅、五味子等酸性藥物刺激唾液分泌，減少口舌干燥的癥狀。王北等[11]研究結(jié)果表明，采用益氣生津散治療氣陰兩虛證SS可減輕患者癥狀和部分免疫學(xué)指標(biāo)。

2.2 益氣補(bǔ)肺布津，滋補(bǔ)陰液潤燥 肺氣虧損，失宣發(fā)肅降，津失輸布，肺陰不足，機(jī)體失去滋潤濡養(yǎng)所出現(xiàn)的口舌干燥、皮膚干燥、干咳無痰、聲音嘶啞與SS臨床表現(xiàn)一致，治療上以益氣補(bǔ)肺布津、滋補(bǔ)陰液潤燥為主。中藥選用太子參、黃芪益氣補(bǔ)肺，沙參、天冬、麥冬、石斛、紫菀、路路通等養(yǎng)陰潤燥，宣發(fā)肺氣，輸布津液，維持身體正常的水液代謝過程。蔡曉玲等[12]研究滋陰布津湯顆粒劑治療氣陰兩虛型原發(fā)性SS患者60例，發(fā)現(xiàn)其能夠有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)免疫功能，且尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

2.3 補(bǔ)益腎氣，滋陰養(yǎng)腎 腎為先天之本，若腎氣不足則蒸騰氣化作用減弱，陰津代謝失調(diào)。若腎陰精虧虛，清竅失充，則可見口燥舌干、牙齒脫落、骨蒸發(fā)熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小便短黃、舌紅、少苔無苔少津、脈細(xì)數(shù)等癥狀，治療上應(yīng)以補(bǔ)益腎氣、滋陰養(yǎng)腎為主。中藥選擇具有甘溫而滋補(bǔ)腎精作用的熟地黃;佐以山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂腎精;配以山藥補(bǔ)后天之本;同時加用補(bǔ)腎氣的茯苓、澤瀉增強(qiáng)腎氣的蒸騰氣化作用，促進(jìn)津液正常輸布。阮瑩藝[13]采用益腎養(yǎng)陰合劑治療氣陰兩虛型SS，結(jié)果表明本療法能改善臨床癥狀，降低中醫(yī)證候評分、疾病活動指數(shù)評分;并能改善唾液流率、淚流量、白細(xì)胞以及C-反應(yīng)蛋白等。

2.4 補(bǔ)肝疏肝，柔肝養(yǎng)陰 肝氣不足，失于疏泄，使津液代謝失常，陰血虛頭目失去濡養(yǎng)，陰液不能上承于口等，出現(xiàn)乏力、精神不振、眼睛干澀、視力下降、脅肋隱隱灼痛等癥狀，治療以補(bǔ)肝疏肝、柔肝養(yǎng)陰為主。據(jù)張仲景《金匱要略》載：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……此治肝補(bǔ)脾之要妙也，肝虛則用此法，實則不在用之?！惫嗜舾闻K氣陰不足，當(dāng)先健脾。張錫純也主張“實脾即為理肝”，認(rèn)為黃芪“補(bǔ)氣兼升氣，善治胸中大氣下陷”，故中藥選擇性溫味甘之品黃芪、白術(shù)、人參等可益氣健脾，以實脾實現(xiàn)補(bǔ)肝柔肝，佐以味酸性溫之品五味子、酸棗仁，補(bǔ)氣又養(yǎng)陰。若患者肝氣不足，陰血虛致瘀出現(xiàn)肌膚甲錯、皮膚紫斑等癥狀，可加用當(dāng)歸、川芎等補(bǔ)血活血之品。賈尚美等[14]總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗認(rèn)為，肝氣虛應(yīng)用滑伯仁的補(bǔ)肝散，肝陰虛應(yīng)用《柳州醫(yī)話》的一貫煎。

3 小 結(jié)

目前，雖然大部分醫(yī)家認(rèn)識到SS患者以氣陰兩虛型常見，也對氣陰兩虛型進(jìn)行了相應(yīng)理論研究及臨床治法方藥總結(jié)，但尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。因此，進(jìn)一步深入研究氣陰兩虛型SS論治的中醫(yī)理論，通過大樣本隨機(jī)對照試驗對氣陰兩虛型SS患者進(jìn)行臨床研究成為一種必然趨勢。通過整體觀念進(jìn)一步探討SS的辨證論治規(guī)律及對病因病機(jī)的深入研究，中醫(yī)藥一定會在治療SS中施展其獨(dú)特優(yōu)勢。

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收稿日期：2020-03-12;修回日期：2020-04-30