賈海軍，侯向華

(忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000)

上消化道穿孔是由于不同誘因?qū)е挛竷?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的化學性腹膜炎。患者常以突發(fā)劇烈腹痛就診，一旦確診，大多須立即手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來了福音，痛苦小、并發(fā)癥少，效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當。近年來隨著加速康復外科理念在普外科的逐漸深入，我科對2017年1月—2018年12月60 例上消化道穿孔患者進行了加速康復外科(FTS)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月60 例急性上消化道穿孔患者，隨機分為FTS組及傳統(tǒng)組。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)團隊施行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)。排除標準：合并感染性中毒性休克、嚴重心肺等臟器功能障礙，重度營養(yǎng)不良，糖尿病，腫瘤穿孔或胃切除術(shù)者。FTS組患者均獲得知情告知，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 圍術(shù)期處理方法

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期理念處理，F(xiàn)TS組采用FTS指南提供[1]的加速康復措施(見表1)。

表1 兩組患者圍術(shù)期措施比較

1.3 觀察指標

觀察術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用等臨床指標；對比術(shù)后兩組并發(fā)癥情況。

1.4 出院標準及出院后隨訪

出院標準：完全恢復經(jīng)口飲食，無需靜脈補液；無痛或口服止痛藥即可滿意止痛；無任何管道；可自由活動，同意出院。隨訪計劃：電話隨訪，術(shù)后1周返院拆線并制訂內(nèi)科治療計劃，術(shù)后1個月門診隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

FTS組術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間較傳統(tǒng)組短，住院費用較傳統(tǒng)組低，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(見表2)；但兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后再穿孔及深靜脈血栓均未發(fā)生(見表3)。

3 討 論

加速康復外科指為使患者快速康復，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險和死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。近年來FTS理念在全球的應用逐步拓展，但國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程。我們在研究過程中體會到一套完善的理念可以帶來意想不到的結(jié)果。第一，術(shù)前宣教。?？谱o士對手術(shù)患者進行術(shù)前宣教，包括手術(shù)治療的相關(guān)知識及促進康復的各種建議，減輕患者術(shù)前的恐慌及焦慮。第二，術(shù)前補液。研究表明[2]：長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，建議術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食流質(zhì)飲食。推薦手術(shù)前飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，可緩解饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗及高血糖的發(fā)生[3]。第三，預防性抗血栓的措施。血栓中、高?；颊呤中g(shù)前2～12 h開始預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院。第四，術(shù)前肺功能評估、術(shù)后肺康復鍛煉。制訂呼吸鍛煉計劃，指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者盡早進行深呼吸及有效咳痰，必要時采用藥物治療。第五，麻醉用藥。采用短效藥物：瑞芬太尼誘導，維持階段用靜脈麻醉藥丙泊酚。第六，術(shù)中嚴格保溫。術(shù)中監(jiān)測體溫，手術(shù)室恒溫，使用溫鹽水沖洗腹腔，加溫毯，使患者術(shù)中中心體溫>36 ℃。第七，術(shù)后液體管理。FTS組術(shù)后限制液體入量，每日2 000 mL，鼓勵患者術(shù)后6 h開始進食少量流食，促進腸道蠕動。第八，術(shù)后盡量減輕患者的疼痛不適感。第九，術(shù)后1日強制性下床活動，拔除導尿管，拔除胃管。FTS組患者術(shù)后排氣時間和住院時間均短于傳統(tǒng)組，住院費用也低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。過早拔除胃管可能導致的吻合口瘺、出血、感染或傷口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)[3-4]。說明早期拔除胃管不會增加以上并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，一套完善的FTS理念和一個專業(yè)的團隊有助于上消化道穿孔患者的快速康復。

表2 兩組臨床指標比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例