吳勤德

分級診療制度，是指按疾病輕重緩急和治療難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療秩序。在分級診療制度下，大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)療資源下沉［1］。分級診療制度是我國深化醫(yī)改的重要課題，該制度的實施有助于衛(wèi)生資源使用效率最大化、患者服務(wù)精細(xì)化，保障人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。

國外較早就形成分級診療就醫(yī)體系，英國是較早嚴(yán)格實踐分級診療制度的典型代表之一，1948 年頒布國家健康服務(wù)法，建立國民醫(yī)療保健服務(wù)體系（NHS）［2］；美國是世界上推行醫(yī)療市場化的典型代表，通過醫(yī)療保險體系有效地形成分級就診模式［3］；加拿大實行嚴(yán)格的分級診療，沒有家庭醫(yī)生的推薦，患者無法到二級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診［4］。我國學(xué)者YANG 等［5-6］在Lancet上發(fā)表的一系列關(guān)于中國醫(yī)改的文獻(xiàn)指出中國的疾病譜在這30 年中發(fā)生了重大的改變，從原先的傳染性疾病、圍生期疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，應(yīng)對目前形勢的有效策略就是建立好分級診療制度。結(jié)合眾多學(xué)者研究成果，2015 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號），標(biāo)志著分級診療制度正式成為深化醫(yī)改最重要的抓手，成為新醫(yī)改的成敗關(guān)鍵。因此，有必要全面地把握分級診療制度研究的過去、現(xiàn)在和未來?；诖?，本文從文獻(xiàn)計量科學(xué)知識圖譜視角，對分級診療制度研究領(lǐng)域的期刊文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，厘清研究的發(fā)展趨勢與演變歷程，分析該領(lǐng)域的研究熱點與前沿研究成果，為未來研究提供科學(xué)參考。

本文檢索關(guān)鍵詞與主要研究結(jié)果：

數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞：分級診療、分級醫(yī)療、階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)、劃區(qū)分級分工醫(yī)療制、劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制、分級分工醫(yī)療制、社區(qū)首診、基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、分工診療、分工醫(yī)療、有序醫(yī)療、有序診療、醫(yī)療服務(wù)體系+整合、醫(yī)療服務(wù)體系+分級、醫(yī)療機構(gòu)+分工協(xié)作。

主要研究結(jié)果：（1）我國分級診療制度研究演化歷程可分為初始探索、平穩(wěn)上升、快速發(fā)展3 個階段；（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體、影響因素、全科醫(yī)生一直是分級診療研究領(lǐng)域的熱點詞匯；（3）研究高產(chǎn)機構(gòu)主要圍繞以華中科技大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)和原國家衛(wèi)生計生委、復(fù)旦大學(xué)、北京大學(xué)為核心的4 個機構(gòu)合作群；（4）研究機構(gòu)間合作較多，但作者間合作交流較局限，未形成穩(wěn)定的核心作者群。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 于2019 年1—7 月，以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源。分級診療制度的理念在建國初期稱之為“階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)”，1954 年后改為“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”，十八大以前常稱之為“社區(qū)首診”“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“分級醫(yī)療”，新醫(yī)改后根據(jù)分級診療制度內(nèi)涵稱之為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，經(jīng)過文獻(xiàn)閱讀，發(fā)現(xiàn)“分工診療”“分工醫(yī)療”“有序醫(yī)療”“有序診療”“醫(yī)療服務(wù)體系整合”“醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作”等與“分級診療”類似。綜上所述，為確保文獻(xiàn)檢索的全面性、準(zhǔn)確性，以“分級診療”“分級醫(yī)療”“階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)”“劃區(qū)分級分工醫(yī)療制”“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”“分級分工醫(yī)療制”“社區(qū)首診”“基層首診”“急慢分治”“雙向轉(zhuǎn)診”“上下聯(lián)動”“分工診療”“分工醫(yī)療”“有序醫(yī)療”“有序診療”“醫(yī)療服務(wù)體系+整合”“醫(yī)療服務(wù)體系+分級”“醫(yī)療機構(gòu)+分工協(xié)作”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索入口為“主題”，檢索時間設(shè)定為1949-01-01 至2019-07-31。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與分級診療制度相關(guān)的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)語言為中文；（3）文獻(xiàn)類型為期刊論文，同時為保證研究質(zhì)量，期刊來源類別為美國《科學(xué)引文索引》（Science Citation Index，SCI）來源、美國工程索引（Engineering Index，EI）來源、北京大學(xué)《中文核心要目總覽》、中文社會科學(xué)引文索引（Chinese Social Sciences Citation Index，CSSCI）和中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）期刊。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除報紙、會議摘要文獻(xiàn)、報刊報道文獻(xiàn)、診療指南、主題研討、專訪及摘要不規(guī)范、機構(gòu)無效、作者缺失、與研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選、資料提取及質(zhì)量評價 以Refworks和Excel 格式保存數(shù)據(jù)，對文獻(xiàn)進(jìn)行人工整理和篩檢。文獻(xiàn)篩選時，將同篇名、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表時間的文章定義為重復(fù)文章，合并為1 篇納入研究。由研究者進(jìn)行查重篩選，并在兩周后進(jìn)行核對。文章核對后，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行文獻(xiàn)篩選，對有爭議的文獻(xiàn)，同相關(guān)人員討論后確定是否納入。對納入研究的文獻(xiàn)，由研究者提取文章信息并進(jìn)一步進(jìn)行計量分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 保留并分析數(shù)據(jù)，對納入文獻(xiàn)的作者、題名、文獻(xiàn)來源、發(fā)表機構(gòu)、發(fā)文量等信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析?？茖W(xué)知識圖譜在文獻(xiàn)計量學(xué)、信息計量學(xué)和科學(xué)計量學(xué)等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，不僅可通過可視化方式展示某研究領(lǐng)域的科學(xué)知識來源、發(fā)展進(jìn)程、知識架構(gòu)及研究前沿，還可有效地挖掘文獻(xiàn)背后隱藏的特性、模式及趨勢，為研究某領(lǐng)域的科學(xué)知識提供一種獨特的視角［7］。CiteSpace 是由美國德萊賽爾大學(xué)計算機與情報學(xué)陳超美教授使用Java 語言研發(fā)的信息可視化軟件，其作為世界新興科學(xué)知識圖譜繪制工具，在獲取研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)、研究前沿與熱點，分析研究領(lǐng)域的科學(xué)知識結(jié)構(gòu)，洞察研究演變過程等方面，具有突出的運算力和呈現(xiàn)力［8］。因此，本文將Refworks 格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace（版本號：5.3.R4.8.31.2018）進(jìn)行分析，獲取我國分級診療制度研究成果的期刊、機構(gòu)合作、作者分布；通過高頻關(guān)鍵詞分析，確定研究的熱點領(lǐng)域；通過時區(qū)圖、聚類詞和突現(xiàn)詞確定研究的前沿領(lǐng)域與發(fā)展趨勢變化。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 數(shù)據(jù)庫最初檢索出1 685 條記錄，進(jìn)行文獻(xiàn)去重合并、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)452 篇，最終得到有效文獻(xiàn)1 233 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時間和數(shù)量分布 對1 233 篇文獻(xiàn)進(jìn)行整理后得到1949—2019 年我國分級診療制度研究的文獻(xiàn)詳細(xì)數(shù)量和增長趨勢，文獻(xiàn)累計數(shù)隨時間呈近似指數(shù)形式增長。其中，1949—1978 年發(fā)文量較少，累計發(fā)文19 篇。1979—2008 年發(fā)文量總體呈上升趨勢（1 篇增至30 篇），累計發(fā)文142 篇。2009—2018 年發(fā)文量處于快速增長階段（48 篇增至233 篇），累計發(fā)文992 篇（見圖1）。

2.3 我國分級診療制度研究發(fā)表期刊、合作機構(gòu)與作者分布

2.3.1 我國分級診療制度研究發(fā)表期刊分布 發(fā)文量排名前5 位的期刊分別為：《中國全科醫(yī)學(xué)》（287 篇，23.28%）、《中國醫(yī)院管理》（137 篇，11.11%）、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》（126 篇，10.22%）、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》（98 篇，7.95%）、《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》（81 篇，6.57%）。發(fā)文量排名前15 位的期刊中，9 本期刊屬于北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》來源期刊，4 本期刊來源于CSCD，2 本期刊來源于日本科學(xué)技術(shù)振興機構(gòu)數(shù)據(jù)庫（JST），無CSSCI。發(fā)文量前5 位的期刊均來源于北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》，發(fā)文量合計729 篇，超過總發(fā)文量的一半（見表1）。

2.3.2 我國分級診療制度研究合作機構(gòu)分布 對1 233篇文獻(xiàn)按照研究機構(gòu)來源進(jìn)行精煉統(tǒng)計，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件，選取節(jié)點類型（Node Types）中的機構(gòu)（Institution），算法選擇Pathfinder，其他選項按照默認(rèn)設(shè)置。輸出結(jié)果中，圓形覆蓋面積（相應(yīng)表現(xiàn)為研究機構(gòu)字體的大?。┐碜髡呤鹈麢C構(gòu)出現(xiàn)的頻次，面積越大，出現(xiàn)頻次越高；圓與圓之間的連線表示各機構(gòu)間的合作情況，連線與合作頻繁呈正比，連線節(jié)點為合作中心。

在全國分級診療制度研究成果高產(chǎn)機構(gòu)的分布中，主要包括機構(gòu)合作群1：以華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院為核心，與湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心、南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院、湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院、華中科技大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院、華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院（智庫）、深圳市光明新區(qū)公明醫(yī)院、中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院等有過合作。機構(gòu)合作群2：以首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院和原國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心為核心，與國家衛(wèi)生健康委員會、原北京市衛(wèi)生計生委、原黑龍江省衛(wèi)生計生委、原哈爾濱市衛(wèi)生計生委、中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院、北京地壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服管理中心、濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院、右江民族醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所等有過合作。機構(gòu)合作群3：以復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院為核心，與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、原上海市長寧區(qū)衛(wèi)生計生委等有過合作。機構(gòu)合作群4：以北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心為核心，與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等有過合作（見圖2）。

圖1 1949—2019 年我國研究分級診療制度文獻(xiàn)數(shù)量和增長趨勢Figure 1 The detailed quantity and growth trend of literature on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表1 1949—2019 年我國分級診療制度相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布（前15 位）Table 1 Distribution of source journals on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 15）

2.3.3 我國分級診療制度研究作者分布 對1 233 篇文獻(xiàn)按照核心作者和作者間的合作進(jìn)行精煉統(tǒng)計，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件，選取節(jié)點類型（Node Types）中的作者（Author），算法選擇Pathfinder，其他選項按照默認(rèn)設(shè)置。核心作者（前22 位）結(jié)果見表2，作者間的合作情況見圖3。

由于軟件功能的限制，對作者的發(fā)文統(tǒng)計暫無法按照通信作者或第一作者進(jìn)行識別，因此可能存在該作者在分級診療制度研究領(lǐng)域不是以通信作者或第一作者發(fā)表篇數(shù)的累計研究。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)文量最多學(xué)者的發(fā)文累計數(shù)為26 篇。根據(jù)普賴斯提出的“平方根定律”可確定某研究領(lǐng)域的核心作者人數(shù)，公式為：N=0.749×N指發(fā)文量最大值，nmax指最高產(chǎn)作者的發(fā)文數(shù)量，核心作者人數(shù)即為發(fā)文量大于等于N 的總?cè)藬?shù)［9］。根據(jù)公式計算得出N=3.82，因此該領(lǐng)域發(fā)文數(shù)≥4 篇的作者即為核心作者。統(tǒng)計結(jié)果得出，核心作者共有68 位，共發(fā)文457 篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的37.28%。

圖2 1949—2019 年我國研究分級診療制度研究機構(gòu)合作分布Figure 2 Distribution of the cooperation among research institutes on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

合作圖譜中節(jié)點大小表示作者發(fā)表論文的數(shù)量，數(shù)量越多，節(jié)點越大；作者呈現(xiàn)的字體大小與作者出現(xiàn)的頻次呈正比，即字體越大，頻次越高；作者間的連線反映合作關(guān)系的強度，連線越粗，合作程度越高，反之亦然。通過圖3 可知，共有302 個節(jié)點、566 個連接，網(wǎng)絡(luò)密度為0.012 5。

圖3 1949—2019 年我國研究分級診療制度文獻(xiàn)作者的合作分布Figure 3 Distribution of the cooperation among authors on study of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表2 1949—2019 年我國研究分級診療制度核心作者分布（前22 位）Table 2 Distribution of core authors of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 22）

2.4 我國分級診療制度的研究熱點 研究熱點通常為某段時間內(nèi)相互聯(lián)系緊密、數(shù)量較多的文獻(xiàn)所共同關(guān)注的問題。關(guān)鍵詞是作者對其研究內(nèi)容的高度凝練，能很好地體現(xiàn)文章的核心內(nèi)容，因此，通過對關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次統(tǒng)計分析，能很好地把握該領(lǐng)域的研究熱點［10］。整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)聯(lián)體”和“醫(yī)療聯(lián)合體”、“影響因素”和“影響因素分析”為一個概念，高頻次數(shù)目可疊加，因此，經(jīng)過整理后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace軟件，選取節(jié)點類型（Node Types）中的關(guān)鍵詞（Key word），算法選擇Pathfinder 和Pruning sliced networks，其他選項按照默認(rèn)設(shè)置。得到我國分級診療制度研究熱點知識圖譜，圖譜中字體越大表明該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高。

結(jié)果顯示除“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”作為檢索關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次較高外，出現(xiàn)頻次排名前5 的關(guān)鍵詞依次為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（364 次）、影響因素（337 次）、醫(yī)聯(lián)體（243 次）、全科醫(yī)生（185 次）、效果評價（152次）。從中心性值看，除“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”作為研究主題而最強外，中心性排名前5 的依次為：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”（0.24）、“醫(yī)聯(lián)體”（0.22）、“影響因素”（0.19）、“醫(yī)療保險”（0.13）、“全科醫(yī)生”（0.12）。從爆發(fā)點看，熱門排名前5 的為：“影響因素”（69.59）、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”（42.28）、“效果評價”（37.29）、“全科醫(yī)生”（28.58）、“醫(yī)聯(lián)體”（10.15）。由此可見，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)聯(lián)體”“影響因素”“全科醫(yī)生”一直是分級診療研究領(lǐng)域的熱點名詞（見圖4）。

值得注意的是，通過對比關(guān)鍵詞順位和中心性順位可以發(fā)現(xiàn)，有一部分詞頻順位不高但中心性順位較高，主要為：“醫(yī)療服務(wù)體系”“糖尿病”“醫(yī)療資源”“初級衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“健康中國”，說明很多研究圍繞在健康中國背景下，家庭醫(yī)生簽約、慢性病、醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間的改革研究。

2.5 我國分級診療制度研究演化歷程 為了從總體上分析我國分級診療制度研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)及演化進(jìn)程，本文對1 233 條文獻(xiàn)記錄通過CiteSpace 軟件中的Time-zone 視圖，選擇10 年作為一個時間區(qū)段方式顯示關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)節(jié)點隨時間變化的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并根據(jù)圖譜聚類算法自動聚類，使用對數(shù)似然率算法提取聚類標(biāo)簽，以及前10 位突現(xiàn)性名詞。

結(jié)果顯示，1949—1978年出現(xiàn)了“愛國衛(wèi)生運動”“床位”“門診病人”聚類標(biāo)簽；1979—2008 年出現(xiàn)了“醫(yī)療”“醫(yī)療保險制度”聚類標(biāo)簽；2009—2018 年出現(xiàn)了“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)療服務(wù)體系”“醫(yī)療保險”聚類標(biāo)簽（見圖5）。1949—1978 年出現(xiàn)了“效果評價”“影響因素”“醫(yī)療”關(guān)鍵詞；1979—2008 年出現(xiàn)了“病人”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“雙向轉(zhuǎn)診”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”關(guān)鍵詞；2009—2018 年出現(xiàn)了“分級醫(yī)療”“醫(yī)療服務(wù)體系”“分級診療”關(guān)鍵詞（見圖6）。

3 討論

3.1 我國分級診療制度研究文獻(xiàn)特征分析 結(jié)合我國社會經(jīng)濟體制、醫(yī)療服務(wù)體系的變化及相關(guān)政策的推行力度時間節(jié)點，可將其劃分為3 個階段。（1）初始探索階段（1949—1978年）：此階段是建國初計劃經(jīng)濟時期，國家實行“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”，初步形成了分級診療格局，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，每年平均不超過1篇文獻(xiàn)。（2）平穩(wěn)上升階段（1979—2008 年）：此階段是我國改革開放的初期到新醫(yī)改的前期，我國分級診療經(jīng)歷了從出現(xiàn)松動到重新探索回歸的過程，因此相關(guān)的研究文獻(xiàn)數(shù)量逐年增多，呈平穩(wěn)上升趨勢，2008 年到一個高峰，達(dá)到30 篇。（3）快速發(fā)展階段（2009 年至今）：2009年新醫(yī)改后國家再次提出分級診療的重要性，并在2015年將其作為深化醫(yī)改的重要推手，因此，這個階段文獻(xiàn)量呈現(xiàn)快速上升趨勢，特別在2015 年后，每年發(fā)表的文章基本都保持在100 篇以上，年均發(fā)文數(shù)為185 篇。

圖4 1949—2019 年我國分級診療制度研究熱點知識圖譜Figure 4 Knowledge map of research hotspots of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

圖5 我國分級診療制度研究Time-zone 視圖Figure 5 Time-zone view of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

圖6 我國分級診療制度研究突現(xiàn)性名詞Figure 6 Emergent words of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

3.2 我國分級診療制度研究高產(chǎn)期刊、機構(gòu)合作與作者分布分析 從高產(chǎn)期刊分布上看，雖然存在所屬研究領(lǐng)域的期刊在學(xué)術(shù)界的劣勢，但也從一定程度上反映了我國分級診療的研究成果有待進(jìn)一步加強和提高。

從機構(gòu)合作分布看，衛(wèi)生行政組織（政府內(nèi)行動者）和政府研究機構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)、學(xué)校研究機構(gòu)智庫、利益集團（衛(wèi)生服務(wù)組織，如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）積極參與分級診療制度研究，與高校共同構(gòu)成研究的主體，學(xué)術(shù)合作打破了傳統(tǒng)的學(xué)科界限，推動了分級診療制度研究的進(jìn)步與發(fā)展。

核心作者指在某研究領(lǐng)域具有較大影響力且發(fā)揮重要作用的學(xué)者。科研常是一種團隊活動，多數(shù)文章通過作者間協(xié)作完成，作者們通過各自優(yōu)勢取長補短，從而提高研究深度與廣度［11］，因此分析文獻(xiàn)的核心作者與作者間的合作分布極為重要。從統(tǒng)計結(jié)果得出，核心作者發(fā)文總數(shù)尚小于論文總數(shù)的一半，可以認(rèn)為目前我國對分級診療制度的研究領(lǐng)域還未形成穩(wěn)定的核心作者群。

從作者間合作分布看，分級診療制度研究作者間的合作交流較局限，形成的合作群呈現(xiàn)群體內(nèi)合作交流研究較頻繁，群體間相對較少現(xiàn)象，不利于對分級診療研究水平的提升，這可能與不同作者研究的切入點不同有關(guān)。目前國內(nèi)研究基本形成以張亮、方鵬騫、盧祖洵、王朝昕、卓朗、梁鴻為核心的作者群，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院的張亮團隊多從鄉(xiāng)縣兩級醫(yī)療機構(gòu)角度研究分級診療制度；華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院方鵬騫團隊主要從醫(yī)聯(lián)體、“三醫(yī)聯(lián)動”、公立醫(yī)院角度研究分級診療制度；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院盧祖洵團隊多從“社區(qū)首診”的角度進(jìn)行探討；同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院的王朝昕與兩個研究網(wǎng)絡(luò)均有合作，一是與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院羅力、白鴿、張?zhí)焯斓群献鳎饕P(guān)注門診、康復(fù)和長期護(hù)理分流與分級診療相關(guān)的研究，另一個是與同濟大學(xué)附屬的醫(yī)院合作，主要研究高血壓雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀、上海市分級診療現(xiàn)狀系統(tǒng)評價及基于分級診療的區(qū)域衛(wèi)生三維協(xié)同模式探討方面；徐州醫(yī)科大學(xué)卓朗等研究者研究內(nèi)容主要從徐州市居民（需方）知曉率、意愿情況研究分級診療；復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院梁鴻團隊從“醫(yī)聯(lián)體”和“家庭醫(yī)生簽約制”角度開展研究。

3.3 我國分級診療制度研究演化歷程分析 根據(jù)前文劃分的3 個發(fā)展階段（初始探索階段、平穩(wěn)上升階段、快速發(fā)展階段），并分析每個階段的關(guān)鍵節(jié)點文獻(xiàn)與具有一定影響力的文獻(xiàn)、發(fā)文量作者等信息，可揭示出該研究領(lǐng)域在近70 年以來的研究演化和發(fā)展趨勢。

3.3.1 初始探索階段（1949—1978 年） 建國初期國家提出“階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)”，也就是之后的“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”，經(jīng)部分省市試點后于1956 年在全國衛(wèi)生會議上決議通過。該制度主要為方便群眾就近就醫(yī)、克服大醫(yī)院擁擠忙亂現(xiàn)象及提高醫(yī)療質(zhì)量，通過統(tǒng)一布置規(guī)劃，將省、市、縣（區(qū)）三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有機地組成醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，按片區(qū)分級分工包干及業(yè)務(wù)指導(dǎo)聯(lián)系。在此時期國家還發(fā)布了《國家工作人員公費醫(yī)療預(yù)防實施辦法》（1952 年）、《財政部、衛(wèi)生部關(guān)于整頓和加強公費醫(yī)療管理工作的通知》（1978 年）、《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》（1979 年）等，文件中均要求患者應(yīng)首先在所屬醫(yī)療機構(gòu)就診，遵循嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診程序，未經(jīng)批準(zhǔn)而轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，無法得到醫(yī)保報銷。政府在城市和農(nóng)村分別建立三級醫(yī)療體系，衛(wèi)生系統(tǒng)圍繞“初級衛(wèi)生保健”建立，由政府全額財政撥款，實行機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療、企業(yè)勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療制度［12］。這一時期，“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”與計劃經(jīng)濟體制相適應(yīng)，在較弱的經(jīng)濟條件下，通過三大醫(yī)療保險較嚴(yán)格的控制，在保證群眾基本醫(yī)療服務(wù)情況下實行“指定式就診”，消除四害推廣疫苗，以此控制了天花、瘧疾、血吸蟲病等疫病，群眾健康水平迅速提高，形成實質(zhì)上的分級診療格局，被世界衛(wèi)生組織譽為醫(yī)療衛(wèi)生體制的典范［13］。

該階段學(xué)者多圍繞“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”的實施效果、解決門診擁擠問題、在該制度下做好預(yù)防工作及如何管理“公費醫(yī)療”以節(jié)約醫(yī)療資源，避免醫(yī)保資金的浪費方面進(jìn)行研究，因此產(chǎn)生了突現(xiàn)名詞“效果評價”“影響因素”，聚類詞“愛國衛(wèi)生運動”“床位”“門診病人”。其中，蔡蘅芳［14］介紹了北京市通過劃片安點、整頓醫(yī)療機構(gòu)、建立類似醫(yī)聯(lián)體模式的上下級醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系、調(diào)整醫(yī)療關(guān)系及宣傳教育等方式開展分級分工醫(yī)療，解決了醫(yī)院忙閑不均問題，達(dá)到便利群眾就近就醫(yī)、提高醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、推動預(yù)防工作的目的。劉紹朱［15］提出應(yīng)對醫(yī)院“三長一短”問題應(yīng)執(zhí)行劃區(qū)分級分工醫(yī)療制度以改善醫(yī)療秩序，對各級各類醫(yī)院任務(wù)應(yīng)各有側(cè)重又互相協(xié)作，構(gòu)成一個有機整體，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將常見病多發(fā)病的任務(wù)承擔(dān)起來，方便群眾就近就醫(yī)，按病投醫(yī)，緩解城市醫(yī)院門診量過大問題。孫嘉先［16］認(rèn)為黑龍江實施“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”后，有利于提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，有利于充分發(fā)揮廠企等系統(tǒng)醫(yī)院的潛力，有利于建立政策的就診秩序和逐級業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的積極性，提出該制度可在全國實施并應(yīng)設(shè)立全國醫(yī)療?？浦行模⑷珖青l(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。為解決公費醫(yī)療超支問題，黃云［17］認(rèn)為主要是管理上存在不足，對就診、轉(zhuǎn)診、報銷手續(xù)控制不嚴(yán)，醫(yī)療機構(gòu)沒有掌握好治療原則導(dǎo)致多開藥多檢查等現(xiàn)象發(fā)生；劉瑞卿［18］認(rèn)為應(yīng)“分片包干、分級負(fù)責(zé)”，這樣既保證了治療又能克服醫(yī)療機構(gòu)只管治療不顧節(jié)約的問題、嚴(yán)格執(zhí)行住院、轉(zhuǎn)院、住院制度以減少不必要的醫(yī)療費用、嚴(yán)格查處方及財務(wù)賬目等；華英［19］提出預(yù)防保健工作是節(jié)約醫(yī)療費用最有效的方法，應(yīng)將管理、治療、保健三者結(jié)合，對于除看急診外的患者應(yīng)到指定醫(yī)院就診，需轉(zhuǎn)診患者應(yīng)有轉(zhuǎn)診介紹信方可予以醫(yī)療費用報銷等措施。1949—1978年，就已經(jīng)有了醫(yī)聯(lián)體的做法，同時也有學(xué)者提出在全國建立若干個專科醫(yī)療中心的建議，但總體而言，這一階段該領(lǐng)域的研究成果不多，還未受到研究者的普遍關(guān)注。

3.3.2 平穩(wěn)上升階段（1979—2008 年） 這一階段是從我國改革開放到新醫(yī)改實施的前期，分級診療制度經(jīng)歷了從松動到被重新探索的過程。中國社會經(jīng)濟體制的市場化轉(zhuǎn)軌推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化轉(zhuǎn)型，分級診療模式受到?jīng)_擊。競爭模式下，醫(yī)院因占有更多資源而越來越強，功能定位逐漸模糊，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力逐漸降低；經(jīng)濟復(fù)蘇釋放了群眾醫(yī)療服務(wù)需求，重建的三大醫(yī)療保險制度增加了患者的就醫(yī)選擇權(quán)，促使患者涌向大醫(yī)院就診，形成“自由選擇式”就醫(yī)模式，分級診療格局徹底打破，就醫(yī)流向呈“倒金字塔”格局。隨著看病難看病貴問題日益凸顯，醫(yī)療系統(tǒng)市場化改革績效低下，無序就醫(yī)問題嚴(yán)重，國家開始重視基層醫(yī)療建設(shè)。1999 年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕第326 號），提出了強化基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)方針。2006 年國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10 號），首次在國家文件中提出“建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”。2007 年隨著原衛(wèi)生部推出雙向轉(zhuǎn)診分級診療制度以緩解看病難、看病貴問題，分級診療的思路逐漸清晰［12-13］。

這一階段研究成果開始逐漸增多，到2008 年升至30篇，該領(lǐng)域的研究開始變得活躍。這個階段學(xué)者多圍繞“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”是否符合現(xiàn)階段發(fā)展、醫(yī)院分級管理與評審、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、新三大醫(yī)療保險的研究及重新探索后對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和雙向轉(zhuǎn)診的研究。因此，出現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診”關(guān)鍵節(jié)點和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)療保險制度”聚類詞。從研究方法上看，多以理論論述和問卷調(diào)查法、訪談法、實證分析、描述性統(tǒng)計等為主。

隨著1978 年12 月十一屆三中全會召開，我國確立以經(jīng)濟建設(shè)為中心的發(fā)展方向，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也隨之走向市場化，“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”產(chǎn)生了與現(xiàn)階段發(fā)展相矛盾之處。周壽祺［20］于1984 年發(fā)表了《劃區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)疑》一文，肯定了劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制的積極作用，但同時指出其存在的矛盾：隨著群眾生活水平提高，擇優(yōu)就醫(yī)需求提高；競爭壓力有利于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平的提升，因而應(yīng)開放就醫(yī)單位自主權(quán)；就近醫(yī)療而非劃區(qū)醫(yī)療能更方便群眾就診；?？菩枨蟮奶嵘乖S多患者不能由劃區(qū)醫(yī)院“系統(tǒng)、全面”地全包下來。產(chǎn)生的根本原因在于“劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”沒有適應(yīng)現(xiàn)階段社會需求的發(fā)展，應(yīng)進(jìn)行必要的調(diào)整和改革。其認(rèn)為可從民意調(diào)查、辦出自身技術(shù)特色、進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診等方面著手實現(xiàn)更為靈活的能夠“有選擇的醫(yī)療”分級形式。這一時期，各種醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開始蓬勃發(fā)展，劉鐵軍［21］用“小崔尋診記”作引，提出實現(xiàn)階梯醫(yī)療體制，即“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的必要性，通過大醫(yī)院與中小醫(yī)院建立的協(xié)作關(guān)系，不僅可分流患者，緩解大醫(yī)院病床緊張壓力，也使中小醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平提高，對社會效益的提升無法估量。華祖興等［22］指出1984 年沈陽市創(chuàng)建了全國第一個“聯(lián)合體”，由于醫(yī)聯(lián)體擁有自愿組合、協(xié)作方式靈活等優(yōu)點，到1988 年已發(fā)展238 個（包括與外省市的35 個），“醫(yī)聯(lián)體”帶來各方面好處的同時也出現(xiàn)了盲目聯(lián)合、單純追求經(jīng)濟效益、不合理檢查變相收費等問題；同時認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有以技術(shù)協(xié)作為主體的松散型聯(lián)合形式將向集約型醫(yī)療集團過渡和發(fā)展，從技術(shù)協(xié)作走向?qū)嶓w的聯(lián)合經(jīng)營。1989 年6 月，周齊［23］在《管理世界》發(fā)表《論實行醫(yī)院評審和分級管理制度》一文中提出根據(jù)國外先進(jìn)發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗及結(jié)合我國國情，醫(yī)院應(yīng)實行分級管理制度，劃分為3個級別，分別對應(yīng)相應(yīng)的機構(gòu)、功能和任務(wù)。同年11 月原衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》，將醫(yī)院按照功能、任務(wù)、設(shè)施、技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量等綜合水平分為三級十等進(jìn)行分級管理，1994 年原衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》，提出要設(shè)置層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位的3 個級別醫(yī)院，建立適合國情的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診框架。在此期間也涌現(xiàn)了大量關(guān)于醫(yī)院分級管理與評審的文章。1998 年起我國醫(yī)療保障制度發(fā)生較大變革，相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（1998年）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003 年）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（2007 年）。譚申生等［24］認(rèn)為隨著城市醫(yī)療保險制度改革的深入，群眾就醫(yī)自主權(quán)得到釋放，使得患者流向大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。提出應(yīng)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提供便捷、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和廉價的衛(wèi)生服務(wù)。

從文獻(xiàn)被引頻次角度分析，被引量最高的為首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院李肖肖等［25］在《中國全科醫(yī)學(xué)》發(fā)表的《我國雙向轉(zhuǎn)診制度運行中存在的問題和對策》，在對比國外雙向轉(zhuǎn)診實施現(xiàn)狀下，提出我國雙向轉(zhuǎn)診存在轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難，缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、激勵和約束機制，市場經(jīng)濟體制下的經(jīng)濟利益沖突，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力弱，醫(yī)療機構(gòu)間信息共享困難等問題。其次為山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心齊曉琳等［26］發(fā)表的《我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的障礙與對策研究》，學(xué)者認(rèn)為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于初級階段，還存在全科醫(yī)師技術(shù)水平不協(xié)調(diào)，“六位一體”功能不到位及雙向轉(zhuǎn)診制度、補償機制、醫(yī)療保險制度不健全等問題。

3.3.3 快速發(fā)展階段（2009 年至今） 這個階段為新醫(yī)改時期，2009 年4 月中共中央國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號）開始新一輪醫(yī)改，明確了分級診療的政策框架。2014 年，李克強總理提出，要健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，但受收支兩條線、績效工資不合理、藥品配備限制等因素影響，分級診療制度實施效果收效甚微［12-13］。2015 年9 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號），指出建立分級診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，明確了2017 年考核評價標(biāo)準(zhǔn)及2020 年目標(biāo)。2016 年，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026 號），明確了高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)，將其防治和管理作為推動建立新型分級診療模式突破口。2016 年8 月，黨中央、國務(wù)院召開了21 世紀(jì)以來第一次全國衛(wèi)生與健康大會，分級診療制度建設(shè)位列5 項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)首位。2017 年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號），明確到2017 年底，全國所有三級醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；到2020 年底，所有二級醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體［12-13］。

這一階段，學(xué)術(shù)界對分級診療制度的研究日益深入，期刊發(fā)表從2009 年的48 篇上升到2018 年的233 篇，數(shù)量上翻近5 倍，特別在2015 年后，每年研究成果突破百篇，這和分級診療成為新醫(yī)改成敗關(guān)鍵而受到國家層面的高度重視有關(guān)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”“醫(yī)療服務(wù)體系”為這個階段的聚類詞。一個機構(gòu)功能定位明確、機構(gòu)之間有良好協(xié)作關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是實現(xiàn)分級診療的基礎(chǔ)。實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須以分級診療為支撐才能有效地應(yīng)對老齡化問題，而分級診療成敗的重點之一在于能否放活基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。這一階段，還涌現(xiàn)了從計劃行為理論、信號理論、系統(tǒng)理論、扎根理論、社會分工理論、利益相關(guān)者理論、博弈論與激勵相容理論、整合理論、雙邊匹配理論、平臺理論、期望理論角度對分級診療中關(guān)于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為、家庭醫(yī)生簽約機制、雙向轉(zhuǎn)診影響因素等的研究；從研究內(nèi)容上看，主要從供方（醫(yī)療機構(gòu)）、需方（患者、群眾）的滿意度、認(rèn)知度及其影響因素方面，實現(xiàn)路徑探索方面特別是對醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約模式更深入的研究，對國內(nèi)外診療制度的對比，探討分級診療與相關(guān)制度、機制構(gòu)建關(guān)系方面進(jìn)行研究；從研究方法上分析，不再局限于運用問卷調(diào)查法、訪談法、實證分析、描述性統(tǒng)計等方法，還加入了運籌學(xué)、計量經(jīng)濟學(xué)等管理工程學(xué)方法。總體而言，該時期不論從研究理論、研究內(nèi)容上還是研究方法方面都更加多元化。

從文獻(xiàn)被引頻次角度分析，被引量最高的為國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所付強于2016 年在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》期刊上發(fā)表的題為《促進(jìn)分級診療模式建立的策略選擇》的論文［27］，該文自發(fā)表至2019 年7 月底被引用了178 次，其歸納國外分級診療制度主要在嚴(yán)格的法律制約、相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系作依托、明確的家庭與?？漆t(yī)師專業(yè)定位、強有力的嚴(yán)控診療費用措施四點特征，提出我國建立分級診療制度著力點在于解決“基層接得住”“醫(yī)保能報銷”“患者真受益”3 個關(guān)鍵問題，即解決好醫(yī)療服務(wù)尤其是基本醫(yī)療服務(wù)供給問題及完善相關(guān)醫(yī)療保險與醫(yī)療管理政策以有效引導(dǎo)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；其次為無錫市第二人民醫(yī)院門診部黃培于2015年發(fā)表的《3 種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實踐與思考》一文［28］，刊載于《中國醫(yī)院管理》，共被引用了147 次。在無錫市六大區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中，無錫二院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展時間最早（2009—2014 年為松散型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，2015 年至今探索緊密型醫(yī)聯(lián)體），運行較為成熟。該篇文章通過對武漢市第五醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體展開現(xiàn)場訪談及問卷調(diào)查，分別從管理體制、運行機制、成效等方面對3 種不同類型的醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)3 家醫(yī)院均認(rèn)為應(yīng)推行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，指出應(yīng)根據(jù)具體情況選擇相適宜類型，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系較簡單的首選緊密型直管制，關(guān)系復(fù)雜的先試行松散型，同時應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的激勵制度、醫(yī)保支付制度等配套政策以作支持。

從作者發(fā)文量角度分析，發(fā)文量最多的前3位為張亮（24 篇，華中科技大學(xué)）、方鵬騫（15 篇，華中科技大學(xué)）、馮澤永（13 篇，重慶醫(yī)科大學(xué)）。這一階段張亮主要研究重點在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服體系上，運用整合理論、系統(tǒng)思想、協(xié)作分工理論及利益相關(guān)者理論對醫(yī)療機構(gòu)層級間的互動、分級診療與“兩保合一”政策、分級診療內(nèi)涵與必備要素、縣鄉(xiāng)間協(xié)作的關(guān)鍵作用、縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)整合作用機制方面進(jìn)行研究。方鵬騫主要研究重點在公立醫(yī)院，運用博弈論、利益相關(guān)者理論對分級診療服務(wù)體系構(gòu)建、基層首診進(jìn)行分析，首次較全面的構(gòu)建分級診療評價體系，從國外經(jīng)驗和我國縣域分級角度探討我國醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建問題，思考“三醫(yī)聯(lián)動”與分級診療、醫(yī)聯(lián)體間的關(guān)系。馮澤永主要圍繞雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診分別與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、基本藥物制度、醫(yī)保制度等相關(guān)制度間的關(guān)系、影響、作用研究。

4 結(jié)論

4.1 文獻(xiàn)數(shù)量增加速度加快，但研究成果有待進(jìn)一步提升 1949—2019 年，我國分級診療制度研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量總體呈現(xiàn)上升趨勢，自2015 年起呈現(xiàn)井噴式增長，這主要與國家自2015 年起將分級診療制度作為深化醫(yī)改的重要推手而加大力度推行有關(guān)，隨著“健康中國2030”規(guī)劃綱要的提出，分級診療制度成為未來重點改革方向，也是“十三五”規(guī)劃的一項系統(tǒng)全面的戰(zhàn)略部署，分級診療制度相關(guān)研究的發(fā)文量將在未來十年呈現(xiàn)持續(xù)快速增長趨勢。在SCI 來源、EI 來源、北大中文核心、CSSCI 和CSCD 期刊來源中，半數(shù)以上的研究成果均出自北大中文核心期刊，一定程度上反映了我國分級診療制度的研究成果在權(quán)威性和影響力方面需進(jìn)一步加強和提高。

4.2 機構(gòu)間合作較多，但作者間的合作交流較局限，未形成穩(wěn)定的核心作者群 我國分級診療制度研究領(lǐng)域形成了4 個主要的機構(gòu)合作群，雖然機構(gòu)合作群間的交流較少，但以高校為主體，跨區(qū)域與衛(wèi)生行政組織（政府內(nèi)行動者）及政府研究機構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)等的合作交流打破了傳統(tǒng)的學(xué)科界限，有利于分級診療制度研究的進(jìn)步與發(fā)展；目前國內(nèi)研究基本形成以張亮、方鵬騫、盧祖洵、王朝昕、卓朗、梁鴻為核心的作者群，作者群內(nèi)的合作多為以導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生模式的合作，作者群間的合作交流較松散，區(qū)域局限于湖北省、上海市及徐州市，跨區(qū)域合作較少；通過普賴斯定律計算核心作者總發(fā)文量占文獻(xiàn)總數(shù)不到一半，可知我國分級診療研究領(lǐng)域還未形成穩(wěn)定的核心作者群。

4.3 研究熱點逐漸多元化，研究方向不斷細(xì)化 從研究演化歷程來看，我國分級診療制度的研究經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟時期在三大醫(yī)?？刂葡碌摹皠潊^(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制”、改革開放初期出現(xiàn)的松動及被重新探索時期、新醫(yī)改提出后的強力推行期共3 個階段，出現(xiàn)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)聯(lián)體”“影響因素”“全科醫(yī)生”“效果評價”“醫(yī)療服務(wù)體系”等熱點詞匯及突現(xiàn)關(guān)鍵詞，研究方向更加多元，不斷細(xì)化，有許多突破性的研究出現(xiàn)。

4.4 未來展望 總體而言，分級診療制度經(jīng)歷了近70年的演化歷程，在2015 年后得到極大的關(guān)注，這和國家的重視程度，當(dāng)今我國面臨的醫(yī)患問題，百姓民生問題息息相關(guān)。在研究成果方面，從理論研究角度分析，有學(xué)者提出整合理論、協(xié)同效應(yīng)、利益相關(guān)者、帕累托效率、博弈論、暈輪效應(yīng)等來解釋并完善制度，但還缺乏管理理念中更深層次的研究與創(chuàng)新；從實踐研究角度分析，學(xué)者多圍繞研究實現(xiàn)路徑，供需雙方的意愿、認(rèn)知度調(diào)查研究，缺少從實踐深化到更具體層面的制度研究，以及厘清分級診療制度與基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等相關(guān)制度間關(guān)系問題。分級診療的理念從建國初期一直被倡導(dǎo)至今，已歷經(jīng)近70年，如何通過更緊密的交流協(xié)作，從制度層面尋到一個另辟蹊徑的創(chuàng)新之路是值得研究的問題。

本文無利益沖突。