王志強(qiáng)，羅燕

(山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002)

眼內(nèi)容剜除或眼球摘除是一種破壞性的手術(shù)，術(shù)后眼窩凹陷，影響外觀甚至心理健康，甚至影響兒童患者面部顱骨發(fā)育[1-2]，造成面部外觀不對稱。為了改善術(shù)后外觀，需要一期植入填充物增加丟失的眶內(nèi)容物，同時(shí)佩戴適合的義眼眼片以彌補(bǔ)外觀上的缺陷。人和動(dòng)物骨骼的主要無機(jī)成分是羥基磷灰石，用羥基磷灰石制成的義眼臺具備良好的生物相容性和生物活性，毒副作用少，基本不發(fā)生降解，是一種穩(wěn)定性極高的植入材料。羥基磷灰石義眼臺植入眼眶，充分血管化后能與眼眶內(nèi)的人體組織融為一體，良好地固定在眼眶內(nèi)，并能隨眼外肌的收縮而運(yùn)動(dòng)，目前廣泛應(yīng)用于眼內(nèi)容剜除或眼球摘除后眼部的整形[3]。選擇我院2017年1月—2019年8月64 例(64 眼)需要行眼內(nèi)容物剜除患者，采用四條直肌鞏膜瓣環(huán)抱的手術(shù)方式聯(lián)合一期植入羥基磷灰石義眼眼臺，術(shù)后效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年8月我院收治的眼內(nèi)容剜除患者64 例(64 眼)，其中男48 例(48 眼)，女16 例(16 眼)。右眼36 例，左眼28 例，年齡23～58 歲。所有患者術(shù)眼都無光感，包括嚴(yán)重眼外傷縫合術(shù)后眼球萎縮，疼痛難以忍受的絕對期青光眼，影響外觀的角鞏膜葡萄腫、角膜白斑等。

1.2 手術(shù)方式

全麻喉罩+靜吸復(fù)合麻醉麻妥后，追加2%利多卡因注射液5 mL睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉可以減輕術(shù)后疼痛，降低牽拉肌肉及剪斷視神經(jīng)時(shí)眼心反射的發(fā)生。沿角膜緣360°剪開球結(jié)膜，在直肌間4 個(gè)象限Tenon囊下緊貼鞏膜充分鈍性分離，注意避免損傷眼外肌[4]。尖刀自角膜緣處穿透進(jìn)入眼內(nèi)，沿穿刺口環(huán)形剪掉整個(gè)角膜，不要?dú)埩艚z毫角膜組織，清除干凈鞏膜腔內(nèi)色素膜組織，斜視鉤先勾取內(nèi)直肌，在鼻上、鼻下象限向后剪開鞏膜至直肌止點(diǎn)后5 mm，水平剪開鞏膜，修剪鞏膜瓣成1.5 cm×1.0 cm大小，制備成保留直肌附著點(diǎn)處鞏膜的直肌鞏膜瓣，根據(jù)內(nèi)下外上的順序依次進(jìn)行，勾取上、下直肌時(shí)剪斷相對應(yīng)的斜肌，止血鉗夾持殘余后部鞏膜，彎血管鉗夾住視神經(jīng)2 min后剪斷視神經(jīng)，后部鞏膜連同視神經(jīng)殘端一并取出，鋼球充分壓迫并止血，在充分止血后，用鋼球量取植入義眼眼座的尺寸，確定義眼臺尺寸后，打開義眼臺，義眼眼臺用地塞米松注射液5 mg、妥布霉素注射液160 mg混合液浸泡后，放入肌錐深部，先對位縫合內(nèi)外直肌鞏膜瓣，然后重疊對位縫合上下直肌鞏膜瓣，使鞏膜瓣成環(huán)抱狀貼敷于義眼眼臺表面，顯微鏡下分離球筋膜與結(jié)膜，間斷對位密縫球筋膜，連續(xù)縫合球結(jié)膜，結(jié)膜囊內(nèi)置入透明眼模，褥式縫線閉合眼瞼2 針，術(shù)后每天換藥，抗生素眼膏連續(xù)加壓包蓋3～5 d，2 周后拆除閉瞼縫線并繼續(xù)佩戴透明眼模。4～6 周后佩戴合適的義眼眼片。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后患者都有不同程度的眼部憋脹，眶區(qū)疼痛，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫。給予靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素(地塞米松磷酸鈉注射液5 mg)，3 d，局部加壓包蓋、冰敷，癥狀多于1 周后消失。

2.2 術(shù)后療效

隨訪3 個(gè)月～2 年，所有患者無羥基磷灰石義眼眼臺暴露、脫出。術(shù)后觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 術(shù)后觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后優(yōu)59 眼(92.19%)，良5 眼(7.81%)。術(shù)后5 例患者出現(xiàn)結(jié)膜囊輕度狹窄，均為嚴(yán)重眼外傷患者，考慮為一期縫合手術(shù)時(shí)剪除結(jié)膜所致，但是結(jié)膜囊狹窄程度不影響義眼眼片的佩戴。所有患者術(shù)眼結(jié)膜切口愈合良好，義眼眼臺水平活動(dòng)度良好，無暴露及脫出，無眼窩凹陷，佩戴義眼片后雙眼基本對稱。

3 討 論

羥基磷灰石義眼眼臺具有優(yōu)良的生物相容性和生物活性，無毒副作用，很少發(fā)生降解，可以用來矯正眼內(nèi)容物剜除后眼窩塌陷，是一種相對穩(wěn)定的植入材料，目前廣泛應(yīng)用于臨床。但羥基磷灰石義眼臺植入手術(shù)存在一些并發(fā)癥，最常見的手術(shù)并發(fā)癥是義眼臺暴露[5]。以往手術(shù)方式要么是將義眼眼座放入鞏膜腔內(nèi)，要么是摘除眼球后把異體鞏膜覆蓋于眼臺表面，前者缺點(diǎn)是義眼眼臺不在肌圓錐深部很容易暴露、脫出，后者的缺點(diǎn)是異體鞏膜容易出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)失敗。本著減少術(shù)后并發(fā)癥眼臺暴露、優(yōu)化手術(shù)方式、佩戴義眼眼片后眼窩無凹陷、雙眼基本對稱、增強(qiáng)患者自信心的宗旨，改良了以往手術(shù)方式。四條直肌鞏膜瓣環(huán)抱式義眼眼臺植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：后部鞏膜連同視神經(jīng)殘端丟棄，肌錐前部完全開放，義眼眼座更容易進(jìn)入肌錐深部，減輕了縫合筋膜及結(jié)膜時(shí)的張力，眶內(nèi)組織和義眼眼臺的接觸面擴(kuò)大，保證了義眼眼臺的充分血管化；僅保留四條直肌附著點(diǎn)處鞏膜組織，色素膜不殘留，避免交感性眼炎的發(fā)生；鞏膜瓣對義眼臺的覆蓋良好[6-8]，義眼眼臺前部兩層鞏膜組織重疊覆蓋，增強(qiáng)了前部阻力，阻擋了義眼臺的脫出；保留自體鞏膜，不會發(fā)生異體鞏膜溶解壞死、排斥反應(yīng)，避免發(fā)生義眼眼臺暴露；四條直肌的位置不變，保證了正常肌圓錐形態(tài)，放于肌錐內(nèi)的義眼眼臺固定牢靠，位置基本不發(fā)生偏移；義眼眼臺在直肌鞏膜瓣環(huán)抱下伴隨眼外肌的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度良好，佩戴義眼眼片后外觀逼真。

經(jīng)過長期手術(shù)積累，我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前追加睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉可以減輕術(shù)后疼痛，降低牽拉肌肉及剪斷視神經(jīng)時(shí)眼心反射的發(fā)生；剪除角膜要寧多勿少，不要?dú)埩艚z毫角膜組織；剪視神經(jīng)、植入眼座前要充分止血，避免眶內(nèi)血腫形成；徹底清除干凈色素膜組織，避免誘發(fā)交感性眼炎的發(fā)生；術(shù)中不要輕易剪除球結(jié)膜，為后續(xù)無張力閉合切口打好基礎(chǔ)；顯微鏡下縫合球筋膜及結(jié)膜切口，可以達(dá)到密縫球筋膜的目的；結(jié)膜切口對位縫合，防止卷邊導(dǎo)致結(jié)膜切口裂開；內(nèi)眥部褥式縫線閉瞼，一定要閉合嚴(yán)密，否則結(jié)膜水腫脫出嵌頓會導(dǎo)致結(jié)膜壞死。術(shù)后連續(xù)加壓包蓋3～5 d，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素(地塞米松磷酸鈉注射液5 mg)3 d，可以減輕組織充血、水腫，緩解患者的不適癥狀。該手術(shù)操作簡單易學(xué)，術(shù)后并發(fā)癥少，佩戴義眼片后外觀滿意，增強(qiáng)了患者的自信心。