段艷廷，李 輝，何毛偉，付麗媛，鐘 群，肖 慧，許尚文，陳自謙，

（1.蚌埠醫(yī)學院?？偨虒W醫(yī)院影像科，福州350025；2.聯(lián)勤保障部隊第900 醫(yī)院醫(yī)學影像中心，福州350025；3.北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江寧波315800）

0 引言

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）是一種少見的乳腺纖維上皮類腫瘤疾病，由豐富的纖維樣間質(zhì)細胞和良性的上皮成分組成，占原發(fā)乳腺腫瘤發(fā)生率的0.3%～1.0%[1]。其病理表現(xiàn)多樣、生物學特性復(fù)雜、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率很高，手術(shù)必須擴大切除[2]，因此提高術(shù)前診斷準確率至關(guān)重要。目前，乳腺X 射線攝影是診斷乳腺葉狀腫瘤的常用檢查方法，但診斷準確率較低，影像學表現(xiàn)缺乏特異性。近年來，隨著MRI逐漸用于臨床診斷乳腺葉狀腫瘤，其術(shù)前診斷準確率也在不斷提高。而關(guān)于乳腺鉬靶X 射線攝影聯(lián)合MRI 診斷乳腺葉狀腫瘤的研究較少見。對此，本文對18 例乳腺葉狀腫瘤的乳腺X 射線攝影及MRI 影像資料進行分析，并與病理結(jié)果對照，旨在提高對乳腺葉狀腫瘤的認識及術(shù)前診斷準確性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2014年11月至2019年2月經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺葉狀腫瘤18 例，均為女性，年齡28～64 歲，平均年齡46 歲，且均為單側(cè)單發(fā)。本研究中2例交界性葉狀腫瘤患者有同側(cè)乳腺纖維腺瘤病史。所有病灶均經(jīng)手術(shù)切除及病理證實，良性8 例，交界性9 例，低度惡性1 例。病程最短2 個月，最長7 a。18 例患者均無誘因偶然捫及腫塊，其中7 例腫塊呈進行性增大。體查結(jié)果：10 例腫塊質(zhì)硬，8 例質(zhì)地中等；14 例病灶邊界清楚，4 例邊界欠清；13 例腫塊活動度好，5 例活動度欠佳；16 例病灶無壓痛，1 例有輕壓痛，1 例壓痛明顯；1 例患者腫塊處皮膚有紅腫，1 例患者皮膚乳暈下方可見皮紋改變，患者均未觸及腫大淋巴結(jié)。隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中1 例良性葉狀腫瘤及2 例交界性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 檢查方法

1.2.1 乳腺X 射線攝影

18 例患者均進行了乳腺X 射線攝影檢查，采用Siemens（Mammomat Novation）全數(shù)字化乳腺X 射線機攝影系統(tǒng)，患者取站立位，常規(guī)取頭尾位（craniocaudal，CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）攝片。采用全自動曝光或手動曝光模式，一般投照條件為22～35 kV、30～300 mAs，根據(jù)患者體型取角度，角度范圍40～65°（常取45°），特殊需要患者增加其他投照條件。

1.2.2 MRI 檢查

18 例患者中5 例進行了MRI 平掃及動態(tài)增強（dynamic contrast enhancement，DCE）掃描，采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超導(dǎo)MR 掃描儀乳腺專用4 通道表面線圈，患者取俯臥位，頭先進，雙乳自然置于MRI 檢查線圈內(nèi)。MRI 常規(guī)掃描序列的掃描參數(shù)詳見表1。動態(tài)增強掃描：所用對比劑為Gd-DTPA（釓噴酸葡胺），以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速2.0～2.5 ml/s，劑量0.2 ml/kg，對比劑注射完畢后以相同流速注射生理鹽水15 ml。掃描結(jié)束后將圖像上傳至工作站，測量病灶的時間-信號強度曲線（timesignal intensity curves，TIC），將圖像傳輸至Siemens Magnetom Skyra 工作站，基于乳腺動態(tài)增強T1WI 定量灌注的數(shù)據(jù)資料，通過灌注軟件獲得5 種灌注偽彩圖，分別為流入（wash-in）圖、流出（wash-out）圖、達峰時間（time-to-peak，TTP）圖、最大信號強度投影（maximum intensity projection，MIP）圖及陽性強化積分（positive enhancement integra，PEI）圖。

表1 MRI 常規(guī)掃描序列掃描參數(shù)

1.3 圖像分析

由2 名高年資主任醫(yī)師獨立對所有病例圖像資料進行分析，意見分歧時經(jīng)討論得出一致結(jié)果。主要觀察、記錄病灶的位置、形狀、大小、形態(tài)、密度/信號、邊界、內(nèi)部鈣化、周圍增粗血管影、暈征、分隔、強化是否均勻及強化方式等。

1.4 病理分析

手術(shù)切除大體標本或穿刺后病理標本進行固定、石蠟包埋、切片、染色，利用光學顯微鏡觀測腫瘤的病理特征，依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的乳腺腫瘤組織學標準，根據(jù)腫瘤的間質(zhì)細胞密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5 個方面將腫瘤性質(zhì)分為良性（Ⅰ級）、交界性（Ⅱ級）和惡性（Ⅲ級）。

2 結(jié)果

2.1 X 射線表現(xiàn)

交界性乳腺葉狀腫瘤典型病例X 射線圖像如圖1 所示。葉狀腫瘤病灶X 射線表現(xiàn)可呈深分葉，腫塊周圍可見暈征，如圖1（a）所示。18 例乳腺葉狀腫瘤中病灶位于右乳11 例、左乳7 例；病灶呈圓形4 例、分葉14 例，其中深分葉9 例[如圖1（a）所示]；病灶大小1.0～13 cm。18 例病灶中，高密度及稍高密度分別占61%、39%，良性腫瘤高密度更多見（75%）；邊界清晰13 例；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and date system，BI-RADS）分級≤3級的有12 例；3 例病灶周圍伴有增粗血管影；7 例病灶伴有暈征[如圖1（a）所示]；3 例患者伴周圍血管擴張；1 例臨近皮膚變?。? 例低度惡性葉狀腫瘤局部侵犯周圍脂肪組織；均不伴有乳頭溢液、乳頭凹陷、皮膚增厚和腋窩淋巴結(jié)腫大。X 射線表現(xiàn)與病理分級對照詳見表2。

2.2 MRI 表現(xiàn)

交界性乳腺葉狀腫瘤典型病例MRI 圖像如圖1所示，MRI 灌注偽彩圖、增強圖如圖2 所示。

葉狀腫瘤病灶T1WI 可見片狀高信號出血區(qū)、T2WI-FS 及軸位增強表現(xiàn)出現(xiàn)低信號且無強化的分隔及高信號且無強化的囊性裂隙，如圖1（b）～（d）所示。

圖1 交界性乳腺葉狀腫瘤X 射線、MRI 及病理結(jié)果圖像

表2 乳腺葉狀腫瘤病灶X 射線表現(xiàn)與病理分級對照

本研究中5 例患者進行了MRI 檢查，其中良性腫瘤3 例、交界性腫瘤2 例；病灶位于右乳3 例、左乳2 例；病灶大小2.0～13.0 cm，均為分葉狀，且邊界清晰。平掃時，4 例腫塊T1WI 為低信號，1 例為等信號，1 例患者病灶T1WI 上見高信號斑片影，病理證實瘤內(nèi)出血[如圖1（b）所示）]；T2WI 均為高信號，其中4 例信號不均勻；5 例腫塊T2WI-FS 上均出現(xiàn)低信號且無強化的分隔[如圖1（c）、（d）所示]，在T2WIFS 序列上2 例出現(xiàn)囊性信號裂隙[如圖1（c）、（d）所示]；4 例腫塊彌散加權(quán)像表現(xiàn)為高信號，1 例表現(xiàn)為混雜信號。動態(tài)增強掃描均表現(xiàn)為早中期明顯強化，其中4 例不均勻強化、1 例均勻強化，動態(tài)增強TIC類型中漸增型（Ⅰ型）1 例、速升緩降型（Ⅲ型）1 例、平臺型（Ⅱ型）3 例[如圖2（f）、（g）所示]；2 例患者經(jīng)Siemens Magnetom Skyra 后處理得到基于動態(tài)增強掃描的T1WI 定量灌注參數(shù)偽彩圖均顯示wash-in增高、wash-out 增高、TTP 提前、MIP 升高及PEI 升高[如圖2（a）～（e）所示]。5 例乳腺葉狀腫瘤病灶MRI表現(xiàn)與病理分級對照詳見表3。

圖2 交界性乳腺葉狀腫瘤MRI 灌注偽彩圖、增強圖及病理結(jié)果圖像

表3 5 例乳腺葉狀腫瘤病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級對照

2.3 病理結(jié)果

18 例病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實，良性腫瘤8 例、交界性腫瘤9 例、惡性腫瘤1 例。

3 討論

3.1 定義與病理

乳腺葉狀腫瘤屬于雙向分化的纖維上皮類病變。2003年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將該腫瘤重新命名為葉狀腫瘤[3]。由于其病理表現(xiàn)多樣、生物學特性復(fù)雜，各種病理性質(zhì)的乳腺葉狀腫瘤都具有較高的復(fù)發(fā)率[4]，手術(shù)入路及腫瘤陰性切緣是影響乳腺葉狀腫瘤無復(fù)發(fā)生存期的獨立影響因素[5]。Kuo 等[6]建議對巨大腫瘤術(shù)前進行化療，若腫瘤侵犯了胸壁，術(shù)后再予以早期放療可以防止復(fù)發(fā)。Pimiento 等[7]研究認為復(fù)發(fā)時可以出現(xiàn)組織學級別升高的現(xiàn)象。本組1 例良性病灶術(shù)后4 a 復(fù)發(fā)升級為交界性葉狀腫瘤，2 例交界性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，病理結(jié)果提示病灶內(nèi)腫瘤細胞核分裂象增加。交界性和惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率近22%[4]。乳腺葉狀腫瘤主要通過血性轉(zhuǎn)移，好發(fā)轉(zhuǎn)移部位依次是肺、骨、肌肉和軟組織等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[8]，本組病例均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移的征象，可能與病例數(shù)不足有關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤好發(fā)年齡40～50 歲[9]，本組病例年齡為28～64 歲，平均年齡46 歲，與文獻符合。本組病例2 例交界性葉狀腫瘤患者有同側(cè)乳腺纖維腺瘤病史。本病通常絕經(jīng)前、多產(chǎn)和哺乳者相對多發(fā)，目前病因不清，可能與雌激素水平和代謝紊亂有關(guān)[10]。且通常單側(cè)乳房單發(fā)病灶，左右兩側(cè)累及率大致相同，本研究中18 例患者均為單側(cè)單發(fā)。Esposito 等[11]認為腫塊短期內(nèi)迅速增大有助于葉狀腫瘤的診斷。體查主要表現(xiàn)為偶然捫及無痛性腫塊，觸診腫塊質(zhì)硬，邊界清晰，活動度可，腫塊體積增大可壓迫表面皮膚，皮下見擴張靜脈，嚴重者可形成潰瘍，局部隆起和鄰近組織浸潤，本組1 例低度惡性葉狀腫瘤可見鄰近脂肪浸潤。

3.3 乳腺X 射線及MRI 表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤X 射線多表現(xiàn)為邊界清晰、類圓形或分葉狀的高密度腫塊，周圍可伴有暈征，鈣化少見。劉萬花[12]認為分葉是葉狀腫瘤的特征性表現(xiàn)，可分為淺分葉（分葉深度＜3 mm）和深分葉（分葉深度＞3 mm），深分葉多見，本組14 個病灶呈分葉狀，其中深分葉9 例。文獻報道[13]形成分葉的原因可能是：（1）腫瘤的多中心性生長；（2）腫瘤增長的不平衡性；（3）腫瘤周圍組織的影響；（4）腫瘤出血，囊樣改變。腫塊較大者可壓迫推移周圍正常組織，形成清晰的低密度暈征，Tan 等[14]研究發(fā)現(xiàn)葉狀腫瘤周圍存在暈征。本組研究中伴暈征者占39%。同時，Tan 等[14]亦認為由于葉狀腫瘤的生長速度快，鈣化少見。文獻報道鈣化大都是不規(guī)則、粗大的顆粒狀，少數(shù)為細小多形性[15]。姚建莉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，3 例惡性葉狀腫瘤伴有細小鈣化，認為細小點狀鈣化提示腫瘤惡性可能性大。本研究中未發(fā)現(xiàn)鈣化，可能與病例不足有關(guān)。

典型乳腺葉狀腫瘤的MRI 多表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形或分葉狀腫塊，T1WI 呈低或等信號，T2WI呈高信號，且有報道稱乳腺葉狀腫瘤伴有分隔[16]，本研究中5 例患者病灶T2WI-FS 上均出現(xiàn)低信號且無強化的分隔。Balaji 等[17]認為T1WI 以低信號為主，出現(xiàn)高信號時與出血相關(guān)。侯偉偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)腫塊T1WI 以等信號為主，內(nèi)夾雜小灶性高信號影，病理證實為出血灶，認為可能與腫瘤生長過快有關(guān)。本研究中，1 例患者病灶T1WI 上見高信號斑片影，病理證實為瘤內(nèi)出血。Balaji 等[17]認為在T2WI-FS 序列上，腫塊內(nèi)出現(xiàn)高信號的囊性裂隙有利于葉狀腫瘤的診斷。本研究中2 例出現(xiàn)囊性信號裂隙。有研究認為初始期表現(xiàn)為快速強化有利于葉狀腫瘤的診斷[19]，本研究中5例患者均表現(xiàn)為早中期明顯強化。動態(tài)增強初始期快速強化的原因可能是葉狀腫瘤產(chǎn)生血管生成因子，使血管生成增加，這種血管生成因子刺激腫瘤的間質(zhì)細胞和上皮成分增長[20]。因葉狀腫瘤內(nèi)部易出現(xiàn)出血、壞死、囊變，故而通常為混雜強化[19]，本研究中4 例表現(xiàn)為不均勻強化。

乳腺X 射線可顯示乳腺腫塊的密度、分葉狀輪廓及鈣化等，MRI 包括動態(tài)增強MRI、彌散加權(quán)成像等，可從形態(tài)學、血流動力學、水分子彌散及生物化學等方面對乳腺葉狀腫瘤進行多模態(tài)分析。本研究聯(lián)合MRI 與乳腺X 射線攝影對乳腺葉狀腫瘤進行研究，有利于提高術(shù)前診斷準確率，為臨床確定手術(shù)方案提供更豐富的信息。但本研究也具有一定的局限性：一是本研究中乳腺葉狀腫瘤的病理類型以良性、交界性為主，惡性僅1 例，對分析不同病理類型的乳腺葉狀腫瘤影像表現(xiàn)有一定局限性。二是本研究的病例數(shù)偏少，只有18 例患者參加了統(tǒng)計分析，并且僅獲得5 例患者的MRI 資料。在未來的研究中將招募更多的患者，以獲得更可靠的結(jié)果。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤常表現(xiàn)為可觸及的、無痛的、邊界清晰的乳腺腫塊，可短期迅速生長。乳腺X 射線表現(xiàn)缺乏特征性，本身的良、惡性征象難以鑒別，但對于體積較大、分葉狀、邊界較清的高密度腫塊，且近期提示增大，可考慮葉狀腫瘤的可能性。T2WI-FS 序列及增強表現(xiàn)出現(xiàn)低信號且無強化的分隔及高信號且無強化的囊性裂隙、增強掃描早中期明顯強化均有助于乳腺葉狀腫瘤的診斷。故MRI 結(jié)合全數(shù)字化乳腺X 射線攝影有助于提高乳腺葉狀腫瘤的診斷準確率。