林晨琳，付麗媛，鐘 群，肖 慧，許尚文，陳自謙，2*

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，福州350025；2.廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院，福州350025）

0 引言

隨著乳腺X 射線攝影、超聲、MRI 在臨床診斷中的廣泛應(yīng)用，乳腺癌檢出率越來越高，其中非腫塊型乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率也越來越高，其X 射線的直接征象有鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱性致密影等表現(xiàn)[1]。但對于僅僅表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱性致密影的乳腺癌，即非鈣化非腫塊型乳腺癌，其臨床觸診、B 超多為陰性，X 射線診斷存在一定的困難。MRI 能提供三維圖像及病灶血供情況，減少漏診及誤診。本文回顧性分析非鈣化非腫塊型乳腺癌的乳腺X 射線及MRI 征象，以期指導(dǎo)臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年9月在我院診治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌的18 例患者資料，所有患者均為女性，年齡31～71 歲，平均年齡43.36 歲。所有患者均行乳腺X 射線攝影及MRI 檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺X 射線表現(xiàn)為非腫塊（即在2 個(gè)不同的投照體位上不具備空間占位效應(yīng)），病理診斷明確，均為首診且未行其他任何處理或治療者。排除X 射線攝影有鈣化且未行乳腺M(fèi)RI 檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 乳腺X 射線攝影

乳腺X 射線攝影采用Siemens（Mammomat Novation）全數(shù)字化乳腺X 射線機(jī)攝影系統(tǒng)。攝影體位：采用常規(guī)頭尾位（crannio caudal，CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（medio lateral oblique，MLO）方式，必要時(shí)加攝局部放大影像。攝影時(shí)均按照規(guī)范操作，采用自動(dòng)優(yōu)化壓迫系統(tǒng)對乳腺進(jìn)行壓迫。攝影條件：對于假體植入及注射豐胸的乳腺，使用手動(dòng)曝光模式設(shè)置曝光條件，其余均采用自動(dòng)曝光控制模式。將采集的圖像傳至后處理工作站，通過syngo MammoReport 軟件對圖像進(jìn)行窗寬、窗位等參數(shù)調(diào)節(jié)以達(dá)到最優(yōu)的顯示效果。

1.2.2 MRI 檢查

MRI 成像采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超導(dǎo)MR，使用4 通道乳腺專用相控表面線圈行平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrast enhancement，DCE）。患者取俯臥位，頭先進(jìn)，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。平掃參數(shù)：（1）橫軸位T2WI-FS：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）4 000 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）60 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）34 cm×34 cm，矩陣384×384，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2，成像時(shí)間3 min54s；（2）軸位DWI（b=50、800、1 000 s/mm2）：TR 7 000 ms，TE 67 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 36 cm×18 cm，矩陣190×114，NEX 1、2、2，成像時(shí)間3 min32s；（3）軸位3D-T1WI：TR 6 ms，TE 2.4 ms，層厚6.0 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣448×358，NEX 1，成像時(shí)間8 min 30 s；（4）矢狀位T2WI-FS：TR 4 000 ms，TE 36 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣384×268，NEX 2，成像時(shí)間2 min 28 s。DCE-MRI 掃描參數(shù)：TR 4.66 ms，TE 1.7 ms，矩陣224× 224，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，層厚3 mm，層間距0 mm，總掃描時(shí)相6 次，單時(shí)相掃描時(shí)間1 min 28 s，總時(shí)間8 min 48 s。在第1 時(shí)相數(shù)據(jù)釆集結(jié)束后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 ml/kg，之后以流速2.0 ml/s注射等量的生理鹽水沖洗，無間歇掃描，再連續(xù)采集5 個(gè)時(shí)相的圖像。

1.3 圖像分析

由放射科2 位副主任及以上醫(yī)師根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）對所有病例圖像資料進(jìn)行分析，主要觀察X 射線征象（結(jié)構(gòu)扭曲及不對稱等）和MRI 征象（強(qiáng)化方式及其分布情況、早期及延遲期強(qiáng)化模式等）。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

18 例患者中病灶位于外上象限9 例、內(nèi)上象限3 例，乳腺內(nèi)外上象限3 例，內(nèi)上下象限1 例，多個(gè)象限1 例，外下象限1 例；位于左乳9 例，右乳9 例。

2.2 X 射線表現(xiàn)

非特殊類型浸潤性乳腺癌及導(dǎo)管原位癌典型病例X 射線圖像如圖1、2 所示。X 射線直接征象：結(jié)構(gòu)扭曲5 例；不對稱18 例，其中7 例為結(jié)構(gòu)不對稱，即只可在一個(gè)投照體位上看到高密度影，11 例為局灶不對稱，即表現(xiàn)為單側(cè)乳腺的局限纖維腺體致密影（小于一個(gè)象限），邊緣凹面向外，且常見脂肪組織混雜其中。間接征象：4 例出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷，5 例伴有皮膚增厚。

圖1 非特殊類型乳腺癌X 射線、MRI 及病理結(jié)果圖像

2.3 MRI 表現(xiàn)

非特殊類型浸潤性乳腺癌及導(dǎo)管原位癌患者M(jìn)RI 表現(xiàn)如圖1、2 所示。MRI 表現(xiàn)以不均質(zhì)非腫塊型強(qiáng)化為主，分布特點(diǎn)多為區(qū)域及段樣分布；動(dòng)態(tài)曲線為早期快速強(qiáng)化，以延遲期平臺(tái)型為主。

2.4 病理結(jié)果及其與影像征象的關(guān)系

18 例患者中非特殊類型乳腺癌10 例，導(dǎo)管原位癌7 例，大汗腺癌1 例。不同病理類型非鈣化非腫塊型乳腺癌X 射線、MRI 征象與病理的關(guān)系詳見表1、2。

圖2 導(dǎo)管原位癌患者X 射線、MRI 及病理結(jié)果圖像

表1 不同病理類型非鈣化非腫塊型乳腺癌X 射線征象（n=18）

3 討論

BI-RADS 將乳腺X 射線攝影中腫塊征象定義為在2 個(gè)投照位置可見且有完整或部分外凸的邊緣，中心比外周密度增高。因此，非腫塊型乳腺癌的表現(xiàn)是指2 個(gè)不同的投照體位上不具備有完整或部分外凸的邊緣。研究認(rèn)為，非腫塊型乳腺癌的主要表現(xiàn)為鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及致密影[2]。乳腺X 射線對于鈣化的敏感性較高，故對于鈣化型非腫塊型乳腺癌診斷較容易，而對于非鈣化非腫塊型乳腺癌診斷較為困難，故需要結(jié)合乳腺M(fèi)RI 進(jìn)行診斷。

本組18 例非鈣化非腫塊型乳腺癌患者X 射線主要表現(xiàn)為不對稱和結(jié)構(gòu)扭曲。不對稱包括結(jié)構(gòu)不對稱、整體不對稱、局灶不對稱及進(jìn)展不對稱。本文研究的病例主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不對稱及局灶不對稱。結(jié)構(gòu)不對稱在以往文獻(xiàn)中多稱為致密影[1]，主要是由于正常乳腺結(jié)構(gòu)疊加而成，但其在惡性腫瘤中仍有一定的發(fā)生率，本組中共有7 例（4 例非特殊類型乳腺癌，3 例導(dǎo)管原位癌）出現(xiàn)該征象。浸潤性導(dǎo)管癌（2003年世界衛(wèi)生組織將浸潤性導(dǎo)管癌及其5 個(gè)亞型更名為非特殊乳腺癌）多以離散性腫塊的形式生長，但偶爾也會(huì)以浸潤性方式生長，表現(xiàn)為密度增高不明顯、局灶性不對稱或結(jié)構(gòu)不對稱[3]。Sickles[4]指出，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不對稱的常見惡性腫瘤是浸潤性小葉癌。侵襲性小葉癌沿著組織平面生長，細(xì)胞通常排成單行，因此它可能不表現(xiàn)為局灶性腫塊，組織密度可能等于或小于正常的纖維腺體組織，且?guī)缀醪划a(chǎn)生促生長反應(yīng)[5]。本組患者中有11 例出現(xiàn)局灶不對稱，部分學(xué)者對乳腺X 射線不對稱分析發(fā)現(xiàn)局灶不對稱出現(xiàn)率最高（與本文相仿），并指出當(dāng)伴隨其他可疑惡性征象，其與惡性腫瘤的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。有文獻(xiàn)指出，局灶不對稱在非鈣化導(dǎo)管原位癌中是最常見的征象[7]，本文出現(xiàn)4 例，僅少于乳腺癌發(fā)病率最高的非特殊類型乳腺癌。Harvey 等[8]認(rèn)為局灶性不對稱性比整體不對稱性惡性概率更高，特別是在伴有結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)。本組非鈣化非腫塊型乳腺癌中未出現(xiàn)整體不對稱這一征象，考慮為本文病例數(shù)較少所致，在Wessam 等[6]的研究中整體不對稱發(fā)生率也僅為20.8%（26/125）。進(jìn)展不對稱是指較之前的影像學(xué)檢查有新發(fā)、變大或更明顯的局灶不對稱[9]，有文獻(xiàn)認(rèn)為該征象在4 種不對稱中出現(xiàn)惡性病變概率最高，部分文獻(xiàn)將其分類為Ⅳ級(jí)[2]。而本組患者中未出現(xiàn)進(jìn)展不對稱，考慮為本組患者均為首診患者所致。

表2 不同病理類型非鈣化非腫塊型乳腺癌MRI 強(qiáng)化方式征象

本組病例出現(xiàn)的5 例結(jié)構(gòu)扭曲均伴結(jié)構(gòu)不對稱。結(jié)構(gòu)扭曲可見于良性病變，如硬化性腺病、脂肪變性及術(shù)后改變，也見于浸潤性乳腺癌，其中較常見的病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌[10-11]。本組5 例出現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲的病例中有4 例為非特殊類型乳腺癌（如圖1 所示），與其相符。其病理基礎(chǔ)是侵襲性乳腺癌引起宿主組織對惡性腫瘤的纖溶性反應(yīng)而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲征象[12]。結(jié)構(gòu)扭曲在致密型乳腺中發(fā)生率較高，可能由于正常乳腺實(shí)質(zhì)掩蓋腫瘤，但可以結(jié)合數(shù)字乳腺斷層合成（digital breast tomosynthesis，DBT）及MRI 提高檢測率及診斷正確率[13]。

本組乳腺X 射線表現(xiàn)為非鈣化非腫塊型乳腺癌的MRI 既有腫塊也有非腫塊型強(qiáng)化。本組患者中出現(xiàn)腫塊型強(qiáng)化均為非特殊類型乳腺癌（5/18），這與特殊類型浸潤性乳腺癌的常見征象相符（邊緣模糊腫塊、毛刺及鈣化）[14]，但在乳腺X 射線上未見明顯腫塊，考慮為多腺體少脂肪型腺體內(nèi)正常腺體掩蓋了腫塊。本組13 例病例強(qiáng)化方式表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化，其中7 例患者為導(dǎo)管原位癌。導(dǎo)管原位癌的主要表現(xiàn)為鈣化，而本組患者為非鈣化乳腺癌，MRI 均表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化（如圖2 所示），具有一定的特征性。導(dǎo)管原位癌的非腫塊型強(qiáng)化的分布特點(diǎn)多為段樣[15-16]，而本組病例多為區(qū)域分布，但均可見成簇環(huán)狀。有研究指出導(dǎo)管原位癌的動(dòng)態(tài)曲線較少出現(xiàn)流出型[16]，本組患者僅1 例出現(xiàn)流出型，與報(bào)道相符。在非鈣化非腫塊型乳腺癌中非特殊類型乳腺癌與導(dǎo)管原位癌動(dòng)態(tài)曲線均以平臺(tái)型居多。有文獻(xiàn)指出非腫塊型強(qiáng)化的惡性病變中浸潤性乳腺癌出現(xiàn)率僅低于導(dǎo)管原位癌，且其中浸潤性導(dǎo)管癌最常見[17-18]，本文結(jié)果與之相符，本組表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化的非特殊類型乳腺癌5 例，少于非腫塊型強(qiáng)化的導(dǎo)管原位癌。另外，X 射線中結(jié)構(gòu)扭曲病例在MRI 中均表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化，主要原因是病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞沿間質(zhì)組織浸潤，且伴隨著結(jié)締組織增生[19]。

非鈣化非腫塊型乳腺癌需與乳腺腺病特別是硬化性腺病進(jìn)行鑒別。乳腺腺病主要分為早、中、晚3期，中期為纖維腺??；晚期為硬化性腺?。辉缙谛∪~增生，小葉內(nèi)導(dǎo)管或腺泡增生，數(shù)目增多，但小葉內(nèi)間質(zhì)增生輕，故MRI 多表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化[20]。動(dòng)態(tài)曲線多為緩升型或速升型為主，分布特點(diǎn)多以結(jié)節(jié)樣區(qū)域性和局灶為主。而本組乳腺癌患者表現(xiàn)為節(jié)段樣區(qū)域性強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)曲線僅有1 例為緩升型，余為速升型。另外，乳腺腺病的臨床表現(xiàn)為活動(dòng)良好的腫塊，且周期性疼痛[21]。非鈣化非腫塊型乳腺癌中導(dǎo)管原位癌還需與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相鑒別：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤部分也可表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化，但由于多發(fā)病灶和多伴隨炎細(xì)胞浸潤導(dǎo)致T2WI 信號(hào)往往較惡性病變高，強(qiáng)化信號(hào)較均質(zhì)；導(dǎo)管原位癌易出現(xiàn)成簇小環(huán)狀強(qiáng)化[22]。

本文中有1 例大汗腺癌，其乳腺X 射線表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲、局灶不對稱，MRI 增強(qiáng)表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化及流出型動(dòng)態(tài)曲線。其強(qiáng)化曲線與王麗君等研究相仿，但王麗君等認(rèn)為大汗腺癌X 射線、MRI 征象多為腫塊型，但也存在乳腺X 射線表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不良且MRI 出現(xiàn)非腫塊型強(qiáng)化的病例[23]。

綜上所述，非鈣化非腫塊型乳腺癌的乳腺X 射線多表現(xiàn)為局灶不對稱或結(jié)構(gòu)不對稱，部分伴有結(jié)構(gòu)扭曲；主要病理類型為非特殊類型乳腺癌和導(dǎo)管原位癌，MRI 上也可表現(xiàn)為腫塊型強(qiáng)化，但大部分表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化，分布特點(diǎn)多以區(qū)域分布為主。乳腺X 射線攝影檢查對于診斷非鈣化非腫塊型乳腺癌仍有一定的困難，需要結(jié)合臨床，并進(jìn)一步行MRI以降低誤診及漏診率。

本文不足之處在于病例數(shù)較少使分析結(jié)果存在一定誤差。在下一步研究中，需要增加病例數(shù)，并補(bǔ)充觸診等臨床信息，分析各個(gè)征象與病理類型相關(guān)性及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。