汪道瓊，白艷

我國新醫(yī)改明確提出了“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的工作重心，實(shí)施家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行改革發(fā)展的重要途徑［1］。自2016 年5 月國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號）以來，各級政府將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入民生工程項(xiàng)目，全力以赴開展家庭醫(yī)生簽約工作。老年人是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群，但是由于政策宣傳不到位、居民有隱私防范意識、家庭醫(yī)生數(shù)量不足、老年人健康意識不夠、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只重視簽約服務(wù)數(shù)量等，老年人家庭醫(yī)生“簽而不約”的現(xiàn)象發(fā)生，不符合簽約的初衷。品管圈是由幾人自發(fā)組成的一個團(tuán)體，形成一個小圈，圈內(nèi)各個成員就各自提出的問題供大家討論、思考，然后找出解決的措施并按照一定的流程來解決工作中出現(xiàn)的問題［2-4］。本文旨在運(yùn)用品管圈分析法，針對老年人“簽而不約”的問題和原因，提出解決措施并實(shí)施，以期提高社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生的黏合度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用系統(tǒng)抽樣法進(jìn)行抽樣，將2017 年7—9 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院興龍湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的2 006 名老年人自然排序編號，每間隔20 名老年人抽取1 人，即抽取編號為1、21、41……1 981 的100 名簽約老年人作為樣本，其中男62 人，女38 人，年齡65～82 歲；學(xué)歷：文盲2 人，小學(xué)38 人，初中32 人，高中/中專17 人，大專及以上11 人；患病情況：66 人無慢性病，34 人患有1 種或幾種慢性病。

1.2 方法 于2018 年4—10 月開展品管圈活動，比較活動前后這些老年人與簽約家庭醫(yī)生之間的黏合度是否有提高。

1.2.1 成立品管圈 本著自愿、實(shí)事求是、團(tuán)結(jié)一致的品管圈組建原則成立“品管圈”，圈名為“家醫(yī)圈”，寓意是與家庭醫(yī)生簽約，有事就找家庭醫(yī)生。品管圈由9 人組成，包括1 名全科主治醫(yī)師、1 名公共衛(wèi)生醫(yī)師、3 名主管護(hù)師、2 名護(hù)士、1 名藥師、1 名康復(fù)理療師，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長全科主治醫(yī)師擔(dān)任圈長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，平均年齡38 歲。

1.2.2 選定主題 小組成員結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中出現(xiàn)的問題，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，共征集到5 個主題。用評價(jià)法依次從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個方面進(jìn)行評價(jià)，以民主投票方式進(jìn)行計(jì)分，最終選出得分最高的為本次活動主題，即“提高老年人與簽約家庭醫(yī)生的黏合度”。黏合度就是讓用戶對某項(xiàng)事物產(chǎn)生依賴感，在該項(xiàng)事物沒有消失的情況下，希望能更好地使用下去［5］。老年人與簽約家庭醫(yī)生的黏合度是指老年人對簽約家庭醫(yī)生的依賴程度，包括老年人與簽約家庭醫(yī)生之間的所有互動，如電話咨詢、門診咨詢、門診就診、住院、健康體檢、上門診療等。本研究中，黏合度=接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人例數(shù)/簽約老年人總例數(shù)×100.0%，無黏合度=未接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人例數(shù)/簽約老年人總例數(shù)×100.0%。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2018 年3 月（活動前）對這100 名老年人進(jìn)行電話回訪調(diào)查，其中1 名老年人打電話咨詢過自己的家庭醫(yī)生，3 名老年人找家庭醫(yī)生看過門診，4 名老年人住院找了自己的家庭醫(yī)生，34 名老年人在自己的家庭醫(yī)生處做過健康體檢，沒有人與家庭醫(yī)生預(yù)約過上門服務(wù)，總共有35 人通過以上方式找自己的家庭醫(yī)生服務(wù)過，65 人與家庭醫(yī)生沒有聯(lián)系過。究其原因，根據(jù)收集到的數(shù)據(jù)（見表1）制作柏拉圖（見圖1），柏拉圖分布結(jié)果顯示，社區(qū)老年人方面和醫(yī)務(wù)人員方面的問題是影響?zhàn)ず隙鹊闹饕獑栴}，占累計(jì)影響度的84.6%，根據(jù)80/20 法則，如果能夠采取措施改善前兩方面的問題，就能夠解決老年人與簽約家庭醫(yī)生黏合度低的總體原因中的84.6%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管圈公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）［6-7］，現(xiàn)況值即改善前無黏合度為65.0%；圈能力計(jì)算方法：所選主題在主題選定時(shí)9 名圈員（包括輔導(dǎo)員）在圈能力項(xiàng)的平均分/該項(xiàng)總分=30/9×5=66.7%（評分標(biāo)準(zhǔn)：能自行解決得5 分，需一個單位配合得3 分，需多個單位配合得1 分）。根據(jù)80/20 法則，改善重點(diǎn)為84.6%。故目標(biāo)值=65.0%-（65.0%×84.6%×66.7%）≈28.3%。根據(jù)計(jì)算目標(biāo)設(shè)定將老年人與簽約家庭醫(yī)生的無黏合度由65.0%下降至28.3%。

表1 品管圈活動開展前社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生黏合度低的原因（n=65）Table 1 Causes of low cohesion between the elderly in the community and the contracted family doctors before the activities of quality control circle

1.2.5 要因分析 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，對社區(qū)老年人從簽約到利用簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的整個過程進(jìn)行細(xì)致分析，并運(yùn)用特性要因圖法解析黏合度低的原因，經(jīng)過討論、解析和歸納，最后根據(jù)80/20 原則評分選出了6個要因，分別為：（1）老年人自身特點(diǎn)，年齡大、記憶差、文化程度低等；（2）老年人以往的就醫(yī)習(xí)慣；（3）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度；（4）體檢結(jié)果反饋不及時(shí)；（5）簽約沒有優(yōu)惠政策；（6）簽約服務(wù)方式單一（見圖2）。

1.2.6 對策擬定與實(shí)施 全體圈員用頭腦風(fēng)暴法對6 個要因提出對策方案，并根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性、圈能力進(jìn)行評價(jià)打分，圈員9 名，總分90 分，按照80/20 法則，72 分以上為實(shí)行對策。根據(jù)對策的共性，合并為5 個對策。

1.2.6.1 加深老年人對簽約家庭醫(yī)生的記憶 針對老年人年齡大、記性差、簽約后容易忘記這一特點(diǎn)，聯(lián)系其子女，告知他們家庭醫(yī)生是誰，家庭醫(yī)生手機(jī)號碼；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員每月給簽約老年人打電話問詢健康狀況；每個季度給簽約居民發(fā)送家庭醫(yī)生的問候及季節(jié)轉(zhuǎn)換注意事項(xiàng)的短信。在一年一度老年人健康體檢時(shí)，發(fā)給其家庭醫(yī)生的聯(lián)系卡，幫助老年人在其手機(jī)通訊錄上添加家庭醫(yī)生的電話號碼。通過這一系列便捷、暖心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，改變老年人以往的就醫(yī)習(xí)慣，從只相信大醫(yī)院的專家教授到有事先找自己的家庭醫(yī)生。

1.2.6.2 改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度 為了改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，輔導(dǎo)員聯(lián)系三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室的護(hù)士長來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行文明禮儀優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)。為了加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重要性的認(rèn)識，輔導(dǎo)員每月組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，提高全體人員的服務(wù)意識，通過科內(nèi)培訓(xùn)和考核，讓家庭醫(yī)生意識到簽約服務(wù)的重要性，改變家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度。認(rèn)真執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，主動熱情，不得以任何借口推諉拒絕回答。如果有簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的投訴，應(yīng)進(jìn)行績效考核處罰。

1.2.6.3 提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量 提高體檢結(jié)果反饋的及時(shí)性，由活動前一周縮短至兩天可以拿到體檢報(bào)告；家庭醫(yī)生親自為簽約老年人進(jìn)行健康體檢，做詳細(xì)的體格檢查，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行個體化的用藥指導(dǎo)和健康教育；同時(shí)開通家庭醫(yī)生24 h 熱線電話，每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立老年人家庭醫(yī)生微信群，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)回答老年人的提問。家庭醫(yī)生接受行動不方便老年人的預(yù)約上門服務(wù)。提高服務(wù)的連貫性，詳細(xì)記錄簽約老年人的健康檔案，動態(tài)使用健康檔案。

1.2.6.4 加強(qiáng)環(huán)境改造 合理布局科室，把原在三樓的家庭醫(yī)生工作室搬到一樓，更方便老年人找到自己的家庭醫(yī)生。已經(jīng)簽約的老年人可以享受免掛號費(fèi)、優(yōu)先就診、預(yù)約上級醫(yī)院專家門診、預(yù)約大型設(shè)備檢查等綠色通道服務(wù)項(xiàng)目。

1.2.6.5 增加簽約服務(wù)方式 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定政策，凡是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來的居民，不管是什么事情，接待的工作人員都要詢問其是否簽約家庭醫(yī)生，沒有簽約的立即簽約。同時(shí)每個月由家庭醫(yī)生帶隊(duì)下社區(qū)進(jìn)行政策宣傳和醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行現(xiàn)場簽約和入戶簽約。另外，根據(jù)不同人群需求積極推動家庭醫(yī)生付費(fèi)簽約包，分為初級包、中級包、高級包，包括更多的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、常見病治療、針灸理療推拿、中醫(yī)藥、心理咨詢等項(xiàng)目。

圖2 社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生黏合度低的原因分析魚骨圖Figure 2 Fishbone diagram of cause analysis of low adhesion between community elderly people and contracted family doctors

社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生黏合度低

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以平均數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 活動前后社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生的無黏合度從65.0%下降到了33.0%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善 前）×100.0%=（33.0%-65.0%）/（28.3%-65.0%）×100.0%=87.2%，進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100.0%=（33.0%-65.0%）/65.0%×100.0%=49.2%?；顒雍罄夏耆伺c自己簽約家庭醫(yī)生的黏合度從35.0%上升到67.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.49，P＜0.05，見表2）。品管圈活動開展后，未接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的33 例社區(qū)老年人黏合度低的原因分析見表3，柏拉圖分析見圖3。

2.2 無形成果 圈成員在活動前后對解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度的運(yùn)用進(jìn)行打分（見表4），匯總后繪制成雷達(dá)圖。從雷達(dá)圖可以看出，通過本期品管圈活動，全體圈成員在各方面都有所提高（見圖4）。

表2 品管圈活動開展前后社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生的黏合度比較Table 2 Comparison of adhesion between elderly people and contracted family doctors before and after the activities of quality control circle

表3 品管圈活動開展后社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生黏合度低的原因（n=33）Table 3 Causes of low cohesion between the elderly in the community and the contracted family doctors after the activities of quality control circle

圖3 品管圈活動開展后社區(qū)老年人與簽約家庭醫(yī)生黏合度低原因分析柏拉圖Figure 3 Pareto's analysis of the reasons for low cohesion between the elderly in the community and the contracted family doctors after the activities of quality control circle

3 討論

品管圈可以提高員工的問題意識，減少抱怨，發(fā)揮基層員工的特長，提高員工的工作滿足感，充分激發(fā)每一位圈員的主觀能動性和工作積極性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，并且通過PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置）循環(huán)，將有效的措施不斷應(yīng)用到日常工作當(dāng)中。

本期品管圈活動運(yùn)用了3 種品管手法，首先是應(yīng)用查檢表完成了數(shù)據(jù)的收集，調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人與家庭醫(yī)生無黏合度的主要問題，然后通過柏拉圖80/20 法則，發(fā)現(xiàn)若能解決社區(qū)老年人和醫(yī)務(wù)人員方面的問題就能解決影響?zhàn)ず隙?4.6%的因素，并確定了目標(biāo)值，最后通過特性要因圖詳細(xì)分析了黏合度低的原因，根據(jù)80/20法則找到了6 個要因，針對這6 個要因制定了對策并實(shí)施后，得到了改善后的柏拉圖，對比效果明顯，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率87.2%，進(jìn)步率49.2%。

有形成果顯示老年人與簽約家庭醫(yī)生的黏合度得到了明顯的提高，黏合度從活動前35.0%上升到活動后67.0%，通過反復(fù)給老年人及其家人強(qiáng)化簽約家庭醫(yī)生，知道自己家庭醫(yī)生電話的老年人明顯增加，電話咨詢?nèi)藬?shù)明顯增加；通過改進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量，家庭醫(yī)生贏得了一部分老年人的信任，就診人數(shù)也相應(yīng)增加。黏合度最強(qiáng)的是健康體檢，表明現(xiàn)在的老年人更關(guān)注自身健康狀況，希望通過定期體格檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，同時(shí)也能更好感受醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量改變。本次研究對象中患有1 種及以上慢性病的老年人有34 名，沒有慢性病的66 名，家庭醫(yī)生親自為簽約的老年人做體格檢查、健康指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)，深受老年人的喜愛，特別是下社區(qū)去健康體檢，行動不便的老年人也享受到了服務(wù)，大大地增加了參加體檢的人數(shù)和簽約的人數(shù)。從本次活動的無形成果雷達(dá)圖可以看出，通過定期討論、腦力激蕩，提高了圈員分析問題、解決問題的能力，增強(qiáng)了相互間的溝通協(xié)調(diào)能力，增加了工作的和諧程度，提升了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

表4 品管圈活動開展前后圈員對自身各項(xiàng)能力的評價(jià)比較（分）Table 4 Comparison of the ability evaluation of the circle members before and after the activities of the quality control circle

圖4 品管圈活動開展前后圈員對自身各項(xiàng)能力評價(jià)的雷達(dá)圖Figure 4 Radar map of the ability evaluation of the circle members before and after the activities of the quality control circle

目前，中國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，60 周歲及以上人口24 090 萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65 周歲及以上人口15 831 萬人，占總?cè)丝诘?1.4%，并在逐年增多［8］。重慶市作為中國老齡化程度較高的地區(qū)之一，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式極其嚴(yán)峻［9］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以緩解老年人的衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾，其中完善的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在合理配置和利用衛(wèi)生資源、改善居民健康狀況、緩解醫(yī)患關(guān)系及降低醫(yī)療費(fèi)用等方面可發(fā)揮積極作用［10］。但是只簽約不服務(wù)會削弱老年人對家庭醫(yī)生的感情，甚至破壞老年人對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度，只有提高老年人與簽約家庭醫(yī)生的黏合度，讓老年人依賴自己的家庭醫(yī)生，凡是遇到健康問題首先想到的是自己的家庭醫(yī)生，才能真正意義上解決老年人的醫(yī)療需求問題，也才能做到首診在社區(qū)。提高老年人與家庭醫(yī)生黏合度的措施，應(yīng)該因地制宜，采取最能贏得老年人信任的方式方法，如有的老年慢性病患者需要到社區(qū)開“長處方”，那就要協(xié)調(diào)醫(yī)保開通社區(qū)這個權(quán)限；有的老年人希望得到上級醫(yī)院專家的診療和健康指導(dǎo)，那就要落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，在社區(qū)開設(shè)專家門診等；有的老年人還需要中醫(yī)、康復(fù)、心理等方面的服務(wù)，那就可以把這方面的人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來。

我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還處于發(fā)展階段，本文除老年人以外的其他重點(diǎn)人群和一般人群與簽約家庭醫(yī)生的黏合度尚未調(diào)查。要想達(dá)到人人擁有家庭醫(yī)生、人人相信家庭醫(yī)生的目標(biāo)，這條路還很長。以后本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將會繼續(xù)以重點(diǎn)人群為抓手，把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)理念灌輸?shù)郊彝サ拿恳粋€成員，常用品管圈來解決工作中遇到的問題，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力。用品管圈的手法來解決日常工作中遇到的問題雖然是個不錯的選擇，但是品管圈活動的持續(xù)推進(jìn)需要一個良好的外部環(huán)境和內(nèi)部機(jī)制，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，需要政策的激勵，需要人員積極參與，需要制定可操作性強(qiáng)的對策，還需要跟蹤評價(jià)效果的可持續(xù)性，如果哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，都會影響品管圈活動的開展效果。

作者貢獻(xiàn)：白艷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理，對文章整體的監(jiān)督管理；汪道瓊負(fù)責(zé)論文撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。