李芳，許毅，韓敏

(山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024)

高血壓在臨床上屬于常見病，大量的臨床研究證實高血壓對于心律失常的發(fā)生及其發(fā)展過程有重要的影響，血壓水平與其心律失常的發(fā)生之間呈線性關(guān)系。高血壓的晝夜節(jié)律性紊亂及晨峰現(xiàn)象與靶器官損害關(guān)系密切，有效控制血壓能顯著降低靶器官的損害[1]。臨床上，通過監(jiān)測24 h的動態(tài)血壓，詳細掌握患者24 h血壓波動情況及晝夜節(jié)律的變化，及時制訂個體化的治療方案，保持全天血壓穩(wěn)定，從而有效減少高血壓對靶器官的損害[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院100 例原發(fā)性高血壓患者，其中男77 例，女23 例，年齡34～83 歲，對其同時行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。所選患者均符合2010年《中國高血壓防治指南(實用本)》[2]中的診斷標準，同時排除原發(fā)性高血壓病外的心臟相關(guān)性疾病、腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、急慢性感染性疾病等。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：選用美國SPACE公司的無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行監(jiān)測。依據(jù)患者臂圍選擇合適袖帶，縛于非優(yōu)勢上臂中段，袖帶下緣距肘部2 cm，松緊度以剛好同時容納2橫指為最佳。監(jiān)測過程中保持安靜，將上臂置于身體側(cè)面腋中線水平，自然放松直至測壓完畢。血壓監(jiān)測全程為24 h，測壓頻率為白天(06：00～22：00)每15 min 1次，夜間(22：00～次日06：00)每半小時1 次，自動充氣測壓，并存儲患者的收縮壓、舒張壓。監(jiān)測過程中囑患者正常工作和生活，可做適量運動，但應(yīng)避免測壓側(cè)手臂過度活動，以免袖帶位移，影響血壓監(jiān)測結(jié)果。全天有效測量次數(shù)大于90%，否則重新進行監(jiān)測[3]。監(jiān)測參數(shù)包括：24 h平均收縮壓和舒張壓、夜間平均收縮壓和平均舒張壓、白天平均收縮壓和平均舒張壓、24 h夜間血壓下降率。

血壓的晝夜節(jié)律性按照夜間收縮壓均值下降率進行評估，計算公式=(白晝血壓平均值—夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值×100%。夜間血壓下降率>20%為超杓型，10%～20%為杓型，0%～9.9%為非杓型，下降率<0%為反杓型。根據(jù)夜間血壓下降率分為4組，A組為超杓型組(13 例)、B組為杓型組(53 例)、C組為非杓型組(29 例)、D組為反杓型組(5 例)(見表1)。

24 h動態(tài)心電圖：在行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的同時給予動態(tài)心電圖的監(jiān)測，采用美國DMS公司12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀及分析監(jiān)測軟件，分析心電數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標

觀察4組患者各類心律失常檢出情況，包括房性心律失常如房性早搏、非持續(xù)性房性心動過速、心房顫動；室性心律失常如室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速等；同時重點觀察血壓晝夜節(jié)律紊亂與心律失常發(fā)生的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

4組心律失常檢出情況比較

A，C，D組心律失常檢出率均高于B組(P<0.05)；部分患者檢出兩種或兩種以上心律失常類型(見表2)。

表1 4組患者一般資料及血壓情況比較

表2 4組患者心律失常檢出率比較 例(%)

3 討 論

高血壓病是一種慢性心腦血管病，具有范圍廣、發(fā)病率高的特點，對靶器官損害嚴重。隨著社會的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，高血壓病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害人類身體健康和生活質(zhì)量[4-6]。正常生理狀態(tài)下人體24 h血壓改變有明顯的晝夜節(jié)律性，日間維持于較高水平，夜間血壓逐漸下降，維持于較低水平，夜間血壓下降率為10%，血壓波動曲線呈杓型，即杓型血壓[7]。臨床中常常選擇夜間血壓下降率來反映血壓的晝夜節(jié)律變化，這種變化能夠保護人體心血管結(jié)構(gòu)及其功能，對于適應(yīng)和改善機體活動有重要意義[8]。目前對血壓晝夜節(jié)律性異常改變的機制尚不十分清楚，有研究者認為以下各種外源性和其他內(nèi)源性的因素均可直接影響人體的血壓晝夜節(jié)律，如人體自主神經(jīng)功能紊亂、體內(nèi)褪黑素的作用、機體血壓對鹽的敏感性及其他因素如年齡、性別、種族、遺傳因素、生活狀態(tài)、社會心理等[9]。無論是生理性還是病理性血壓晝夜節(jié)律性異常，都受多種因素的影響，如壓力感受器反射敏感性、自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性、高鹽負荷等[10]。當(dāng)人體調(diào)控機制異常時，外周血管的改變會引起血壓晝夜節(jié)律消失，嚴重影響夜間血流動力，夜間血壓下降率減小，血壓水平升高。非杓型血壓會使人體心血管長時間處于高負荷水平，極易引發(fā)靶器官損害，增加心律失常發(fā)生的風(fēng)險[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者A組、C組、D組的心律失常檢出率均較B組高。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析研究發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)生率與血壓晝夜節(jié)律異常呈正相關(guān)。由此可知，高血壓患者當(dāng)其血壓晝夜節(jié)律紊亂時更易合并心律失常，應(yīng)給予高度關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律異常可能會直接影響夜間血壓調(diào)節(jié)機制，增加心血管疾病的風(fēng)險。此外發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律性異?；颊逜組、C組、D組中D組患者心律失常發(fā)生率較A組、C組高，且房性心律失常的檢出率明顯高于C組。筆者認為，這一點可能與反杓型患者夜間血壓水平較白晝血壓不降反升，導(dǎo)致更明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，而且反杓型血壓患者心血管不良事件預(yù)后可能較差。因此臨床上治療反杓型高血壓時，要根據(jù)個體24 h血壓谷峰曲線變化，確定有效服藥時間，平穩(wěn)降壓，同時密切觀察患者心律失常的發(fā)生，早期干預(yù)，以減少心源性猝死的發(fā)生。

總之，對于血壓晝夜節(jié)律異常的高血壓患者需積極行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和24 h動態(tài)心電圖檢查，全面分析評估24 h心率變化和血壓晝夜波動情況，在關(guān)注其經(jīng)治后血壓的同時，還要注意調(diào)控患者血壓晝夜節(jié)律，盡早發(fā)現(xiàn)血壓異常波動情況，及時調(diào)整治療方案，保持正常血壓晝夜節(jié)律，有效預(yù)防心血管不良事件發(fā)生，減少心腦腎等靶器官的損害。