陳玉梅

基于肺腸同治理論探討宣白承氣湯治療慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)患者成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)，COPD患者的發(fā)病人數(shù)逐年增加，發(fā)病率升高，吸煙仍是COPD患者重要危險(xiǎn)因素，宣白承氣湯證實(shí)在改善COPD患者臨床癥狀及預(yù)后有著不錯(cuò)臨床療效。因此，進(jìn)一步探索宣白承氣湯的作用機(jī)制是十分重要的。同時(shí)便于構(gòu)建中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)間的關(guān)系，更便于臨床方面進(jìn)行推廣，本文從宣白承氣湯出發(fā)，基于“肺腸同治”理論指導(dǎo)下，通過(guò)綜述宣白承氣湯的相關(guān)化學(xué)成分和藥理作用，以及宣白承氣湯的現(xiàn)代研究機(jī)制角度，對(duì)宣白承氣湯治療COPD作用機(jī)制進(jìn)行綜述，為研究宣白承氣湯的合理應(yīng)用提供新途徑。

1 宣白承氣湯來(lái)源

宣白承氣湯來(lái)源于《溫病條辨·中焦》，對(duì)應(yīng)方藥的組成：生大黃3錢(qián)、生石膏5錢(qián)、瓜蔞皮1錢(qián)5分，杏仁2錢(qián)。石膏清熱宣透肺氣，杏仁能夠宣肺止咳，而對(duì)應(yīng)的瓜蔞皮則能夠清熱化痰、潤(rùn)肺止咳，這三者統(tǒng)稱(chēng)為“宣白”，就是宣通肺氣；而對(duì)應(yīng)的大黃則具有通腑泄熱功能，蕩滌腸胃，乃“承氣”，謂承順腑氣，合白虎、承氣于一方，諸藥合用，共奏通腑化痰、清熱定喘之功，是臟腑并治的經(jīng)典方劑，既宣通肺氣，又承順腑氣，痰熱得清，咳喘可止，故名宣白承氣湯。

“宣白”應(yīng)為宣通肺氣之意；“承氣者”，承胃腑下降之氣，即宣通肺氣與通降腑氣同用，“臟腑合治”同施，肺腸同治[1]。宣白承氣湯為治療陽(yáng)明溫病肺氣失宣，兼見(jiàn)腑氣不降經(jīng)典方，是“臟腑合治”最常用的代表方。原為吳氏治療溫病應(yīng)下失下，而見(jiàn)邪熱熾盛，痰涎壅滯，肺氣郁而不降所創(chuàng)，取白虎，承氣二方之意變制而成，一宣肺氣之痹，一清腸腑熱結(jié)，組方精簡(jiǎn)，配伍得當(dāng)，如吳鞠通曰：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”。本方主要治療陽(yáng)明溫病肺熱腑實(shí)證，癥見(jiàn)潮熱、痰涎、喘促、便秘、苔黃燥或黃滑，脈右寸實(shí)大。其組方構(gòu)成為肺腸同治常用方劑。

2 肺腸同治理論

肺腸同治理論來(lái)源是肺臟與腸腑的相應(yīng)關(guān)系，最早見(jiàn)《靈樞·本輸》，云：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑”，此即為“肺與大腸相表里”理論基礎(chǔ)之源，因此肺與大腸具有相關(guān)性[2]。肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連，生理功能相互配合，病理變化相互影響，治療上則應(yīng)注重二者的關(guān)系，通過(guò)合理用藥達(dá)到臟腑合治的目的，因此肺腸同治在治療肺系疾病中具有優(yōu)勢(shì)性。

肺與大腸經(jīng)絡(luò)相連，肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽(yáng)，即手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸、手陽(yáng)明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，兩者相為表里；肺與大腸生理功能相互配合即肺氣的肅降作用下達(dá)于大腸，助大腸傳導(dǎo)糟粕而出，通利大便。肺司呼吸，肺氣以清肅下降為順。大腸為六腑之一，六腑以通為用，以降為順，肺與大腸之氣化相通，故肺氣降則大腸之氣亦降，大腸通暢則肺氣亦宣通。肺氣和利，呼吸調(diào)勻，則大腸腑氣暢通。反之，大腸之氣通降，肺氣才能維持其宣降之性；肺與大腸病理上相互影響，若肺臟受邪，肺之宣肅失調(diào)，肺氣壅滯，不能肅降，氣津不下達(dá)，則腑氣不通，腸燥便秘，因此肺腸關(guān)聯(lián)密切，治療上常常肺腸同治。

3 COPD從肺腸論治的研究結(jié)果

COPD以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，與肺對(duì)有害氣體或有毒顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，可伴有氣道高反應(yīng)性，是一種常見(jiàn)、可預(yù)防和治療的特異性疾病?！巴ɡ竽c”可以通腑泄熱，使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止。

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)“從肺腸論治”角度治療COPD有顯著臨床療效，李長(zhǎng)清[3]研究發(fā)現(xiàn)通利大腸法可治療痰熱郁肺型COPD患者，顯著改善患者的肺功能指標(biāo)，進(jìn)一步降低患者咳嗽咳痰癥狀；另外，“肺腸同治”法能通過(guò)減輕COPD患者受累器官損害、增強(qiáng)自身免疫力，提高患者的自我恢復(fù)能力。魯爾旦等[4]研究認(rèn)為腸道微生態(tài)失衡引起的免疫應(yīng)答損傷、內(nèi)毒素釋放、細(xì)菌移位等也會(huì)導(dǎo)致COPD的發(fā)生發(fā)展，運(yùn)用“肺腸同治”法治療COPD可能是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群失衡等機(jī)制來(lái)改善COPD患者的臨床癥狀。吳孟珊等[5]運(yùn)用Meta分析證實(shí)肺腸同治在治療COPD急性加重期上療效顯著，可提高臨床療效，改善患者肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，較單純西醫(yī)治療具有優(yōu)勢(shì)性。董玉紅等[6]在“肺腸同治”理論指導(dǎo)下，運(yùn)用艾鹽包熱熨治療COPD急性加重期，可顯著降低患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分，改善患者的生活質(zhì)量，尤其是便秘癥狀評(píng)分較治療前顯著下降。何檀林[7]基于肺腸同治理論，探討宣白承氣湯合桑白皮湯對(duì)COPD急性加重期患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于肺腸同治理論指導(dǎo)下的COPD患者，治療后臨床癥狀、肺功能明顯改善，促炎性指標(biāo)下降、氧合進(jìn)一步提高。此外，曾煥清[8]、楊彥斌等[9]學(xué)者同樣證實(shí)了肺腸同治在改善COPD患者生化指標(biāo)及免疫功能上療效顯著，值得在臨床推廣使用。因此，以肺腸同治理論為指導(dǎo)治療COPD臨床療效顯著。

4 宣白承氣湯治療COPD作用機(jī)制

4.1 從宣白承氣湯單味藥藥理作用探討宣白承氣湯廣泛應(yīng)用于治療肺系疾病，“承順胃氣”以“宣肺”的生物學(xué)機(jī)制與調(diào)節(jié)肺組織氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、氣道重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)肽分泌等密切相關(guān)[10]?，F(xiàn)代藥理顯示，宣白承氣湯能抑制炎性反應(yīng)，并維持促炎因子與抗炎因子在一定的平衡狀態(tài)，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸毒素的吸收，提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)體溫中樞[7]。大黃、杏仁、瓜蔞皮均有較強(qiáng)的抗炎抗菌作用，生石膏有退熱的功效；大黃、生石膏、杏仁均能增強(qiáng)機(jī)體免疫，杏仁和大黃具有通便功效，全方具有抗菌、抗炎、退熱、增強(qiáng)免疫、化痰，止咳平喘，通便之功，在治療COPD中發(fā)揮重要作用。見(jiàn)表1。

表1 宣白承氣湯單味中藥“肺腸同治”相關(guān)化學(xué)成分和藥理作用

4.2 從宣白承氣湯現(xiàn)代作用機(jī)制探討

4.2.1 抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)宣白承氣湯行通腑瀉下法可改善COPD患者呼吸功能及氧合指數(shù)，抑制炎癥反應(yīng)，作用機(jī)制可能與有效增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，增加抗氧化能力，同時(shí)降低氧自由基生成有關(guān)[25]。另一方面從宣白承氣湯治療新冠肺炎[26]的抗炎角度可以看出宣白承氣湯的主要活性成分作用于COPD患者多個(gè)靶點(diǎn)以發(fā)揮抗炎作用,說(shuō)明藥物活性成分經(jīng)過(guò)多種蛋白功能,涉及的多條通路和生物進(jìn)程與炎癥相關(guān)性比較大,進(jìn)一步體現(xiàn)宣白承氣湯可能是通過(guò)其抗炎作用，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮療效。

4.2.2 保護(hù)腸上皮機(jī)械屏障腸上皮細(xì)胞間的連接包括緊密連接、黏附連接、橋粒和縫隙連接，其中緊密連接是腸黏膜機(jī)械屏障的重要組成部分。當(dāng)機(jī)械屏障遭到破壞時(shí)，細(xì)菌和毒素則通過(guò)腸壁進(jìn)入腸淋巴結(jié)、血液、肝、脾等器官，發(fā)生腸道菌群易位。宣白承氣湯可保護(hù)腸上皮機(jī)械屏障，可能與其降低炎癥反應(yīng)，改善Occludin蛋白，維持腸上皮細(xì)胞緊密連接有關(guān)[27],對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)引起腸上皮內(nèi)環(huán)境紊亂，腸上皮細(xì)胞引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，COPD的炎癥作用于腸道淋巴結(jié)，引發(fā)菌群失調(diào)，宣白承氣湯可進(jìn)一步改善腸道內(nèi)環(huán)境，保護(hù)腸上皮，發(fā)揮機(jī)械屏障作用[28]。

4.2.3 減輕內(nèi)毒素宣白承氣湯可通過(guò)調(diào)節(jié)促炎因子與抑制因子之間的平衡來(lái)改善患者呼吸力學(xué)，全方及其類(lèi)方能減輕內(nèi)毒素致COPD患者肺組織損傷，作用機(jī)制可能與降低內(nèi)毒素致ALI, MD-2 mRNA、MyD88蛋白及mRNA的表達(dá)有關(guān)[29]。蘇中昊等[30]采用尾靜脈注射脂多糖(LPS)復(fù)制ALI雄性Wistar大鼠模型，探討宣白承氣湯對(duì)LPS誘導(dǎo)的ALI大鼠肺組織脂多糖結(jié)合蛋白和Toll樣受體4(TLR4)mRNA表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯組大鼠肺組織病理改變輕于模型組，脈細(xì)支氣管輕度間質(zhì)性炎癥，證明該方及其類(lèi)方對(duì)肺損傷的保護(hù)作用與降低肺組織TLR4 mRNA和蛋白表達(dá)有關(guān)；也有可能與降低CD14和NF-κB mRNA的表達(dá)有關(guān)[31]。因此宣白承氣湯可通過(guò)減輕COPD患者內(nèi)毒素以發(fā)揮治療作用。

4.2.4 對(duì)腸源保護(hù)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”“肺經(jīng)節(jié)制不行，大腸傳送失職”，腸道功能受損是多器官功能障礙綜合征發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，是多器官功能衰竭的原動(dòng)力或者啟動(dòng)環(huán)節(jié)[32]，尤其是COPD患者，通氣血流比例失調(diào)與彌漫障礙共同作用，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣障礙引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生低氧及高碳酸血癥，最終引發(fā)呼吸衰竭[33]。P38絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路(P38MAPK)的大量激活是導(dǎo)致呼衰的重要機(jī)制。宣白承氣湯的“宣肺通腑”法可以通過(guò)抑制小腸組織的P38MAPK信號(hào)通路，進(jìn)而減少炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6的釋放，體現(xiàn)宣、清、透、下法的治療原則，發(fā)揮保護(hù)腸源，抑制呼吸衰竭的作用[34]。

4.2.5 調(diào)節(jié)腸道菌群“腸-肺軸”指生理病理上腸道和肺部通過(guò)微生物、免疫功能可實(shí)現(xiàn)雙向影響和調(diào)節(jié)，COPD患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)比例極高。COPD常伴不同程度的陽(yáng)明腑實(shí)證，治療上使用瀉下藥配合清熱解毒藥攻下腸中積滯的糟粕、降解腸內(nèi)毒素抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生、解除腸道麻痹、增強(qiáng)腸道功能、促使腸道內(nèi)細(xì)菌的排除、恢復(fù)腸內(nèi)菌群穩(wěn)態(tài)、防止腸道有害細(xì)菌的再度繁殖，從致病根源上解除對(duì)肺組織的損害。有研究表明，給予COPD模型大鼠通下腸腑的中藥或在治肺的同時(shí)給予通下腸腑的中藥，均對(duì)COPD模型大鼠失衡的氧化/抗氧化程度有良好的改善。宣白承氣湯的“肺病治腸”法通過(guò)抑制腸道內(nèi)炎癥反應(yīng)、修復(fù)胃腸黏膜和調(diào)解腸道菌群來(lái)調(diào)節(jié)腸的功能狀態(tài)、調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群來(lái)達(dá)到治肺病的目的[35-37]。

5 總結(jié)

宣白承氣湯方中生大黃瀉熱通便、祛瘀解毒；生石膏清瀉肺熱；瓜蔞皮利氣寬中、清肺化痰；苦杏仁宣肺止咳平喘，諸藥合用，共奏清熱化痰、通肺平喘之效，使肺宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止，同時(shí)辨證加減其他中藥，可起到對(duì)癥治療的作用。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“肺主氣宣降”，同時(shí)肺與大腸也緊密聯(lián)系，兩者相互影響?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃能消除氧自由基，降低肺部?jī)?nèi)源性-氧化氮水平，減少內(nèi)毒素，抑制炎癥反應(yīng)，降低白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等因子表達(dá)；苦杏仁中所含苦杏仁苷具有鎮(zhèn)靜、抗炎作用；瓜蔞皮中提取物能抑菌、抗炎和祛痰；石膏有消炎斂瘡、鎮(zhèn)痛抑菌用。

大量研究表明，宣白承氣湯可明顯改善COPD患者的臨床癥狀、感染指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高免疫功能，增強(qiáng)抗病能力，減輕炎癥反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低住院時(shí)間及費(fèi)用。宣白承氣湯這種作用機(jī)制與抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)腸上皮機(jī)械屏障、減輕內(nèi)毒素、保護(hù)腸源、調(diào)節(jié)腸道菌群密切相關(guān)。但仍需進(jìn)一步雙盲、大樣本的臨床研究及基礎(chǔ)研究對(duì)作用機(jī)制進(jìn)一步深入探討。